Pr

1
PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. n n n n n n n n
n Eric SELLEM (Lyon)
2
Comment expliquer l'altération glaucomateuse de
la papille ? ... impressions cliniques
3
n PIO ? n ischémie ? n autres ?
4

Les arguments en faveur de la responsabilité de
la PIO dans le glaucome
5

4 les données épidémiologiques
4 les glaucomes secondaires
4 les effets bienfaisants de la baisse de
la PIO
6

Dans les GPN asymétriques, le champ visuel le
plus altéré est généralement du côté de la plus
forte PIO
7

Asymétrie des déficits périmétriques
Asymétrie de la PIO gt 1 mmHg
D G
D lt G
D gt G
4 3 O
D gt G
D G
14 8 2O
D lt G
O 1 9
Crichton et Drance, 1989
8
Comment agit la PIO pour détruire les neurones ?
n compression directe n déformation de la lame
criblée n compression vasculaire
9
PIO
10

Les arguments en faveur de la responsabilité
initiale de l'ischémie dans le glaucome
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n les formes vasospastiques
n l 'association à l'hypotension artérielle
chronique
n les antécédents de crise hémodynamique
aiguë
n les troubles de la viscosité et de
l'agrégabilité sanguines
12
1049 patients sans facteurs de
risque avec facteur(s) de risque sans
affection déclarée avec affection(s)
déclarée(s) 116 (11) 876 (83,5)
données manquantes
57 (5,5)
E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
13
Facteurs de risque ou affections vasculaires
déclarées n 1 seul 283
(27) n 2 associés 259 (24,7) n 3
associés 175 (16,7) n 4 associés
106 (10,1) n de 5 à 9 53 (
5 )
E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
14
Facteurs de risque n diabète sucré
109 (10,7) n hypercholestérolémie 327
(32,2) n tabagisme 146
(14,3) n stress
190 (19)
E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
15
Prévalence en France n diabète sucré
2 à 10 n hypercholestérolémie 20 n
tabagisme 15 à 40 n
stress inconnue
E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
16
Affections vasculaires déclarées n migraines
22,9 n algies v. de
la face 3,3 n extrêmités froides
32,0 n synd. de Raynaud
11,9 n livedo réticulaire
6,6 n acrocyanose 1,1
n angor de repos 7,8 n
HTA 32,6 n
hypotension ortho. 18,1
E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
17
Prévalence en France n migraines
12 n algies v. de la face
inconnue n extrêmités froides
inconnue n synd. de Raynaud 10
n livedo réticulaire inconnue n
acrocyanose inconnue n
angor de repos inconnue n HTA
10 à 20 n
hypotension ortho. inconnue
E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
18

n les hémorragies papillaires

n les anomalies angiographiques
n les perturbations du débit sanguin
oculaire
19
n la pression de perfusion est forte (70
mmHg) dans l'artère ophtalmique n il
existe une "autorégulation" de la perfusion
de la papille
20
Chez certains glaucomateux, cette autorégulation
pourrait être perturbée
21

Autres hypothèses
n faiblesse innée, ou désorganisation
acquise de la lame criblée
n dégénérescence des astrocytes (improbable)
22
n collagènes types I,III,IV,V et VI n fibres
élastiques n tissu glial (astrocytes)
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PRESSION INTRA-OCULAIRE
ALTÉRATION DU TISSU DE SOUTIEN
ISCHÉMIE
DESTRUCTION OPTIQUE
24
Données récentes n la génétique n l'apoptose n
les médiateurs cellulaires
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n 1- la génétique
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GPAO juvénile (autosomique dominant) gène
GLC1A t protéine TIGR t expression presque
absolue dans le trabeculum le corps ciliaire la
sclère
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n 2 - l'apoptose
28
La nécrose ("assassinat") n cause extérieure n
surcharge hydrique n éclatement disparition n
inflammation
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L'apoptose ("suicide") n à partir du code
génétique de la cellule elle-même n
contraction disparition n pas d'inflammation
30
DANS LE GLAUCOME blocage du flux
axoplasmique t blocage des facteurs de croissance
issus du GGL t apoptose
31
n 3 - les médiateurs cellulaires
32
n oxyde nitrique (NO) n endothéline
33
n l'oxyde nitrique (NO) - vasodilatateur
- défaut de la production endothéliale dans
le glaucome ?
34
n l'endothéline - vasoconstrictrice
- hypersensibilité des cellules
musculaires lisses dans le glaucome ?
35
Actions sur le trabeculum n le NO entraîne une
relaxation trabéculaire
baisse de la PIO n l'endothéline entraîne
une contraction trabéculaire
augmentation de la PIO
36
(No Transcript)
37
mais... en grande quantité, le NO peut
conduire à l'apoptose
38
acides aminés excitateurs
Na
Ca 2
N-méthyl-D-aspartate (NMDA)
N.O.
apoptose
39
NO

ischémie
apoptose

glutamate
tissus de soutien
endothéline
PIO
TIGR
Ca 2
NMDA
autorégulation du flux sanguin oculaire
40
(No Transcript)