ATTITUDE DEVANT UNE HYPERPLAQUETTOSE

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ATTITUDE DEVANT UNE HYPERPLAQUETTOSE

• Diagnostic différentiel
• Traitement quand? et qui?

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Thrombocytose diagnostic

• Thrombocytose secondaire
• Thrombocytose familiale
• Thrombocytose essentielle (ou autre syndrome
  myéloprolifératif?)

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(No Transcript)
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Thrombocytose secondaire

• Infection, inflammation chronique, traumatisme,
  chirurgie, brûlure, néoplasie
• Anémie ferriprive (ou autre)
• Splénectomie, status post thrombopénie
• Médicaments adrénaline, corticoïdes,
  cyclosporine, vincristine, imipenem, meronem

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Thrombocytose secondaire

• Augmentation de la MGKpoïèse et de la
  thrombopoïèse
• Rôle majeur de lIL6 stimulation directe de la
  MGKpoïèse et stimulation de la production de
  thrombopoïétine

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Thrombocytose secondaire

• Complications cliniques rares
• Pas de traitement hématologique spécifique mais
  traitement de la cause
• Importance de faire le bon diagnostic!

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Thrombocytose familiale

• Rare
• Anomalies génétiques hétérogènes
• Souvent forme récessive
• Forme autosomale dominante avec augmentation Tpo
• Forme avec Tpo N
• Mutation Tpo gene locus (popul.afro-américaine)
• Complications rares

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Thrombocytose essentielle

• Définition gt 600 000 plaq., persistance.
• Age moyen 50-60 FgtH
• DD avec thrombocytose secondaire
• Intérêt taux plaquettes? NON
• Critères de diagnostic de TE
• PVSG, Murphy, 1997
• remplacés par critères WHO, Vardiman, 2002

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Taux de plaquettes

• Griesshammer, 1999
• 732 cas gt 500 000 88 T. sec.
• Buss, 1994
• 280 cas gt 1 000 000 82 T.sec., 14 SMP

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TE Critères PVSG, 1997

• Plaq. gt 600 000
• N red cell mass
• Fer/ moelle ou VCM N
• Pas de Phi ou bcr-abl
• Fibrose collagène
• A absence ou Blt1/3, sans splénoM et f.jeunes
• Pas de morphol. ou cytog. en faveur MDS
• Pas de cause de thrombocytose secondaire

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TE Critères WHO, 2002

• Critères
• Persistance plaq.gt 600 000
• B. os prolif. MGK gde taille, matures
• Critères -
• Pas de PV, CML, MF idiop.,MDS, T. secondaire

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Critères PVSG ou WHO ?

• Sous-groupes de TE avec pronostic moins bon
• Annaloro, 1999 anomalies réticuline,
  dysplasie,
• Thiele, 2000 TE vraie, MF préfibrotique

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Critères PVSG ou WHO ?

• Michiels, 2004
• TE MGK de grande taille avec cytoplasme mature,
  noyaux multilobulés
• MF MGK immatures

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Critères PVSG ou WHO ?

• Florena, 2004
• 142 TE selon PVSG étude B. os et
  reclassification selon WHO
• TE 21 !
• MF idiop. Gr 0 30
• MF idiop. Gr 1 34
• MF idiop. Gr 2 10
• TE/MF idiop. Gr 0 5

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TE autres tests de diagnostic

• Cultures colonies MGK
• Recherche de clonalité (X chromos. inact.)
• Morphologie MGK / B. os
• Expression c-Mpl (récepteur Tpo)
• Overexpression PRV-1
• Mutation acquise JAK2 (Baxter et James, 2005)

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TE physiopathologie

• Thrombopoïétine N ou élevée
• Anomalie de régulation liée à anomalie
  dexpression du récepteur c-Mpl sur plaquettes
  et MGK
• Contraste avec autres SMP mécanismes de
  feed-back
• Hypersensibilité des MGK à laction de Tpo

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TE cytogénétique

• Majorité TE cytogénétique N
• Si bcr-abl considérer comme CML
• Anomalie 17p- chez patients traités par
  hydroxyurée avec évolution en LA
• JAK2 dans ½ TE ? (rôle central dans  signal
  transduction  de nbx GF)

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TE symptomatologie

• Découverte de hasard
• Thromboses artériellesAVC, infar myoc., artères
  périphériques
• Thromboses veineuses ( sites inhabituels)
• Atteintes microvasculaires (érythromélalgie,
  céphalées, troubles visuels)
• Complications hémorragiques (plaq gt 1 500 000,
  dysfonction plaquettaire (?) et syndrome de VW
  acquis)
• Risque de transformation en MDS ou LA

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TE complications thrombotiques

• Incidence des phénomènes thrombotiques
  nombreuses variations selon les séries
• Cortelazzo, 1990 étude rétrosp./100 TE/ N
• Thromboses 6,6 pt/y versus 1,2
• Hémorragies 0,33 pt/y versus 0
• Etude des facteurs de risque
• Classification en fonction du score de risque

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TE rôle de lâge

• Cortelazzo, 1990 complic. thrombotiques
• 1,7 gt 40 y
• 6,3 40 60 y
• 15,1 gt 60 y
• Gr contrôle 1,2
• Besses, 1999 complic. vasc.
• 35,6 gt 60 y
• 21,4 lt 60 y

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TE facteurs de risque associés

• Facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, tabac,
  hyperlipémie, diabète) et thrombophilie pas
  dévidence dimpact supplémentaire
• Antécédent de thrombose facteur risque prédictif
  indépendant (13,4 versus 3,4)
• Risque gt en cas de chirurgie
• Risque gt en cas de grossesse ( fetal loss)

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TE rôle du taux de plaquettes

• Pas de corrélation avec taux de complications
  thrombotiques
• Risque hémorragique augmente avec taux gt 1 500
  000
• Diminution des risques thrombotiques et
  hémorragiques si bon contrôle du taux de
  plaquettes (400 600 000)

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TE score de risque
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TE traitement

• But prévenir les complications thrombotiques ou
  hémorragiques
• Décision de traitement selon les riques
• Tx cible de plaquettes à atteindre 400 000
• (600 000 si intolérance)

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TE essais cliniques

• Cortelazzo, 1995114 pts high risk, random.
• Hydrea / no treatment
• complic. thromb. 9 / 45
• Harrisson, 2005 809 pts high risk, random.
• Hydrea aspir.100 / anagrelide aspir. 100
• Anagrelide
• thromboses artérielles gt p 0,004
• hémorragies gt p 0,008
• Myélofibrose gt p0,01
• Hydrea
• Thromboses veineuses gt p 0,006

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TE aspirine

• Indication si troubles microvasculaires
• Dose 100 mg/j
• Contrindication si plaquettes gt 1 500 000
• NB diminution tx thromboses artérielles et
  veineuses dans PV mais pas dévidence dans TE
• Clopidrogel, ticlopidine peu de données dans SMP

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TE Hydroxyurée

• Cytoréducteur, inhibe synthèse DNA (bloc
  ribonucléotide réductase), non alkylant agent
  myélosuppresseur non spécifique R ds gt90
• 15 mg/kg/j dose moyenne 2 x 500 mg/j
• Effets secondaires hémato, rash, aphtes, ulc. mb
  inf., ongles
• Risque MDS et LA ? Controverses risque gt si
  autres agents utilisés en 17p- ? (drépan.)
• Grossesse risque mais cas décrits N
• Traitement de choix chez patients âgés

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TE anagrelide

• Dérivé imidazoquinazinoline agit dans phase post
  mitotique du développement des MGK en inhibant
  leur maturation R ds 80 à 93
• Inhibion de lagrégation plaquettaire à dose
  suprathérapeutique
• 0,5 mg/j, ? 0,5 mg/sem 1 à 4 mg/j
• Effets secondaires effet inotrope ,
  cardiopathie congestive, arythmies, céphalées,
  diarrhée, nausées,HTAp, fibrose pulmonaire,
  anémie
• Risque MDS et LA ? (Fruchtman,2004 2251 TE 2,1
  dont 1 cas avec anagrelide seul )

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TE interféron

• Inhibe cellules multipotentes et CFU-Meg R ds 80
  à 85 cas
• 3 000 000 U/j ? R puis 3x/sem
• Effets secondaires flu-like, thyroïde,
  dépression
• Recommandé en cas de grossesse (non mutagène, ne
  passe pas barrière placentaire)

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TE coût du traitement

• Coût annuel
• Hydrea 1,5 g/j 1700 dollars
• Anagrelide 2 mg/j 6300 dollars
• Interféron 5M 5/7 17 000 dollars

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