M' KOMAJDA

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Prise en charge de linsuffisance cardiaque
Luc Piérard CHU Sart Tilman , Liège
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Incidence et prévalence
Incidence annuelle
Prévalence
5.0 million
400.000
U.S.
10 million
1.000.000
Europe
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Epidémiologie de linsuffisance cardiaque

• 0,4 à 2 dIC symptomatique en Europe
• Prévalence similaire dIC asymptomatique
• Age moyen de 74 ans au moment du diagnostic
• 50 de mortalité à 4 ans (à un an en classe IV)
• Décès cardiaque 50 IC réfractaire, 40 mort
  subite
• 1 à 2 du budget des soins de santé

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DEFINITION DE LINSUFFISANCE CARDIAQUE

• Symptômes de linsuffisance cardiaque
  (repos/effort) et,
• Preuve objective dune dysfonction cardiaque
• Réponse au traitement dirigé contre
  linsuffisance cardiaque (dans le cas de doute
  diagnostique).

Critères 1 et 2 doivent être remplis dans tous
les cas
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Démarche diagnostique de l IC

• IC suspectée sur base de symptômes ou de signes
• ECG, Rx thorax, BNP Normal IC peu
  probable
• (QRSgt120 ms) (intérêt confirmé)
• Anormal
• Echocardiographie (ou scintigraphie) Normal
  IC peu probable
• (fct diastolique)
• Evaluer létiologie et le type
  Tests additionnels si nécessaire
• de dysfonction cardiaque
  (écho de stress,coronaro, hémodynamique
  invasive)
• Choisir le traitement

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ETAPES SUCCESSIVES 1. ETABLIR LINSUFFISANCE
CARDIAQUE 2. DETERMINER LETIOLOGIE 3.
IDENTIFIER LES CAUSES REVERSIBLES 4. TRAITER SI
NECESSAIRE LES FACTEURS DECLENCHANTS 5. EVALUER
LA SEVERITE 6. INFORMER LE PATIENT ET SON
ENTOURAGE7. CHOISIR LE TRAITEMENT 8. SUIVRE
SES EFFETS ET L ADAPTER
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FACTEURS PRONOSTIQUES
Fraction déjection VG (Echo,ventriculographie) P
ic de consommation dO2 (ergospirométrie) Classe
fonctionnelle selon la NYHA (anamnèse) Natrémie
basse Dilatation du VG (Echo ,
ventriculographie) Insuffisance mitrale
fonctionnelle sa sévérité (Echo Doppler) Taux
élevé de BNP Arythmies (Tachycardie
ventriculaire)
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BUTS DU TRAITEMENT
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(No Transcript)
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• LES CLASSES MEDICAMENTEUSES
• - INHIBITEUR DE LECA
• - DIURETIQUE
• - BÊTA-BLOQUANT
• - SPIRONOLACTONE
• - INHIBITEUR DU RECEPTEUR AT1 DE L ANGIOTENSINE
  II ( -SARTAN)
• - DIGITALIQUE (DIGOXINE)
• VASODILATATEUR - NITRE
• - ISOSORBIDE DINITRATE HYDRALAZINE
• - ANTI-Ca ( Amlor , Plendil )
• - AUTRES
• - INOTROPE

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LES DIURETIQUES

• Essentiels pour le traitement symptomatique de la
  surcharge hydrique (A)
• Doivent être administrés avec des IEC (C)
• Pas d'essais contrôlés évaluant l'effet sur la
  survie.
• L'insuffisance cardiaque légère peut être traitée
  par un thiazide mais un diurétique
  de l'anse est généralement nécessaire si l'IC se
  complique.
• Les thiazides sont moins efficaces si cl. créat.lt
  30 ml/min. L'association de thiazides
  diurétiques de l'anse doit être utilisée en cas
  d'IC sévère.

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LES INHIBITEURS DE LENZYME DE CONVERSION

• Dysfonction ventriculaire gauche
  asymptomatique (A)
• Insuffisance cardiaque symptomatique (A)
• Initier à faibles doses
• Les doses doivent être augmentées jusqu'à la
  dose cible utilisée dans les grands essais
  contrôlés.

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CONTRE-INDICATIONS DES IEC
Grossesse dème angioneurotique lors dune
prescription antérieure Sténose bilatérale des
artères rénales Sténose de lartère rénale sur
rein unique Hyperkaliémie non corrigée K gt 5.5
mmol/l
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LES INHIBITEURS DE LENZYME DE CONVERSION
15
LES INHIBITEURS DE LENZYME DE CONVERSION
Précautions particulières

• PAS lt 100 mmHg
• Créatinine plasmatique gt 15 mg/l
• Na lt 135 mmol/l
• Insuffisance cardiaque sévère.

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IEC RECOMMANDES
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LES BETA-BLOQUANTS

• Sont recommandés pour le traitement de tous les
  patientsatteints d'IC stable en stades
  II-IVavec une FE réduite, en complément des
  diurétiques et des IEC (A) et dans les DVG post
  IDM (B),en labsence de contre indication.
• Effet bénéfique observé dans différents sous
  groupes
• AGE/SEXE/ ETIOLOGIE
• NYHA/FE

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LES BETA-BLOQUANTS

• Commencer avec une très faible dose
• Augmenter jusqu'à la dose d'entretien dose
  utilisée dans les essais
• Contre-indications aux bêta-bloquants
• Asthme,
• Maladie bronchique sévère,
• Bradycardie / Hypotension symptomatique.

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Titration des bêta-bloquants
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SPIRONOLACTONE

• Recommandée dans l'IC sévère (NYHA III-IV) en
  complément des IEC et des Diurétiques (B).
• Stade I / II ??
• Contrôle des taux plasmatiques de K (lt 5 mmol/l)
  et de la créatinine (lt20 mg /L) avant et après
  4-6 jours.
• Débuter par 12.5 - 25 mg/j. Si K gt 5
  réduire de 50. Arrêter si K gt 5.5.
• Après un mois, si les symptômes persistent,
  augmenter à 50 mg.

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SARTANS

• Associés aux IEC chez les patients
  symptomatiques,les sartans réduisent la mortalité
  CV(B) et les hospitalisations pour IC (A).
• Les craintes initiales sur une interaction
  négative avec les bêta-bloquants nont pas été
  confirmées.

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LES DIGITALIQUES

• Sont indiqués dans la FA sans fréquence
  ventriculaire contrôlée (B)
• Améliorent l'état clinique des patients traités
  par les IEC et les diurétiques avec une IC
  persistante due à la DVG et au rythme sinusal
  (B)
• Données disponibles insuffisantes pour les
  patients avec une DVG et R.S. sur les
  associations IEC Bêta bloquants Diurétiques
  et IEC Diurétiques Spironolactone.

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MEDICAMENTS A EVITER - ANTI-INFLAMMATOIRES NON
STEROIDIENS - ANTI-ARYTHMIQUES DE CLASSE 1 -
ANTAGONISTE DE Ca (SAUF AMLODIPINE, FELODIPINE si
néc.) - ANTI-DEPRESSEURS - TRICYCLIQUES -
CORTICOIDES
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Traitement de lIC diastolique

• Uniquement sur base empirique
• IEC
• Diurétiques
• ß-bloquants
• Verapamil (myocardiopathie hypertrophique)
• Sartan à haute dose (diminution taux d
  hospitalisation)

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Traitement de l IC du sujet âgé

• Importance de la co-morbidité
• Altération des propriétés pharmacocinétiques /
  dynamiques

  L'approche thérapeutique de l IC systolique
chez le sujet âgé identique à celle des patients
IC jeunes  
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INSUFFISANCE CARDIAQUE ASYMPTOMATIQUE

• IEC
• BB en post infarctus
• Réduire / arrêter les diurétiques

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Le traitement médicamenteux de lIC chronique
(dysfonction ventriculaire gauche)
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Choix pharmacologique pour le traitement de lIC
chronique avec dysfonction VG systolique
avec ou sans IEC si rétention
hydrique combinaison de diurétiques
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INSUFFISANCE CARDIAQUE SYMPTOMATIQUE
IEC DIU BB
Intolérance aux IEC ou BB
Amélioré
Non Amélioré
? Diurétique
Ajouter Sartan/Spironolactone
Sartan
Ajouter les deux puis DIG
Assurer la posologie/compliance optimale
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• TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX
• - REVASCULARISATION MYOCARDIQUE EN CAS
  DHIBERNATION
• - PLASTIE MITRALE EN CAS DIM SEVERE
• STIMULATION BIVENTRICULAIRE EN CAS
  DASYNCHRONISME (BBGC)
• REVALIDATION CARDIAQUE
• - DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE EN CAS DARYTHMIE
  SEVERE
• - HEMOFILTRATION, HEMODIALYSE EN CAS
  DANASARQUE
• - ASSISTANCE CIRCULATOIRE EN CAS DE BAS DEBIT
  REFRACTAIRE
• - TRANSPLANTATION CARDIAQUE
• - REPARATION CARDIAQUE ( greffe de cellules
  souches)?

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Resynchronisation/Défibrillateurs

• Amélioration symptomatique des patients NYHA III
  et IV à FE réduite et QRSgt120 ms (A)
• Amélioration de la survie (CARE-HF)
• Défibrillateur/resynchronisateuramélioration de
  la mortalité chez des patients en IC sévère(III
  IV) et FElt35

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La resynchronisation cardiaque

• Stimulateur avec 3 sondes OD,VD et veine
  latérale (pour stimuler le VG)
• Classe III ou IV malgré traitement optimal
• Dysfonction systolique (FE ? 35 )
• QRS gt 120 ms
• Critères échocardiographiques ? A définir

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Prise en charge intégrée de lIC chronique

• Un système organisé pluridisciplinairede lIC
• améliore les symptômes
• diminue les réhospitalisations et la mortalité
• Le modèle optimal dépend des
• circonstances et ressources locales
• Ce modèle peut être réservé à certains
  sous-groupes de patients (sévérité de lIC, âge,
  comorbidités) ou à tous les patients en IC

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Prise en charge intégrée de lIC chronique

• Utiliser une approche multidisciplinaire
• Suivi vigilant, surtout dans les 10 premiers
  jours
• Faire un plan de sortie
• Education, conseils, amélioration de la
  compliance
• Attention précoce aux signes et symptômes
• Surveillance stricte du poids
• Régime diurétique flexible