Trachotomie percutane en ranimation: technique et rsultats

1
Trachéotomie percutanée en réanimation
technique et résultats

• Alain Combes
• Service de Réanimation Médicale
• Institut de Cardiologie
• Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris
• Université Pierre et Marie Curie, Paris 6
• www.reamedpitie.com

2
Plan

• Pourquoi?
• Pour qui?
• Comment?
• Percutanée vs. Chirurgicale
• Les techniques percutanées
• Les complications
• Précoces
• Tardives
• Quand?

3
Histoire

• Histoire
• Geste pratiqué depuis plus de 3000 ans
• Technique chirurgicale très utilisée depuis 1900
• 1ère trachéotomie percutanée
• 1955 Shelden
• Percutanée, Seldinger, Dilatations itératives
• 1985 Ciaglia

4
Pourquoi ?

• Accès facilité aux voies aériennes
• Diminue les risques dextubation accidentelle
• Utile en cas dintubation difficile et VM
  prolongée
• Facilite les aspirations broncho-pulmonaires, les
  soins de bouche
• Diminution de la résistance des voies aériennes
• Diminution du travail respiratoire
• Amélioration du confort
• Amélioration de la mobilité
• Manger
• Parler
• Diminution des sédatifs
• Diminution de lincidence des PAVM?
• Accélération du sevrage?
• Diminution de la durée de VM
• Diminution de la durée de séjour
• Diminution de la mortalité en réanimation?

5
Daily and averaged administration of fentanyl
6
Daily and averaged administration of midazolam
7
Daily and averaged time (hours) spent in SAS 12
8
Daily and averaged time (hours) spent in SAS 35
9
Pour qui?

• Lorsque la durée prévisible de VM est gt à
• 7j?, 10j?, 14j?...
• Mais il est très difficile de prédire de manière
  fiable la durée de VM à ladmission
• Plus pour les patients médicaux, chirurgicaux,
  traumatisés?
• 5 à 10 des malades ventilés en réanimation
  (Blot, Chest 05)
• 10 à 40 des malades ventilés plus de 7 jours
• Les contre-indications (svt relatives)
• Instabilité hémodynamique
• Troubles de la crase sanguine
• Obésité morbide, cou court
• Goitre volumineux
• Sternotomie récente?
• Infection cutanée locale
• Axe vasculaire à proximité

10
Comment?

• Percutanée
• vs.
• Chirurgicale

11

• Percutanée vs. Chirurgicale La situation en
  France 2001

12
Percutanée vs. Chirurgicale

• Avantages théoriques de la technique Percutanée
• Rapidité lt10 min vs. 20-30 min
• Pas de déplacement du malade
• Moins de complications locales
• Moins chère
• 4 méta-analyses ont comparé les techniques
• Dulguerov, Crit Care Med 1999
• Cheng, Ann Otol Rhinol Laryngol 2000
• Freeman, Chest 2000
• Higgins, Laryngoscope, 2007

13

• Étude randomisée, 139 malades
• 67 percut, 72 chir
• Percutanée
• Plus rapide 17 vs 22 min
• Moins de saignement 0 vs 8
• Pas de différence pour les complications
  infectieuses et les complications tardives

14
(No Transcript)
15
Les différents Kits percutanés

• Ciaglia, (Cook)
• Seldinger, Dilatateurs multiples
• Ciaglia, BlueRhino (Cook)
• Seldinger, Un seul dilatateur  Rhino 
• Criggs, (Portex)
• Seldinger,  Forceps 
• PercuTwist, (Rüsch)
• Seldinger,  Tournevis 
• Fantoni
• Voie rétrograde

16
Percutanée, BlueRhinoR
17
Percutanée, BlueRhinoR
18
Percutanée, BlueRhinoR
Fibroscope
19
Percutanée, BlueRhinoR

• Après le geste
• Bien fixer la canule
• En position neutre
• Faire une toilette bronchique au sérum
  physiologique
• Aspirer avec le fibroscope les secrétions et les
  éventuels débris ou caillots
• Faire une radio de thorax

20
CriggsForceps
21
PercuTwist
22
Comparaisons techniques Percutanées

• Peu de différence en terme de complications
• BlueRhino? semble être
• la plus rapide,
• la plus simple,
• celle qui entraîne le moins de  surdilatation 
  du puits de trachéotomie
• La pression dans les voies aériennes pendant le
  geste est plus élevée pour BlueRhino vs. Criggs
  (Ambesh, Anesth Analg 02)
• Le PercuTwist semble présenter un taux supérieur
  de complications

23
Complications péri-opératoires

• Graves
• Décès 0
• ACR 1
• Pneumothorax 1
• Hémorragie 1
• Lésion paroi post 0
• Intermédiaire
• Atélectasie 25
• Hypotension 16
• Extubation accidentelle 4
• Pneumomédiastin 2
• Hémorragie 0
• Inhalation 0
• Échec transitoire 2
• Mineure
• Hémorragie 14
• Difficulté de canulation 5
• Emphysème sous-cutané 2

157 procédures percutanées par la technique de
Ciaglia sur une période de 5 ans
Trouillet, SRLF 2003
24
Emphysème, pneumothorax
Fikkers, Chest 04

• 1 à 2 de pneumothorax et emphysème en moyenne

25
Emphysème, pneumothorax
Fikkers, Chest 04

• Perforation du mur post
• Malposition canule
• Canule fenêtrée

26
Lésions du mur postérieur

• Dues à la ponction ou aux dilatateurs
• Risque de pneumothorax, emphysème, fistule
• Importance du contrôle fibroscopique du geste
• Risque moindre avec BlueRhino?

27
Complications à long terme

• Complication la grave sténose trachéale
• 2 à 50 selon séries et type de sténose
• 1 à 5 de sténoses sévères symptomatiques (gt50)
• Souvent en rapport avec
• Une ponction haute cricoidienne
• Une fracture dun ou plusieurs anneaux
• Autres complications
• Changement de tonalité de la voix
• Paralysie des cordes vocales
• Non fermeture du puits de trachéotomie

28
Étude scannographique

• Norwood, Ann Surg 2000
• 2 de lésions sévères symptomatiques sur 48
  patients évalués

29
Quand? Bénéfice?

• Quand?
• Dans les premiers jours suivant ladmission?
• Après 7j?, 14 à 21 jours?
• Peu détudes dans la littérature
• Rumbak, CCM, 2004
• Barquist, J Trauma, 2006
• Blot, Trachéo, ICM, 2008

30
Cohortes rétrospectives
31

• Project Impact
• 43.976 patients ventilés
• 2.473 trachéotomies
• 5.6
• Survie
• 78.1 vs 71.7, plt.05
• En faveur Trach

Médiane 9 jours
32

• 5,081 patients on MV for gt12 hrs
• 546 patients (10.7) had a tracheostomy
• Median Time 12 days (717)
• Tracheostomy independently related with ICU
  survival
• OR, 2.22 95CI, 1.722.86.
• After adjustment for other variables
• Mortality in the hospital similar
• 39 vs. 40, p .65

33

• 506 prolonged MV patients,
• 166 tracheostomized (median 12 days)
• Mortality higher for non-tracheostomized patients
• ICU 42 vs. 33, p .06
• In-hospital 48 vs. 37, p .03
• Tracheostomy independently associated with a
  lower probability of ICU death
• OR 0.58, 95 CI, 0.37-0.90

34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Multivariable analyses showed that each
additional delay of 1 day was associated with
increased mortality (HR 1.008, 95CI 1.004
1.012), equivalent to an increase in 90-day
mortality from 36.2 to 37.6 per week of delay
37
Essais prospectifs
38
(No Transcript)
39
Plt0.005
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42

• Critically ill multiple trauma patients
• Randomized, intention to treat
• Tracheostomy placement
• Before day 8 or
• After day 28.

43
(No Transcript)
44
2005
Mortalité
45
2005
Hospital-acquired pneumonia
46
2005
Durée de VM
47
Conclusion

• La trachéotomie percutanée est une technique
• Simple, Rapide, Coût efficace / à la technique
  chirurgicale
• Avec un taux très faible de complications
• De plus en plus pratiquée dans les réanimations
• Peu de différence de performance entre les
  différents kits
• BlueRhino et Criggs les plus utilisés
• Importance de lexpérience de léquipe avec la
  technique
• Importance du contrôle fibroscopique de la
  procédure pour
• Éviter la ponction du mur postérieur
• Correctement positionner le point de ponction
  antérieur
• Toilette bronchique après le geste
• Trachéotomie très précoce en cas de VM prolongée?
• Essai TracMan, UK, Mortalité J30
• Early Versus Late Tracheostomy, Ranieri, It,
  Incidence VAP
• ETOC, Post chir Cardiaque, Pitié, MV free-days,
  D60