LE POINT SUR LES INTERACTIONS ENTRE INFECTION VIH ? PALUDISME

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LE POINT SUR LES INTERACTIONS ENTREINFECTION
VIH ? PALUDISME
Olivier Bouchaud (Marie Gousseff) CHU Avicenne,
Bobigny et IMEA

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Les différentes interactions

• Impact du VIH sur le paludisme
• Impact du paludisme sur le VIH
• Impact VIH et paludisme sur la grossesse
• Impact pharmacologique des antipaludiques et
  anti-rétroviraux
• Efficacité croisée
• Interactions pharmacocinétiques

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Epidémiologie
VIH/SIDA
PALUDISME

• Prévalence 40 millions
• PVD 95
• Incidence 4,3 millions/an
• Mortalité 3 millions
• Afrique sub-Sahara 60
• Enfants lt15 ans 380 000
• (UNAIDS 2006)

• Incidence 350-500 millions/an
• Afrique sub-saharienne 90
• Mortalité 1 à 2,5 millions/an
• Afrique sub-Sahara 80
• Enfants lt5ans 75
• (WORLD MALARIA REPORT 2005)

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paludisme

• Réponse immunitaire complexe humorale et
  cellulaire (Ly T4)
• 2 faciès de transmission
• Stable ? endémique
• Prémunition
• Fragile et difficile à acquérir
• Portage asymptomatique
• Clairance parasitaire
• Instable ? épidémique
• Pas de prémunition
• Morbi-mortalité

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1. Impact du VIH sur le paludisme

• Premières études avant 2000
• La plupart absence de lien significatif,
  discordances
• Nombreux biais

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études avant 2000
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Impact du VIH sur le paludisme

• Etudes après 2000
• Moins de biais ??
• mais persistance du problème de la définition de
  cas
• (surclassification en palu des fièvres dont
  lincidence liée à lID)
• Tendance à un lien significatif
• Etudes pivots
• zone endémique (faciès stable ? Ouganda)
• Whitworth, Lancet 2000
• French, AIDS 2001
• zone épidémique (faciès instable ? Afrique du
  Sud )
• Grimwade Ped Infect Dis J 2003, Grimwade AIDS
  2004, Cohen CID 2005,

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études pivots (?)
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WHITWORTH 2000 Ouganda VIH vs VIH-
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FRENCH 2001 Ouganda (endémique), cohorte VIH
Densité parasitaire en fonction des CD4 et des
manifestations palustres
Patients asymptomatiques
Patients symptomatiques
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Grimwade 2004 Afrique du Sud (épidémique),
VIH vs VIH-
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Impact du VIH sur le paludisme effet sur la
réponse au traitement

• Efficacité des traitements antipaludiques
• Diminuée
• femmes enceintes VIH vs VIH- (prévention)
• 
  Parise ME, Am J Trop Med Hyg 1998
• SP (Kenya, VIH lt 200 T4 vs VIH-)
  Shah JID 2006
• mortalité plus élevée (lt 5ans VIH vs -, palu
  grave, Ouganda)
• 
  Malamba
  Malar J 2007
  
• Non influencée
• efficacité et clairance (Malawi, SP)
  Laufer AJTMH 2007
• voire meilleure (CQSP)
  Byakika Afr Health Sci 2007
• Réinfections plus fréquentes après TTT efficace
• Malamba Malar J 2007 (enfants lt5 ans, palu
  graves) Kamya JID 2006

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Impact du VIH sur le paludisme effet sur la
réponse au traitement

• Résistance
• Moins bonnes réponses en faciès stable sur
  souches de Pf résistantes (?)
• Hewitt AIDS 2006, Shah JID 2006
• Impact de la surconsommation en antipaludiques
  chez VIH (plus d épisodes fébriles) ??
• Impact du CMX sur la résistance au Fansidar ??

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Impact du VIH sur le paludisme effet des TTT
VIH sur le paludisme

• CMX quotidien
• ? fréquence des épisodes fébriles (Ouganda)
• 
  Mermin Lancet 2006
• réduction de lincidence du palu de 97 (
  bed-nets)
• (Enfants, Ouganda) Kamya AIDS 2007
• HAART
• ? fréquence des accès palustres
• 
  Mermin Lancet 2006
• Impact négatif des IP ??
• ? récepteurs CD36 (impliqués dans limmunité
  antipalustre) par diminution de la clairance des
  GR infectés
• Nathoo Lancet 2003

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Impact du VIH sur le paludismesynthèse

• Une des premières causes de morbi-mortalité du
  sujet VIH TB, infections bactériennes,
  paludisme
• Seyler, Antivir Ther 2003 Holmes, CID 2003
• Parasitémie
• ? Plus fréquente ? faciès instable/ épidémique
• ? Plus élevée ? faciès stable/ endémique
• Inversement corrélée au taux de CD4
• Accès cliniques
• Plus sévères ? faciès instable/ épidémique
• ? jeunes enfants et adultes
• Plus fréquents ? faciès stable/ endémique
• Réponse au traitement ??

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2. Impact du paludisme sur le VIH

• ? Pourquoi se poser la question ?
• Charge virale augmentée en cas d'IO (HSV, TB)
• Goletti, J Immunol 1996
• Paludisme stimule l'inflammation (Th1, TNFa)
  et la réplication virale dépend des cytokines
  inflammatoires
• Pronostic du VIH/SIDA dépend de la charge virale

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Impact du paludisme sur le VIH a. effet sur la
charge virale

• Etudes in vitro
• culture cellulaire VIH-1 stimulée par Antigène
  de P. falciparum
• Élévation de la charge virale
• Médiation TNF a , /- IL 6
• Xiao, J Infect Dis 1998

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Impact du paludisme sur le VIH a. effet sur la
charge virale

• Etudes cliniques
• charge virale augmentée
• jusqu'à 7 fois
• de façon stable mais transitoire
• réversible sous antipaludique
• en lien avec les taux de TNFa, IL6
• Mais impact clinique et sur la transmission
  inconnu
• Hoffman, AIDS 1999 Freitag, J Infect Dis 2001
  Kublin, Lancet 2005

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HOFFMAN 1999 Malawi (endémique)
Patients avec paludisme vs donneurs de sang
(aparasitémique)
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Impact du paludisme sur le VIH b. effet sur le
diagnostic du VIH

• Risque de faux positifs des sérologies VIH
• Watt CID 2000

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3. impact VIH?paludisme surla grossesse

• Chez la mère
• Parasitémie
• Plus fréquente
• Plus élevée sang / placenta / cordon
• Bloland, AIDS 1995 Steketee, AJTMH 1996
  Verhoeff TMIH 1999
• Manifestations cliniques du paludisme
• Moins de formes asymptomatiques
• Plus de formes sévères
• Van Eijk, AIDS 2003

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impact VIH?paludisme surla grossesse

• Chez la mère
• Le risque de paludisme n'est plus dégressif avec
  la parité si co-infection VIH
• Van Eijk, Am J Trop Med Hyg 2001 Ladner, Am J
  Trop Med Hyg 2002
• Le traitement présomptif intermittent moins
  efficace?
• ? ? nombre de prises ? 3 voire mensuelle ?
• Gill, JID 2007 Hamer, JID 2007
• ? quelle molécule ? fansidar, méfloquine,
  dérivés artémisinine?
• Verhoeff, Trop Med Int Health 1999

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impact VIH?paludisme surla grossesse

• Chez la mère
• ? anémie gravidique
• Van Eijk, Am J Trop Med Hyg 2001
• Charge virale
• ? dans le sang jusqu'à 7 mois en post-partum
• ? sur placenta (liée à la parasitémie
  placentaire)
• Kapiga, J Acquir Immune Defic Syndr 2002
  Mwapasa, AIDS 2004

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impact VIH?paludisme surla grossesse

• Chez l'enfant
• RCIU
• Petits poids de naissance, prématurités
• Mortalité post néonatale
• Bloland, AIDS 1995 Ayisi AIDS 2003 ter Kuile,
  AJTMH 2004
• ? transmission verticale du VIH données
  discordantes
• Parasitémie faible? activation immunitaire?
  protecteur ?
• Parasitémie élevée? altération barrière HP?
  délétère ?
• Ayisi, Emerg Infect Dis 2004 Meshnick JID 2006
• ? risque transmission VIH transfusionnel c/
  lenfant
• 
  Greenberg, JAMA 1988

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Efficacité croisée antipaludiques?antirétroviraux

• Effet antirétroviral des antipaludiques
  (chloroquine)
• Sperber, Clin Ther 1997 Boelaert J Clin Virol
  2001 Savarino, AIDS 2001
• Effet antipaludique des antirétroviraux
• antiprotéases
• saquinavir et lopinavir boostés
• inhibition de croissance parasitaire (55 et
  70)
• Parikh AAC 2005 Andrews AAC 2006 (modèle
  murin)Redmond AIDS 2007
• Synergie ritonavir et saquinavir avec CQ et MQ
• 
  Skinner-Adams AAC 2007
• ? Implications cliniques ??

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conclusion

• Impact réciproquebien long à démontrer
• en faciès instable surtout ?
• population à risque surtout ?
• enfants, grossesse, non immuns, CD4 lt200/mm3
• manifestations
• ? parasitémie manifestations cliniques
  inversement corrélées aux CD4
• ? charge virale VIH en cas d'accès palustre
• Influence délétère sur la grossesse
• ? mère / fœtus / nouveau-né
• Impact sur la transmission ???
• ? 8500 VIH et 980 000 palu en plus
• sur une population de 200 000 h en 25 ans
  (modélisation, Kenya)
• Abu Raddad LJ Science 2006

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Conclusion (2)

• malaria infection and disease are less
  strongly associated with HIV-related
  immuno-suppression than are others OIs
• Laufer JID 2006 Karp CID 2007

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Bibliographie 3 revues récentes

• Slutsker L, Marston BJ. HIV and malaria
  interactions and implications. Curr Opin Infect
  Dis 2007203-10
• Laufer MK, Plowe CV. The interaction between HIV
  and Malaria in Africa.Curr Infect Dis Rep
  2007947-54
• Karp CL, Auwaerter PG. Coinfection with HIV and
  Tropical Infectious Diseases. I. Protozoal
  Pathogens. Clin Infect Dis 2007451208-13

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MERCI