Prambule

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Préambule

• La stratégie diagnostique et thérapeutique
  "effective" face aux Infections Liées aux
  Cathéters (ILC) est modulée par
• L'anxiété individuelle du Réanimateur.
• L'investissement de l'équipe dans la lutte contre
  les Infections Nosocomiales.
• La stratégie "idéale" doit être adaptée aux
  possibilités du laboratoire de Microbiologie.
• Elle doit tenir compte des réalités économiques.

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Bases de la Stratégie Thérapeutique

• Gravité du tableau clinique
• Retrait immédiat ou non du cathéter
• Identification du ou des pathogènes en cause
• A défaut, écologie microbienne de l'unité
• Evolution à 24-48h du syndrôme infectieux en
  fonction de l'attitude initiale

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Suspicion d'Infection Liée au Cathéter Eléments
Déterminants

• Gravité de la maladie de base
• Sévérité de l'infection
• Microorganisme (probablement) en cause
• Cathéter central
• périphérique
• Type et conditions d'utilisation de la voie
  veineuse
• Nécessité du maintien de la voie veineuse
• 
  ATTITUDE PRAGMATIQUE

4
(No Transcript)
5
Ablation et Culture Systématiques du Cathéter ?
Certitude Diagnostique?
Faux positifs/négatifs (Collignon-1989)
Impact clinique? (Widmer-1992) Ablation
inutile80 (Nitenberg-1991)
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3 Options Thérapeutiques

• Ablation
• du cathéter
• Culture
• Maintien du cathéter en place
• Examens bactériologiques prédictifs
  d'ILC
• Antibiothérapie empirique "probabiliste"
• Echange du cathéter sur guide
• Antibiothérapie probabiliste

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Antibiothérapie Probabiliste

• Fondée sur l'écologie microbienne locale
• les données épidémiologiques
• Glycopeptide Aminoside
• Fosfomycine ou
  Rifampicine
• Staph. méthicilline résistants
• Céphalosporine 3è G
• Chirurgie, immunodépression
• Fluoroquinolone anti P.aeruginosa
• A ADAPTER...

8
DIAGNOSTIC D'ILC

• Suspicion clinique d'ILC
• retrait du cathéter injustifié dans 75-85 des
  cas !

L'ILC peut-elle être prédite, sans retirer le
cathéter ?
Techniques diagnostiques, cathéter en
place Ecouvillonnage au point d'insertion
cutané du cathéter Ecouvillonnage du pavillon
(raccord) du cathéter Hémocultures quantitatives
ou qualitatives couplées (C P) Brossage
interne (endo-luminal) du cathéter
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Traitement (1)Retrait obligatoire du cathéter

• En cas de choc infectieux (sans autre cause
  évidente)
• En cas de persistance du syndrome infectieux
• et/ou d'hémocultures positives au delà de
  48-72 h.
• malgré une antibiothérapie bien conduite
• Pour les germes suivants
• S. aureus
• P. aeruginosa
• Candida sp.

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WARNING!

• Le maintien d' un foyer infectieux potentiel en
  place n'est pas une banalité en Réanimation ...
• Les conditions en sont strictes
• Voie veineuse indispensable
• Malade stable et qui le reste
• Réponse rapide du Laboratoire
• Surveillance renforcée
• Reconnaissance précoce (48h) des échecs
• aggravation du syndrôme infectieux
• hémocultures positives persistantes ou
  récurrentes
• suppuration locale évidente

Ablation Echange sur guide

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Changement de cathéter sur guide

• En l'absence de signes locaux francs d'ILC
• Sous antibiothérapie ?
• Si 1er CVC significativement colonisé ( 103
  ufc/ml)
• retrait du 2nd CVC et changement de site
  (sauf SCN ?)
• Réduction du risque traumatique / pose en
  nouveau site
• MAIS
• Augmentation du risque infectieux ? (x 1,3, ns)
  

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Staphylocoques à Coagulase Négative (SCN)

• En règle (40-80) Méthicilline-résistants
• Permettent le maintien de la ligne veineuse
• associé à l'ATB locale et/ou
  générale

Infection à SCN
Ablation cathéter
Maintien cathéter
ATB inutile ou courte (2-7j)
Neutropénie ATB sortie aplasie
Apyrexie ATB 15 j
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ILC Bactériémiques à SCNMaintien du Kt en Place?
70 Patients

6 Récurrences Bactériémiques à 3 mois
1 Récurrence Bactériémique à 3 mois
D après Raad I.I. et al. Infect Control Hosp
Epidemiol 1992
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Staphylocoques Dorés

• Impératif antibiothérapie adaptée "prolongée"
• Recommandé ablation de la ligne veineuse

Antibiothérapie adaptée
Cathéter enlevé Apyrexie stable Gb normaux
Cathéter en place Régression sepsis incomplète
Facteurs de risque
ATB 15 - 21 j 10 - 15 j ??
ATB 30 - 45 j
15
ILC à Candida Rôles Respectifs de lAblation du
Kt et du Tt Antifongique
Attitude Guérison ()
Décès Ampho. B 14/25 (56) 3
Ablation Kt 14/20 (70) 1 Ablation
Kt 23/26 (88) 1 Ampho. B
Compilation de 12 Etudes Hétérogènes avec Biais
Méthodologiques
Adapté de Dato V.M. et al. Pediatr Infect Dis
1990
16
ILC àCandida Rôles Respectifs de lAblation du
Cathéter et du Traitement Antifongique

Attitude Guérison ()
Décès Ampho. B 14/25 (56)
3 Ablation Kt 14/20 (70)
1 Ablation Kt 23/26 (88) 1
Ampho. B
Compilation de 12 Etudes Hétérogènes avec Biais
Méthodologiques
Adapté de Dato V.M. et al. Pediatr Infect Dis
1990
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Autres espèces microbiennes

• Microorganismes Kt en Place
• E. coli oui
• P. aeruginosa possible
• Autres Pseudomonacées
• Stenotrophomonas Sp. non
• Acinetobacter Sp.
• Bacillus Sp.
• Mycobactéries non
• Infections Polymicrobiennes

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Traitement (5)Verrou antibiotique

• Vancomycine (2 mg) ou Amiklin (2 mg) dans 2 cc
  de serum physio
• A maintenir 2-3 semaines
• Concentrations locales gt 100 x CMI
• Indication préférentielle infections à SCN
  (efficacité 90 ?)
• Discutable pour S.aureus et
  P.aeruginosa
• Contre-indiqué pour les levures

Peu ou pas évalué en onco-hématologie
pour les chambres implantables
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Place du Verrou Antibiotique

• Non évalué en Réanimation
• Impossibilité d'utiliser la voie veineuse
  plusieurs heures par jour
• Faisabilité?
• Voie veineuse périphérique transitoire
• Verrou "rotatif" pour cathéters multi-lumières

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PRESOMPTION D'ILC
CHOC
Ablation Kt (ou Echange s/guide?) ATB
probabiliste
ATB probabiliste Echange Kt s/guide Culture
Qt Kt
ATB probabiliste Cultures "superficielles"
HC Quantitatives ou DDP - trans Kt -
Périphériques

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Résultats des cultures
Culture Qt Kt Cultures "sensibles"
Cultures "sensibles" -
S. aureus Pseudomonas sp. Candida sp.
Staph. Coag. Neg.
Surveillance simple Recherche autre foyer ATB
selon contexte - clinique -
microbiologique
Maintien Kt en place ATB adaptée in
situ
Ablation et culture 2è Kt ATB adaptée
Ablation Kt ATB 0
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Evaluation à 48 H.
Kt enlevé ou échangé s/guide
Kt en place
SEPSIS ATB adaptée et/ou pas d'autre
foyer
SEPSIS
SEPSIS -
Thrombophlébite? Endocardite ? Ablation 2è
Kt si ATB in situ
Echange Kt s/guide Culture Qt Kt
SURVEILLANCE
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CAT en cas de suspicion d'ILC
Signes de gravité (choc infectieux sans autre
cause évidente) Signes locaux (pus ,
tunnelite, cellulite)
Absence de signes de gravité et de signes locaux
francs Changement OU
Culture du de KT / guide
point d'entrée
( ATB)
du KT

Hémocs couplées (KT périph.)
Culture du KT
Quant ratio gt5 lt5 Qualit DDP gt2h lt2h
Surveillance (ou éch./ guide)
S.aureus , levures Autres Pseudomonas
(SCN ,E.bies...)
RETRAIT IMMEDIAT DU KT ATB
Surveillance (autre foyer ?)
Surveillance (autre foyer ?)
RETRAIT DU KT tt. KT en place ATB
possible
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Dg dILC cathéter en place

• Risque faible
• ILC non compliquée
• SCN ou Entérobact.

• Risque moyen
• ILC non compliquée
• S. aureus ou Candida Sp.

Kt tunnélisé Site implanté
Kt courte durée, Non tunnélisé

• Maintien Kt en place
• Vancomycine (2-7 j)
• ou Verrou ATB

• Maintien Kt en place
• Verrou ATB
• ET ATB systémique
• au moins 14 jours
• OU échange sur guide

Ablation Kt ATB 14 j

• Echange Kt sur guide
• culture 1er Kt
• ATB adaptée

Daprès Raad et Hanna Arch Intern Med 2002
162 871-8