Les maux de lenvironnement: un nouveau dfi pour les mdecins

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Les maux de lenvironnement  un nouveau défi
pour les médecins!

• Colloque de lAMTEQ
• 31 Octobre 2008

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Les maux de lenvironnement  agression
extérieure ou crise intérieure? Jean-Robert
Turcotte MD, MPH, FRCPCProfesseur adjoint de
cliniqueUniversité de Montréal
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Les maux de lenvironnement

• Objectifs
• Lintolérance environnementale idiopathique est
  une condition qui a toutes les caractéristiques
  dun trouble somatoforme
• Le diagnostique de trouble somatoforme nest pas
  très utile
• Comme dans toutes les conditions dites
   somatoformes  il faut sassurer quil ny a
  pas une condition psychiatrique traitable

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Les maux de lenvironnement

• Objectif secondaire.
• Dans lévaluation des conditions controversées
  (fibromyalgie, fatigue chronique, IEI .) la
   relation patient médecin  est loutil de
  travail le plus important, autant dans le
  traitement que dans linvestigation.

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Les maux de lenvironnement

• Plan de la présentation
• La littérature psychiatrique et médicale et lIEI
• Pourquoi le diagnostique de trouble somatoforme
  nest pas très utile.
• La relation patient médecin

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique la
  littérature
• Les patients qui se présentent dans des cliniques
  de médecine environnementale se plaignent souvent
  de symptômes inexpliqués quils attribuent à des
  causes environnementales

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathiquedéfiniti
  on
• Un trouble acquis, avec symptômes récurrents,
  associé à des facteurs environnementaux tolérés
  par la majorité des gens et sans explication
  médicale / psychiatrique / psychologique connue

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• LOMS propose le terme de IEI (idiopahic
  environmental intolerance) plutôt que MCS
  (multiple chemical sensitivities)
• Plusieurs sociétés médicales ont signalé le
  manque de critères scientifiques du concept

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Lintolérance environmentale idiopathique
  (sensibilité chimique multiple) a fait lobjet de
  discussions très controversées quant à leur
  étiologie.
• Dans la littérature psychiatrique plusieurs
  explications ont été suggérées.

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Certaines théories psycho immunologiques
  combinent à la fois des théories psychologiques
  et organiques (immunomodulation conditionnée??)
• Siegel S, Kreutzer R. Pavlovian conditioning
• and multiple chemical sensitivity. Environ
• Health Perspect. 1997105(suppl 2)
• 521526.

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Certains chercheurs ont évoqué la possibilité que
  certaines toxines, même à de très petites
  concentrations pouvaient entraîner des
  changements neuronaux (limbic kindling / NMDA
  sensitization)
• Bell I. Neuropsychiatric and biosocial
  mechanisms in multiple chemical sensitivity an
  olfactorylimbic model. In Multiple Chemical
  Sensitivities.Washington, DC National Academy of
  Science, National Academy Press89 108.

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Les test neuropsychologiques
• Beaucoup danomalies
• Toutes non spécifiques
• Occup Med. 2000 Jul-Sep15(3)617-25. Use of
  neuropsychological testing in idiopathic
  environmental testing. Bolla KI.

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Dautres chercheurs ont soulevé la similarité de
  ces syndromes avec la neurasthénie et les
  syndromes somatoformes
• Wiesmuller GA, Ebel H, Hornberg C, Kwan O,
  Friel J. Are syndromes in environmental medicine
  variants of somatoform disorders? Med Hypotheses.
  2003 61419413.
• Shorter E. Multiple chemical sensitivitypseudodi
  sease in historical perspective. Scand J Work
  Environ Health. 1997 23(suppl 3)35 42.

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Il y aurait un tel chevauchement entre les IEI et
  les troubles somatoformes quils en arrivent à
  dire que les IEI sont une variantes des troubles
  somatoformes.
• Psychosom Med. 2005 Nov-Dec67(6)921-9.
  Evidence for overlap between idiopathic
  environmental intolerance and somatoform
  disorders.Bailer J, Witthoft M, Paul C, Bayerl C

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Dautres suggèrent quil sagit probablement
  dune interaction entre des facteurs
  psychologiques et des facteurs biologiques
  (représentation corticale des symptomes en
  labsence de stimuli périphériques)
• Dysfunctional cognitions in idiopathic
  environmental intolerances (IEI)--an integrative
  psychiatric perspective. Toxicol Lett. 2007 Jun
  15171(1-2)1-9. Epub 2007 May 1. Hausteiner C,
  Bornschein S, Zilker T, Henningsen P, Förstl H.

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Les maux de lenvironnement

• Un article un peu plus rigoureux
• New aspects of psychiatric morbidity in
  idiopathic environmental intolerances. Hausteiner
  C, Mergeay A, Bornschein S, Zilker T, Forstl
  H.Department of Psychiatry and Psychotherapy,
  Technical University Munich, Munich, Germany. J
  Occup Environ Med. 2006 Jan48(1)76-82.

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Les maux de lenvironnement

• Méthode et matériel
• 309 patients consécutifs qui se présentent dans
  une clinique de médecine environnementale
  (Allemagne)
• Les patients se présentent deux-mêmes

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Les maux de lenvironnement

• Méthode et matériel
• 305 patients inscrits dans létude (une patiente
  quitte delle-même, trois patients ont été en
  contact avec une substance toxique)
• Histoire et examen physique standard
• SCID I et SCID II
• SCID I entrevue semi structurée couvrant laxe
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Les maux de lenvironnement

• Méthode et matériel
• Les symptômes les plus fréquents sont troubles
  de mémoire et de concentration, fatigue,
  céphalée, douleur articulaire et musculaire.
• On ne fait pas de différence entre le subjectif
  et lobjectif ( méthodes et principes
  toxicologiques trop litigieux en médecine
  environnementale)

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Les maux de lenvironnement

• Méthode et matériel
• Deux sous groupes avec (18) ou sans IEI (82)
• Avec IEI (54 pts) plaintes récurrentes et
  acquises en lien avec lenvironnement, dans plus
  dun organe suite à lexposition de plus dune
  substance.

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Les maux de lenvironnement

• Méthode et matériel
• Sans IEI (251 pts) symptômes permanent sans lien
  avec une exposition environnementale dans un seul
  organe, et/ou exposé à une seule substance.

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Les maux de lenvironnement

• Discussion
• Les deux groupes sont très similaires sur le plan
  comorbidité psy.
• 75 ont un ou dx psy comparé à 30-50 dans la
  population générale
• Prévalence élevée de maladie affective/anxiété/som
  atoforme

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Les maux de lenvironnement

• Discussion
• Le dx le plus fréquent trouble somatoforme
  (plus élevé que dans la population générale)
• Trouble panique, trouble de personnalité plus
  élevé / population générale

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Les maux de lenvironnement

• Discussion
• Dépendance /substance similaire à population
  générale
• Trouble psychotique le seul dx qui différencie
  les deux groupes (également plus élevé que ds les
  études épidémio internationales)

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Finalement très peu de littérature qui nous
  orientent vers lidée que ces patients font
  partie dune catégorie spécifique.
• La littérature psychiatrique parle surtout de
  somatisation comme lexplication la plus
  probable.

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Le diagnostique de trouble somatoforme est-il
  utile sur le plan investigation / traitement /
  prise en charge ?

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
  Troubles somatoformes
• Symptômes physiques faisant évoquer une
  affection médicale générale (doù le terme
  somatoforme) mais qui ne peuvent sexpliquer
  complètement ni par une affection médicale
  générale, ni par un autre trouble mental.
• Les symptômes doivent être à lorigine dune
  souffrance cliniquement significative ou dune
  altération du fonctionnement social,
  professionnel ou dans dautres domaines

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Les maux de lenvironnement

• Troubles somatoformes
• A la différence des Troubles factices et de la
  Simulation, les symptômes physiques ne sont pas
  volontaires (c.-à-d. sous le contrôle de la
  volonté).
• Les Troubles somatoformes se distinguent du
  cadre des Facteurs psychologiques influençant une
  affection médicale par le fait quaucune
  affection médicale générale ne peut être
  diagnostiquée pour rendre compte complètement des
  symptômes physiques.

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Les maux de lenvironnement

• Troubles somatoformes
• Ces troubles sont regroupés en un chapitre unique
  car ils nécessitent tous la même démarche
  clinique, à savoir
• Ne peuvent sexpliquer complètement par une
  affection médicale générale
• Si la condition médicale existe, les symptômes
  sont nettement exagérés

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Un diagnostique psychiatrique (somatoforme ou
  autre) comme critère dexclusion problème,
• Beaucoup trop de comorbidité psy
• Beaucoup trop de chevauchement

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Un diagnostique psychiatrique (somatoforme ou
  autre) comme critère dexclusion problème,
• Toutes les conditions pour lesquelles il ny a
  pas de critères objectifs seraient des troubles
  somatoformes?

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Un diagnostique psychiatrique (somatoforme ou
  autre) comme critère dexclusion problème,
• Une condition médicalement inexpliquée (MUS) dans
  la littérature médicaleune appellation plus
  appropriée?

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Le plus probable
• Une condition double?
• Des symptômes inexpliqués (pour le moment) chez
  un patient anxieux?

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Devant des symptômes inexpliqués le médecin perd
  ses moyens, souvent la relation en souffre.

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Le comportement du médecin devant les symptômes
  inexpliqués
• Le rejet
• La collusion

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Une relation patient-médecin difficile
• Source de mésentente
• Source derreur médicale.
• Source de conflit médico-légaux

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• Une relation patient-médecin difficile
• Autant le médecin que le patient ont besoin dun
  diagnostiqueau moins un diagnostique de travail
  pour donner un sens à la souffrance.
• La légitimisation de la souffrance

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• La négociation dun diagnostique acceptable
  autant par le patient que par le médecin.

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance environnementale idiopathique
• La négociation du diagnostique quelle est le nom
  de ma maladie docteur?
• Parfois il y a peu de place à la négociation
  néoplasie, infarctus
• Parfois il y a beaucoup de place fibromyalgie,
  fatigue chroniqueet IEI

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance idiopathique environnementale.
• Quand il y a beaucoup de place à la négociation
• Le point de vue du patient est très important

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Les maux de lenvironnement

• Intolérance idiopathique environnementale.
• Le point de vue du patient est très important
• Mais la démarche (scientifique/clinique)
  appartient en grande partie au médecin

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Les maux de lenvironnement

• Conclusion
• Lintolérance environnementale idiopathique est
  une condition mal expliquée sur le plan organique
  
• Les conditions mal expliquées mettent toujours la
  relation md-pt en péril

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Les maux de lenvironnement

• Conclusion
• Plus que dans toutes les autres conditions, il
  faut être systématique et rigoureux dans notre
  évaluation
• La première question qui se pose est certainement
  de savoir sil y a une condition médicale
   connue  et traitable.

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Les maux de lenvironnement

• Conclusion
• La deuxième question est tout aussi importante
  avons-nous une condition psychiatrique traitable
• Le troisième défi est de continuer à traiter le
  malade sans avoir de dx précis.

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Les maux delenvironnement

• Psychol Med. 2002 Nov32(8)1387-94.
• Psychiatric and somatic disorders and multiple
  chemical sensitivity (MCS) in 264 'environmental
  patients'.Bornschein S, Hausteiner C, Zilker T,
  Forstl H.Psychiatric Clinic and Department of
  Toxicology, I, Medical Clinic, Technical
  University of Munich, Germany.

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Les maux de lenvironnement

• Psychosom Med. 2005 Nov-Dec67(6)921-9.
• Evidence for overlap between idiopathic
  environmental intolerance and somatoform
  disorders.Bailer J, Witthoft M, Paul C, Bayerl
  C, Rist F.Department of Clinical Psychology,
  Central Institute of Mental Health, Mannheim,
  Germany. bailer_at_zi-mannheim.de

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Les maux de lenvironnement

• Bell I. Neuropsychiatric and biosocial
• mechanisms in multiple chemical
• sensitivity an olfactorylimbic model.
• In Multiple Chemical Sensitivities.
• Washington, DC National Academy of
• Science, National Academy Press
• 89 108.

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Les maux de lenvironnement

• Wiesmuller GA, Ebel H, Hornberg C,
• Kwan O, Friel J. Are syndromes in environmental
  medicine variants of somatoform disorders? Med
  Hypotheses. 2003 61419413.
• Shorter E. Multiple chemical sensitivity
  pseudodisease in historical perspective.
• Scand J Work Environ Health. 1997
• 23(suppl 3)35 42.

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Les maux de lenvironnement

• J Occup Environ Med. 2006 Jan48(1)76-82.
• New aspects of psychiatric morbidity in
  idiopathic environmental intolerances.Hausteiner
  C, Mergeay A, Bornschein S, Zilker T, Forstl
  H.Department of Psychiatry and Psychotherapy,
  Technical University Munich, Munich, Germany.