IVG

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IVG

• Module de la femme
• DMG Paris VII

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Cas clinique n1

• Stéphanie 17 ans vient en consultation pour
  retard de règles de 3 semaines
• Elle avait débuté il y a 3 mois une
  contraception par MINIDRIL mais lavait arrêtée
  car elle navait pas eu le temps de revenir en
  consultation
• Elle a peur dêtre enceinte et ne souhaite
  surtout pas en parler avec ses parents

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Quelques chiffres

• 210 700 IVG en France en 2004
• (hausse annuelle de1,8 depuis 1995, retour
  aux chiffres de 1990)
• Soit 14,6 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49
  ans (12,3 en 1995, 14 en 1990)
• Le taux de grossesses non prévues reste stable
  malgré une forte utilisation contraceptive
• Analyse de lhistoire contraceptive lors de la
  demande dIVG

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LA LOI

• Loi VEIL 1975 rend légale lIVG chirurgicale
  jusquà 12SA
• Grandes lignes délai de réflexion de 7jours,
  entretien psychosocial obligatoire, délai de
  résidence pour étrangères, autorisation parentale
  pour les mineures
• Modifiée en 2001 (loi du 4 juillet 2001)

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QUE DIT LA LOI de 2001?

• Délai pour lIVG chirurgicale jusquà 14
  semaines SA
• Entretien psycho-social nest plus obligatoire
• Le délai de résidence de 3 mois disparaît pour
  les femmes étrangères
• Nouvelles dispositions pour les mineures

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Spécificités liées aux mineures

• Entretien psychosocial reste obligatoire pour
  les mineures
• Lautorisation parentale NEST PLUS OBLIGATOIRE
  (accompagnement dun majeur de son choix)
• Dans tous les cas GRATUIT pour les mineures si
  pas de consentement des parents

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Cas clinique n2

• Mme Sabine D 35 ans na pas denfant, enceinte
  de 6 SA 
• Elle ne souhaite pas garder cette grossesse car
  le moment nest vraiment pas bien choisi son
  compagnon est au chômage et elle vient davoir un
  nouveau poste à son travail
• Elle se demande quelles sont les méthodes dIVG
  pour elle. Elle est inquiète sur sa fécondité
  ultérieure. Elle fume un paquet/jour.

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COMMENT  GÉRER  LA DEMANDE ?

• Informer sur le cadre légal
• Déterminer le terme
• Exposer les différents choix possibles
• Donner les coordonnées des centres pratiquant
  lIVG selon le choix de la patiente
• Prescrire une contraception à débuter en post IVG
  immédiat
• Prévoir une consultation post-IVG

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IVG LES TECHNIQUES

• Chirurgicale
• Jusquà 14 SA (64 à 98j daménorrhée)
• 137,53 (AL, hospitalisation lt 12h)
• 184,79 (AG, hospitalisation lt 12h)
• IVG médicamenteuse à lhôpital , en ville
• Jusquà 7SA (49 j daménorrhée)
• 257,91 à lhôpital et 191,74 en ville

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Avantages et inconvénients des différentes
méthodes

• Selon le lieu où sera pratiqué lIVG, la patiente
  naura pas forcément le choix de la méthode
• IVG chirurgicale sous AG ou AL taux déchec
  quasi nul / geste chirurgical
• IVG médicamenteuse pas dintervention,
  possibilité de le faire en ambulatoire /risque
  déchec de 2 à 5

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Contre indications

• IVG chirurgicales aucunes
• IVG médicamenteuses insuffisance rénale ou
  hépatique, utérus cicatriciel, GEU, grossesse
  arrêtée, anticoagulants ou coagulopathies
• Le tabac nest pas une contre indication
• Pas de retentissement sur la fertilité ultérieure

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LIVG médicamenteusepossible à lhôpital et en
ville

• Autorisée en France à lhôpital depuis 1989
• La loi de Juillet 2001 autorisant lIVG hors
  établissements de santé (décrets parus en
  Juillet et Sept. 2004)
• Objectif Laisser le choix aux femmes dans les
  meilleures conditions possibles
• 35 des IVG en 2002 (chiffres en augmentation)

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Obligations administratives pour pratiquer lIVG
médicamenteuse en ville

• Médecin
• formé à la pratique de lIVG
• Signataire dune convention avec un établissement
  de santé public ou privé agrée pour pratiquer des
  IVG
• Justifiant une pratique professionnelle adaptée
• Convention transmise
• au conseil départemental Ordre des Médecins,
• des Pharmaciens
• à la CPAM, à lARH et DDASS par l'établissement
  de santé
• Renouvelable à chaque date anniversaire
• Peut être dénoncée par un des partis signataires

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Obligations administratives de lIVG
médicamenteuse en ville (2)

• établissement de santé
• Informe de la convention signée
• LARH et la DDASS
• Assure permanence des soins jour et nuit
• Prend en charge la patiente si
• complications
• Echec
• Organise la formation et la réactualisation des
  connaissances du médecin à la pratique de lIVG

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Procédure en ville

• Forfait de 191,74
• 4 consultations obligatoires
• médicaments inclus payés par le médecin
• À J1 Mifépristone(mifégyne) 73 1cp
• À J3 Misoprostol(Cytotec, Gymiso)2cp 2
  autres cp , 2 heures plus tard
• Hors forfait Biologie, échographie

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Les 4 consultations obligatoires

• C1 confirmation de la demande et du choix de
  la méthode Bétahcg,groupeRh, Échographie de
  datation
• délai de 7 jours entre demande et IVG
• C2 prise de la mifépristone J49 au plus tard
• C3 36 à 48 heures plus tard prise du
  misoprostol
• C4 14 à 21 jours après comprimés avec contrôle
  Bêta HCG quantitative

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Schéma de prescription(ANAES mars 2001)

• Mifepristone (Mifegyne)
• stéroïde de synthèse, agit comme
  anti-progestérone
• 1 cp de 200 mg en 1 prise (à J1)
• Misoprostol (Cytotec ou Gymiso)
• prostaglandine, agit sur le myométre en
  provoquant des contractions utérines
• 2 cps de 200 mg en 1 prise (à J3)
• Si pas dexpulsion dans les 2 à 3 heures suivant
  la prise de misoprostol, en reprendre 2 cp.

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Conditions nécessaires à la réalisation de lIVG
médicamenteuse

• Choix bien arrêté
• Sinon temporiser et préférer aspiration
• Pas plus dune heure de transport du service
  hospitalier et moyen de sy rendre
• Ne pas être seule lors de la prise du misoprostol
  
• Être joignable et faire le point avec la patiente
  

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Informations à donner à la patiente

• Après la prise de mifépristone
• Dans la majorité des cas rien ne se passe
• Très rarement saignements exceptionnellement
  évacuation de luf
• Après le misoprostol expulsion
• 60 dans les 4 à 6h00
• 40 dans les 3 jours

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complications(1) Méthode médicamenteuse

• Hémorragies importantes 0,4 à 2
• Infection 0,1 à 0,5
• Grossesse évolutive 1
• Risque malformatif si la grossesse se poursuit
• Rétention 3 à 5
• Visite de contrôle avec les Bêta HCG de
  contrôle recontacter la patiente si ne vient
  pas

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Effets secondaires méthode médicamenteuse

• Douleurs intenses(2)
• Troubles digestifs (nausées,vomissements,diarrhée)
  
• Saignements longs et abondants 10 à 15 jours en
  abondance décroissante
• Anticiper effets 2aires par ordonnance
  antalgiques, antiémétiques.

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Effets secondaires,complications(2) Méthode
chirurgicale risques ALlt risques AG

• -sous AL douleur, accidents allergiques
  exceptionnels, troubles mineurs vertiges,
  acouphènes, somnolence
• AL et AG infection , perforations, lésions
  cervicales, rétentions placentaires(0,75)
• Sous AG taux de mortalité de 0,6 pour 100 000
  IVG (x4 taux sous AL)
• Taux déchec quasi nul

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Consultation post-IVG

• Parler du déroulement de lintervention et du
  vécu
• Surveillance médicale douleur, prochaines
  règles
• Évaluer lacceptabilité de la contraception
  post-IVG et la represcrire

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conclusion

• Expliquer de façon claire les alternatives
  possibles à la patiente
• Prendre le TEMPS
• Identifier celles pour qui lIVG médicamenteuse
  nest pas conseillée
• information sur les différentes méthodes
  contraceptives et les IST lors de ces
  consultations

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Bibliographie

• DREES Etudes et résultats n 522 sept 2006
• ANAES 2001
• Décrets d application de la loi du 4/07/01
• décrets du 3/05/02 et du 1/07/04
• Misoprostol Prescrire sept 200424,253
• Magnier JC, IVG médicamenteuse en ville. La revue
  du praticien médecine générale 2007 21 994-5.
• Misoprostol et grossesserisques de malformations
  après échec dune IVG. Prescrire 2007290908-9.