SRAS

1
Point sur le Syndrome Respiratoire Aigu Sévère
(SRAS) mai 2004
C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux
2
Point sur lépidémie de SRASMars 2003 - Mai 2004

• Epidémiologie
• épidémie 2003,
• situation au 6 mai 2004
• Définition des cas (avril 2004)
• Modes de transmission
• Mesures de prévention
• Impacts et enseignements de lépidémie

3

• Epidémiologie

4
2003 115 jours dune épidémie

• 12 mars 2003 alerte OMS pneumopathie
  atypique
• 15 mars recommandations OMS aux voyageurs
• 22 mars premier cas en France
• 16 avril identification dun coronavirus
• 23 mai identification du réservoir animal
• 23 juin levée des restrictions de voyage à
  Hong-Kong
• 24 juin levée des restrictions de voyage à
  Pékin
• 2 juillet retrait de Toronto des zones de
  transmission
• 5 juillet retrait de Taïwan et déclaration de
  linterruption de la chaîne de transmission (OMS)
• épilogue  fausses alertes  en août,
  contaminations en laboratoire en septembre et
  décembre

5
Epidémiologie 2003

• Deux foyers initialement décrits à Hanoï et à
  Hong-Kong
• Origine commune hôtel de Hong-Kong
• Lien avec une épidémie sévissant en Chine depuis
  novembre 2002

6
Dissémination à partir de lhôtel
Métropole (données au 28/03/03)
Guangdong, Chine
A
A
Hôtel MHong Kong
Source CDC 10 avril
7
Source OMS http//www.who.int/csr/sars/epicurve/
8
Source OMS http//www.who.int/csr/sars/epicurve/
9
Le bilan au 7 août 2003OMS

• 8098 cas probables
• 774 décès
• Taux de mortalité
• 3 à 5 ? 9,6
• Taux dattaque élevé en milieu de soins

10
En France

• 441 cas possibles
• 7 cas probables (dernier le 7 mai)
• Chez 3 dentre eux, un coronavirus a été détecté
  par PCR
• 5 cas probables liés à l'épidémie de Hanoi
• 2 revenaient de Nankin, en Chine.
• un décès
• Pas de transmission locale, pas de transmission
  en milieu de soins

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Epilogue

• Août 2003  fausses alertes 
• Septembre 2003 contamination en laboratoire,
  Singapour
• Décembre 2003 contamination en laboratoire,
  Taïwan
• Décembre 2003, janvier 2004 3 cas confirmés
  un cas probable, province de Guandong, Chine.
• Source environnementale non identifiée
• Aucun cas de transmission secondaire
• Avril 2004 cas groupés en Chine

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Situation au 6 mai 2004

• Avril 2004 cas groupés en Chine
• au 6 mai
• 9 cas probables, 4 en cours d évaluation
• un décès (cas probable) mère du cas index
• environ 1000 personnes en quarantaine
• cas index contamination en laboratoire
• cas de transmission secondaire parents,
  professionnels de santé
• France activation du plan de réponse
• mise en alerte des hôpitaux
• information des professionnels de santé
• information des voyageurs

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Chaîne de transmission des cas, Chine, avril -
mai 2004 (données InVS, 6 mai 2004)
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• Définition des cas

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Définitions et modalités et résurgence du SRAS

• Alerte et conduite à tenir en cas de suspicion
  de résurgence du SRAS, InVS-26 janvier 2004, DGS
  avril 2004
• 3 possibilités de réapparition du SRAS évoquées
  3 types dalerte
• Réapparition en Asie du Sud-Est
• Contamination en laboratoire
• Détection des premiers cas en France, à partir
  dune personne venant dAsie du Sud-Est,
  développant des signes cliniques à son arrivée
  détection de cas groupés de Pneumopathies Aiguës
  Atypiques Sévères (PAAS) parmi les personnes
  exposées risque pour le personnel soignant

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Définition des cas (1) Plan de réponse contre
une menace de SRAS, avril 2004

• recommandations de l'OMS
• standardiser la recherche de cas, la prise en
  charge diagnostique et clinique, les mesures de
  prévention et le suivi de la situation
  épidémiologique
• Cas possible
• poussée fébrile (gt38C) et un ou plusieurs
  signes d'atteinte respiratoire basse
• survenant chez une personne - de retour de
  zones où il existe une transmission locale active
  (http//www.who.int/csr/sarsareas/en) - ou
  travaillant dans un laboratoire manipulant ou
  ayant manipulé du coronavirus du SRAS

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Définition des cas (2)

• Cas probable tout cas possible
• présentant des signes de pneumopathie à la
  radiographie ou au scanner pulmonaire
• pour lequel une exposition à un risque de SRAS
  est avérée
• et pour lequel les autres diagnostics
  différentiels ont été exclus
• Cas de SRAS confirmé confirmation biologique
• RT - PCR positive (2-3 jours de délai pour
  résultats)
• séroconversion
• isolement du virus

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Définition des cas (3)

• Pneumopathie aiguë atypique sévère (PAAS)
• fièvre gt 38C et signes d'atteinte respiratoire
  basse et radiographie pulmonaire montrant des
  infiltrats interstitiels
• chez une personne hospitalisée
• En cas dapparition de cas groupés de PAAS
  conduite à tenir préconisée par la DGS (06-04-04)
  et lInVS (26-01-04)

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• Modes de transmission

20
Modes de transmission

• Incubation 2 à 10 jours
• Pas de contagiosité en phase dincubation,
  lorsque la personne est asymptomatique
• Pas de mesures spécifiques pour les personnes
  asymptomatiques
• Transmission par voie aérienne (gouttelettes) et
  par contact
• Transmission en milieu de soins en labsence de
  respect des précautions  air/gouttelettes  et
   contact 
• Risque lié aux actes favorisant
  l aérosolisation des produits infectieux
• Transmission lors de voyages en avion

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Mode de transmission

• Rôle de lenvironnement
• Survie du virus importante
• Au moins 4 jours dans selles diarrhéiques (pH
  élevé)
• Au moins 1 à 2 j dans urines et selles normales à
  T 24c
• Selles sur surfaces à T ambiante au moins 1 à
  4 j
• Survie 1 à 3 jours sur papier, coton, surfaces.
• Mode de transmission dans les immeubles de Amoy
  Gardens (eaux usées, insectes, rats, voie
  aérienne) ???

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Notion de  super-contaminateurs 

• super- contaminateur cas initial
• ayant infecté un grand nombre
• de personnes
• excrètent une quantité particulièrement
• importante de matériel infectieux ?
• autre facteur amplifiant la transmission lors
• dune des phases de reproduction du virus ?
• À l inverse, la majorité des cas ne
  transmettrait pas le virus (81 des cas à
  Singapour)
• Nombre de cas secondaires à partir d un cas
  index 2,2 à 3,6 inférieur à celui observé
  pour la plupart des maladies à transmission
  respiratoire (ex grippe)

23

• Mesures de prévention
• Organisation de la réponse nationale
• Prise en charge des patients

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Mesures de prévention réponse nationale

• Conduite à tenir Cas possibles de SRAS
• Modalités de résurgence Réapparition en Asie du
  Sud-Est ou Contamination en laboratoire
• Conduite à tenir
• Transfert SAMU vers hôpital de référence
• Investigations paracliniques diagnostic
  différentiel
• Signalement InVS et concertation, suivi du
  patient et des contacts
• Recherche Coronavirus
• Identification contacts /- quarantaine 10 jours
  à domicile si cas probable
• Signalement infection nosocomiale si laboratoire

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Mesures de prévention réponse nationale

• Conduite à tenir Cas groupés de PAAS
• Définition de cas groupés de Pneumopathies Aiguës
  Atypiques Sévères (PAAS) survenue, à partir
  dune personne venant dAsie du Sud-Est, dans un
  délai de 10 jours, parmi le personnel soignant ou
  non, travaillant dans un même service (ou malades
  ou visiteurs)
• Isolement (pas de transfert immédiat), port de
  masque
• Diagnostic différentiel, concertation InVS,
  investigation épidémiologique, cellule d aide à
  la décision comportant le CLIN
• Signalement dinfection nosocomiale

!
26
Mesures de prévention

•  Protocole DGS  du 6 avril 2004
• Alerte et conduite à tenir en cas de suspicion
  de résurgence du SRAS, InVS, 26 janvier 2004
• Barrières à la transmission précautions
  standard dhygiène et mesures particulières
  isolement  gouttelettes/air  et  contacts 
• Identification/ repérage rapide des cas
  possibles
• Circuit de prise en charge spécifique pour éviter
  la propagation CENTRE 15
• Isolement des cas possibles et probables en
  milieu de soins (hôpitaux de référence)
• Quarantaine pour les sujets  contact  de cas
  probables

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Mesures de prévention mesures d hygiène

• Rôle de lEOHH qui doit être prévenue
• CLIN participation à la cellule daide à la
  décision en cas de signalement dun cas possible
  ou probable de SRAS
• Précautions standard dhygiène
• Hygiène des mains
• Précautions complémentaires air et contact
• Organisation rationnelle des soins limiter
  actes au nécessaire, limiter les déplacements du
  patients, planifier les actes et soins

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Mesures de prévention mesures d hygiène

• Précautions  air 
• éviter la contamination de lenvironnement par
  le patient port dun masque chirurgical
• éviter la contamination des personnes contact
  port dun appareil de protection respiratoire de
  type FFP2, norme EN 149 (EU N95) par les
  personnels de soins (à défaut FFP1)
• chambre individuelle, pression négative
• limiter les gestes générateurs daérosols

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Mesures de prévention

• Précautions  contact 
• tenue de protection gants (2è paire si actes
  directs), surblouse
• précautions lors de lélimination des déchets
  (le cas échéant, solidification des urines avant
  élimination par filière DASRI si pas de
  sanitaires dans la chambre)
• Lunettes de protection, surchaussures
• Prélèvements biologiques précautions de
  manipulation voir protocole DGS du 06-04-04
• Entretien des DM et locaux RAS
• Linge à usage unique

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Mesures de prévention

• Quarantaine pour les sujets contact de cas
  probable, sans protection efficace (et pour les
  convalescents, pendant 7 jours)
• maintien à domicile avec restriction
  d activités
• 10 jours
• surveillance de létat de santé
• y compris pour les professionnels de santé
  exposés sans protection
• la mise en quarantaine ne fait pas lobjet d une
  indemnisation spécifique

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Mesures de prévention

• Mesures collectives en fonction de lampleur de
  lépidémie
• visites et entrées dans les hôpitaux
• collectivités mesures d hygiène, limitation
  des échanges
• manifestations et rassemblements traçabilité
  des personnes
• Vaccination contre la grippe des professionnels
  de santé conseillée

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Conséquences de lépidémie de SRAS

• Quel a été limpact de la pandémie 2003 ?
• Quels en sont les enseignements ?

33
Impact des maladies infectieuses

• SRAS de novembre 2002 à ce jour
• 8105 cas mondiaux depuis le 1/11/02 dont quatre
  liés à des contaminations en laboratoire en
  septembre 2003 (Singapour), décembre 2003
  (Taïwan), avril 2004 (Chine, en cours
  d investigation)
• 774 décès depuis le 1/11/02 ( 1?)
• Rougeole
• 900.000 décès en 1998, 700.000 en 2001
• Infections respiratoires aigues (y compris grippe
  et pneumonie)
• 3,5 millions de décès/an
• Grippe de Hong-Kong 1968
• 1 million de morts

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Impact médiatique du SRAS

• Pathologie frappe les pays développés
• Propagation rapide, internationale
• Maladie sans frontières
• Désorganise les systèmes de santé atteinte des
  professionnels de santé et saturation des
  capacités (soins intensifs) situation de crise
• Impact économique
• Impact sociologique modification habitudes de
  vie, libertés individuelles/santé publique (cf
  HK, Toronto France cf projet de loi de santé
  publique)

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Maladies infectieuses justiciables de mesures
particulières

• Projet de loi santé publique (27 avril 2004)
• Art. L. 3110-1. - En cas de menace sanitaire
  grave appelant des mesures d'urgence, notamment
  en cas de menace d'épidémie, le ministre chargé
  de la santé peut, par arrêté motivé, prescrire
  dans l'intérêt de la santé publique toute mesure
  proportionnée aux risques courus et appropriée
  aux circonstances de temps et de lieu afin de
  prévenir et de limiter les conséquences des
  menaces possibles sur la santé de la population.
• Le ministre peut habiliter le représentant de
  l'Etat territorialement compétent à prendre
  toutes les mesures d'application de ces
  dispositions, y compris des mesures
  individuelles 

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Les enseignements pour lavenir

• Système de surveillance et dalerte rapide au
  plan international. Rôle renforcé de lOMS.
• Alerte au SRAS, vérification et mesures de santé
  publique dans laprès-flambée (OMS, 08/03)
• Nécessaire coordination des Etats (transport,
  contrôle aux frontières, mesures sanitaires)
  pour une gestion et une réactivité au niveau
  international

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Les enseignements pour lavenir

• Information rapide, précise des professionnels de
  santé description des cas, mesures de prise en
  charge (traitement, isolement) (cf apparition de
  nouveaux cas lors du relâchement, refus de soins)
  liste de diffusion DGS, site du ministère de la
  Santé, de lInVS, du CCLIN
• et mise à disposition des moyens nécessaires
• Rôle des hôpitaux référents (anticipation)
• Rôle des CLIN et équipes dhygiène
• Information du public (CP, numéro vert)

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Et demain

• Nouvelle épidémie de SRAS
• Plan de réponse contre une menace de SRAS, avril
  2004
• Alerte et conduite à tenir en cas de suspicion de
  résurgence du SRAS, InVS, 26 janvier 2004
• Maladies virales hautement transmissibles
• FHV, Grippe aviaire.
• Bioterrorisme,
• Bactéries multi-résistantes aux antibiotiques

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Les points clés pour une gestion efficace

• Dispositif de veille et dalerte sanitaires,
  national et international
• Formation des professionnels de santé (maladies
  infectieuses et moyens de prévention)
• Information des professionnels de santé et du
  public
• Respect des mesures de prévention efficaces,
  préconisées (liberté individuelle/sécurité
  collective)
• En milieu hospitalier disponibilité des moyens
  de prévention et dinformation, rôle de léquipe
  dhygiène

40
Pour en savoir plus

•  Infections virales aiguës, importées,
  hautement contagieuses, et leur prise en charge 
  
• Haut Comité de la Santé Publique, décembre 2001.
• Sites internet sante.gouv.fr, InVS, CDC, OMS,
  Lancet,
• www.cclin-sudouest.com , rubrique  bons liens ,
• sites et documents d actualités alertes
• banque de liens thématiques rubriques SRAS,
  signalement
• Listes de diffusion DGS-Urgent, CCLIN
  Sud-Ouest, Nosobase, AFSSaPS...