PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A LEnfant

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PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A
LEnfant

• Par Dr Jeanne Odette NIYONGERE
• GYNECOLOGUE

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INTRODUCTION

• SIDA cause importante de mortalité infantile.
• La TME est le 2ème mode de propagation du VIH
  après la T. hétérosexuelle (T.voie sexuelle, TME,
  T.voie sanguine)
• TME 1er mode dacquisition du VIH chez lenfant.
• La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de
  la naissance.

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INTRODUCTION (suite)

• Vulnérabilité de la femme par rapport au VIH
  Taux de séroprévalence de 3,8 chez la femme
  contre 2,6 chez lhomme
• Pourquoi?
• Vulnérabilité biologique et anatomique surface
  dexposition plus grande de la muqueuse vaginale

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INTRODUCTION(suite)

• Fréquence des IST asymptomatiques
• Vulnérabilité économique
• Aspect socio-culturel statut social de la
  femme(au Burundi)
• Déterminants éducationnels taux élevé
  danalphabète
• Précocité des rapports sexuels chez la jeune
  fille(part rapport aux garçon)

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Fréquence de la transmission

• En labsence de toute action de prévention
• 15 à 25 dans les pays développés
• 25 à 45 dans les pays en voie de développement
• Si prévention Le taux peut passer de 20 à
  2(voire moins en pays développés)
• 2006 ONUSIDA630.000 enfants infectés dans le
  monde

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FACTEURS DE RISQUE DE LA TME

• Principal élément est létat immuno- virologique
  de la mère CV,CD4 (Laggravation du déficit
  immunitaire par la grossesse nest pas démontrée
  chez les patientes asymptomatiques).
• Risque variable en fonction de différents
  facteurs maternels, viraux, ftaux ainsi que des
  événements survenant pendant la grossesse

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FACTEURS DE DE RISQUE DE LA TME (SUITE)

• Niveau de la CV et du déficit immunitaire
  maternels(taux de CD4)Principaux facteurs de la
  TME
• Primo infection TME 35-40
• Asymptomatique TME 10
• Sida avéré TME 45
• Si CVgt 10000copies 7,3 de TME,
• CVlt 1000copies 0,6de TME,
• CVlt 50 copies/ml0,3de TME
• Pas de seuil de CV au dessous duquel le risque
  deviendrait négligeable.

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Facteurs de risque de la TME(suite)

• Facteurs obstétricaux RPMAP Chorioamniotite
  extractions instrumentales
• Tabagisme maternel (effets néfastes de la
  nicotine sur le placenta)
• Comportements sexuels à risque pendant la
  grossesse
• TME post-natale par lallaitement 10-15 (état
  immunoviro, durée de lallaitement, santé des
  seinscrevasses,mastites)
• Type de virus VIH1 25, VIH21

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La TME Moment de la transmission

• La transmission se fait en fin de grossesse le
  dernier trimestre de la grossesse.
• Au moment de laccouchement
• Pendant la période post-natale/allaitement
• LA GROSSESSE NAGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert
  des fois de porte dentrée pour accéder aux
  soins.

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MECANISME DE LA TME

• Par voie transplacentaire récepteurs des CD4
  (), pas de réplication virale démontrée. Autre
  voie possible(transfert des cellules infectées en
  fin de grossesse)
• Par voie locale fréquence élevée infections
  cervico-vaginales (candidoses,herpès
  génital,condylomes,dysplasies cervicales)chorioam
  niotite
• .

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MECANISME DE LA TME( SUITE)

• Micro transfusions lors des contractions utérines
• Par voie oraledétection du virus dans le liquide
  gastriqueTME au cours accouchement.
• Par contact direct avec les liquides biologiques
  sang, LA, secrétions génitales,lait maternel

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Objectifs de suivi de la grossesse PTME

• Diminuer le risque de la TME Réduction maximale
  de la réplication virale(CV)
• Assurer un ttt optimal si mère en indication
• Prévenir le risque de résistance aux ARV
  ultérieurement(mère et enfant si infecté)
• Assurer une prophylaxie post expositionARV chez
  lenft
• Limiter le risque de toxicité pour la M et E

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Stratégies de prévention

• Prévention primaire sensibilisation jeune fille
  et femme
• Dépistage précoce du VIH chez la femme enceinte
  
• Réduire la charge virale par des traitements ARV
• Dépister et traiter les pathologies pouvant
  majorer le risque de TME( MAP, RPM, infection
  cervico-vaginale)
• Assurer le suivi du trt ARV( intolérance,
  compliance)
• Encourager le comportement sexuels à moindres
  risque par lusage de préservatif.
• Diminuer lexposition en fin de grossesse et
  pendant le travail césar programmée
• Supprimer lexposition post natal AA

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Suivi de la femme enceinte séro

• Pluridisciplinaire obstétricien, référent VIH,
  psychologue, pédiatre (hépatoloque VH)
• Grossesse à risque médical suivi précoce et
  régulier( mensuel)
• Soigner laccueil et lécoute
• Examen clinique classique, rechercher les
  facteurs de risques dAP.
• Détection et traitement des IST
• Limiter les gestes invasifsAmniocethèse,
  cerclage

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Suivi de la femme enceinte séro

• Prévenir une réinfection rapports protégés
• Rappeler lintérêt daccoucher en milieu médical
• Parler du mode daccouchement, et discuter des
  modalités de lallaitement.
• Donner RDV pour le début du traitement.
• Bilan pré thérapeutique(NFS, Transaminases)

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PTME QUELS ARV

• Large consensus pour la multi thérapie quelque
  soit létat immuno-virologique de la femme
• Cependant des essaies cliniques ont montré
  lefficacité des régimes court dantirétroviraux
  (Afrique et Thaïlande)
• ? Plus le traitement ARV était long et les ARV
  associés, plus lefficacité en terme de TME
  était importante

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PTME QUELS ARV( suite)

• Le choix des molécules et du moment
  dintroduction des ARV
• But
• Prévenir le mieux la TME,
• Limiter les risques de résistances et de toxicité
  pour la mère et pour lenfant

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PTME QUELS ARV( suite)

• Au Burundi, le régime antirétroviral recommandé
  pour la femme enceinte est lassociation(2 INRT1
  INNRT) AZT3TCNVP
• La recommandation pour la prophylaxie
  post-expositionnel des Nnés
• NVP monodose dans 72H suivant la naissance
• associé à l AZT pendant 7 jours ou 1 mois

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PTME QUELS ARV( suite)

• Principe de choix de ces molécules
• ? Trithérapie standardisée
• ? Facilité dadministration( 1 à 2x/j)
• ? Ne nécessite pas un laboratoire pour le suivi(
  peu deffets 2nd)
• ? Large expérience dans lutilisation des ARV
• ? Efficace et Faible coût

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PROTOCOLE PTMEschéma national

• 3 Situations possibles
• ? Femmes en indications de traitement
• ? Femmes sans indications(vraie PTME)
• ? Femmes sous ARV démarrant une grossesse

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Femme en indication de traitement
• AZT(ou D4T)3TCNVP dès la fin du 1er trimestre.
• En outre, administrer de lAZT à raison de 300mg
  toutes les 3 heures pendant la durée du travail
  (précaution supplémentaire).
• Il ne faudra pas effectuer de césarienne si la
  trithérapie a été appliquée car la charge virale
  sera normalement indétectable.
• Si CV disponible et détectable Césarienne
• Continuer traitement après accouchement

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)
• Lorsque la femme est vue tôt
• une trithérapie à partir de la 28ème semaine 
• AZT/3TC/NVP
• AZT  300mg toutes les 12 heures
• 3 TC  150mg toutes les 12 heures
• Névirapine  200 mg /jr pendant 14 jours puis
  un cé de 200 mg 2 fois par jour à partir du
  15ème jour jusquà laccouchement.
• A la 36ème semaine Si la charge virale est
  possible 
• charge virale détectable effectuer une
  césarienne, sinon VB acceptée

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)
• Après laccouchement
• AZT 3TC même dose à continuer pendant 10 jours,
  pour la mère.
• Pour le nouveau-né,
• administrer
• AZT  2mg/kg/8heures pendant une semaine
• NVP à raison dune seule dose de 2 mg/kg
  administrée dans les 72 heures suivant
  laccouchement.

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)
• Si la femme est vue tardivement cest à dire
  après la 36ème semaine
• une trithérapie AZT  300mg toutes les 12
  heures
• 3 TC  150mg toutes les
  12 heures
• NVP  200 mg /jr pendant 14
  jours puis un cés de 200mg 2 fois par jour à
  partir du 15ème jour jusquà laccouchement.
• - Césarienne à 38semaines,
• -A laccouchement( vue en travail)
• de lAZT par la voie orale à raison de
  300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison
  d1 comprimé au début du travail.

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Femmes sans indication de TRT(vraie PTME)
• Pour le nouveau-né de Mère vue tardivement
• administrer
• AZT  2mg/kg/8heures pendant quatre semaines
• NVP à raison dune seule dose de 2 mg/kg
  administrée dans les 72 heures suivant
  laccouchement.

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Femmes sous traitement ARV
• Femme sous ARV démarrant une grossesse
• Remplacer EFV par NVP
• Changer si schéma non efficace
• Programmer la grossesse si possible, modifier le
  traitement avant la grossesse

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Voie daccouchement
• Voie basse si ttt précoce, CV indétectable
• désinfection régulière de la cavité vaginale par
  des sol antiseptique (éviter des gestes
  obstétricaux inutiles(acc instr, épisiotomie),
• Césariennesi CV détectable en fin de
  grossessecontributive si faite avant le travail,
  sans RPM

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Place de la césarienne
• César programmée si monothérapie
• César contestée si trithérapie avec CV indet
• Si début de W/RPM alors que césar programmée,
  maintenir lindication sauf si le travail est
  très avancé.
• Si consultation tardive sur RPM déclencher le W,
  ou césar selon les conditions locales.
• Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César
  selon les conditions locales.

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Après accouchement
• Traitement post exposition pour lenfant
• Allaitement artificiel souhaitable si
  possible
• Si impossible Allaitement maternel exclusif
  durant 4- 6mois (allaitement protégé 6mois).

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PROTOCOLE PTMESchéma national

• Situations particulières
• Découverte tardive de la séro ARV césar
• Refus de césarienne Renforcer le ttt ARV pdt acc
• Risque daccouchement prématuré (ATCD,béance,
  grossesse multiple) débuter le ttt ARV au 2ème
  trimestre.
• RPM lt34semaines Antibiothérapie,cortico, ARV
  renforcé, césar au moindre doute de
  chorioamniotite.

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Causes d échec de prévention

• Limites des moyens de prévention risque jamais
  nul
• Absence de dépistage prénatal(systématiquement
  proposé)
• Refus du traitement ARV manque de compliance
• Séroconversion en cours de grossesse
• Complications obstétricalesRPM,AP,choriamn
• Refus dune césarienne programmée
• Le choix dallaiter

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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE

• Surveillance clinique et biologique obligatoire
• S assurer absence de lintolérance(toxicité,eff
  ets secondaires)
• Sassurer de lefficacité
• Est-ce que les ARV aurait-ils un effet néfaste
  sur le ftus?

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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE

• Effets toxiques majeurs des ARV
• Hépato toxicité et éruptions cutanées graves pour
  la NVP
• Troubles hématologique pour lAZT
• Lipoatrophie pour la stavudine

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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE

• Efficacité
• Echec thérapeutique est jugé sur
• Echec clinique phénom infectieux,ou infet opport
  et/ou des phénom. néopl
• Biologie retour du Nbre de CD4 au niv ou en
  dessous du niv pré thérapeutique
• Baisse de 50 du Nbre de CD4 par rapp. au pic
  atteint pdt le trt( en absence des infect)

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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE

• Emergence de résistances virales
• Fréquence des mutations des résistance à la
  névirapine qui est une molécule clé dans les
  schéma thérapeutique en Afrique
• Lié à la demi-vie prolongée de la NVP
• Stratégie de prévention de ces résistance et de
  continuer au moins 7 jours lAZT et 3TC après
  lacc, et lAZT chez lenfant.

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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE

• Le régimes dARV pendant la grossesse aurait-il
  un risque pour le ftus
• Aux USA, une étude/ multithérapie incluant les
  anti protéases risque d acc prématuré chez le
  ftus si initié avant ou au début de la grossesse

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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE

• En cote dIvoire Nnés exposés au multithérapie
  avaient un petit poids de Nce / enfants exposés
  au régime court
• Les enfants exposés au régims d ARV au long
  cours pouvaient développer une toxicité
  mitochondriales incidence de 0,3 signes neuro
  et bio de toxicité mitocho. chez Nnés exposés non
  infectés à 18mois

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SURVEILLANCE DES ARV PDT LA GROSSESSE

• Les conséquences cliniques des différentes
  anomalies chez des enfants exposés en prénatal ne
  sont pas encore totalement connues
• Certaines études parlent dune innoquité chez les
  enfants sains nés des mères ayant été sous ARV
  dans le cadre de la PTME

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(No Transcript)
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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME

• Manque de protocole national( PSYCHOLOGUE)
• Problème psychologique lié au VIH
• Maladie " taboue" pour certains STIGMAT
• Gravité de la maladie elle-même
• Maladie contagieuse (procréation?)
• Problèmes psycho-social liés à la condition de la
  femme
• ECT..

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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE)

• Difficultés rencontrées dans le cadre de la
  PTME
• Dépistage proposé mais non volontaireterrain
  vierge non préparé
• Maque de temps des soignants expliquer,
  conseiller, ECOUTER

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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE)

• Patiente souvent timide ou ignorante
• Annonce des résultats toujours difficile et
  délicate( choc!)
• Sentiment de culpabilité ou de culpabiliser

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ASPECT PSYCHO SOCIAL DE LA PTME(SUITE

• Stratégies de prise en charge
• Vaincre le stigmat (effort communautaire)
• Renforcer le secret médical(professionnel)
• Mettre de lECOUTE au centre de relation soignant
  malade
• Qualité de lécouteCONFIANCE
• SOUTENIR les associations des PVVIH pour appui
  matériel TRES IMPORTANT
• EXPERIENCE INDIVIDUELLE (Projet, associat

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CONCLUSION

• PTME est un ensemble dinterventions pour
  minimiser le risque de transmission et
  dévolution de la maladie chez la mère et
  lenfant
• La réussite de la PTME passe par un dépistage
  systématique du VIH en pré conceptionel ou au
  début de la grossesse
• Un bon suivi prénatal par tous les
  intervenants(obstétricien, inféctionloques,
  pédiatre)

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CONCLUSION(suite)

• Une bonne communication entre le soignant et la
  patiente compliance
• Des mesures de prévention poursuivies pendant la
  grossesseéviter les réinfestations
• Nécessité de mise en place de protocole de prise
  en charge psycho-social

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PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A
LENFANT(Aspect médicaux et psycho-social

• MERCI

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PTME,ASPECT NUTRITIONNEL DES MAMANS ET DES BEBES

• INTRODUCTION
• Alimentation de la femme enceinte doit couvrir
  les besoins métaboliques maternel et la
  croissance ftale
• Besoins nutritionnels tiennent compte quantité
  une femme enceinte ne doit pas manger pour deux
• qualitétrès importante

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BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE

• Glucides besoins énergétiques (féculents)
• Protéinestrès importants pour la croissance
  ftale et ses annexesles besoins sont majorés (
  nl1g/kg/j)( viandes, poissons, ufs)
• Lipidesbesoins énergétiques et rôles structural
  (constitution des membranes cellules nerveuses)

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BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE

• Besoins en eau 2,5l/j eau de boissons
• Besoins en vitamines indispensables ,apportés
  uniquement par lalimentation, seul une
  alimentation bien équilibrée peut les couvrir .
  Augmentation des besoins pendant la grossesse au
  profit du ftus sont diminués par la prise
  dalcool(Vit B) . Originefruits et légumes

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BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE

• Besoins en calcium,sodium,magnésiumlargement
  couvert par une alimentation équilibrée
  originecalpdt laitiers,sod et magneau
• Besoins en fer nécessité dune supplémentation
  systématique souvent
• Besoins en oligo éléments zinc(viandes,
  poissons),cuivre(foie, céréales), fluor(
  eau).besoins largement couvert par une
  alimentation équilibrée .

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BESOINS NUTRITIONNELS DE LA FEMME ENCEINTE

• Chez les mère séropostives, la carence en
  oligo-éléments (zinc ,sélénium) et certain
  vitamines( Vit A) seraient responsables des
  lésions placentaires et augmenteraient la
  réceptivité du ftus aux infections mais nont
  pas deffet protecteur

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SUPPLEMENTATION ET GROSSESSE

• Deux attitudes
• supplémentation cas par cas si femmes enceinte à
  risque multipare, grossesses rapprochées, gross
  multiples, mauvaises conditions
  socio-économiques,femmes avec pathologie
  déficitaire, ATCD de malfo ftales
• Supplémntation systématique TRES DISCUTEE faut
  un respect absolu dun équilibre entre les
  éléments

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NUTRITION DES BEBES

• Principaux aliments
• Lait maternel MEILLEUR , problème transmission
  VIH
• Lait artificiel maternisé BONNE QUALITE mais
  intolérance!, par envie dallaiter
• Alimentation mixte non souhaitéelésions
  inflammatoire de la barrière digestive augmentant
  la transmission mère enfant du VIH
• CHOIX A FAIRE!!!

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(No Transcript)