Les troubles de lhumeur

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Les troubles de lhumeur

• J. LEROND

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• Les troubles de l humeur
• Ils comprennent selon le DSM IV
• La dépression ou épisode dépressif majeur (EDM)
• Le trouble bipolaire (ancienne Psychose
  Maniaco-Dépressive PMD)

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La dépression
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• INTRODUCTION
• La dépression est
• un véritable enjeu de Santé Publique
• sa prévalence sur la vie entière est estimée à
  environ 15 de la population générale (CREDES,
  1999)
• une maladie fréquente et pourtant méconnue
• génératrice dincompréhension pour le patient
  mais aussi pour son entourage
• porteuse dune souffrance intense mais aussi
  ayant un coût social important
• curable dans la grande majorité des cas

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• Quelques définitions
• La dépression est un trouble de lhumeur
• Humeur  disposition affective de base 
  (J.Delay) qui nous fait osciller de la joie la
  plus extrême à la douleur la plus profonde en
  fonction des événements de vie. Elle permet de
  nous adapter au mieux à notre environnement
  social, affectif, familial ou professionnel
• La limite entre le  normal  et le pathologique
  est parfois floue...

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Les fluctuations de lhumeur
Manie délirante
. Manie
. Hypomanie
. Euthymie
. Dysthymie
. Dépression
. Mélancolie
. Mélancolie
délirante
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• Rappel historique
• Déjà décrit dans la Bible (livre de Job)
• Hippocrate la mélancolie
• XIXème siècle naissance de la Psychiatrie
• 1910-1915 Freud analogie entre la psychologie
  du deuil et la mélancolie
• 1938 les ECT (sismothérapie)
• 1957 premiers antidépresseurs

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• Les signes cliniques
• 3 signes principaux
• 1. Tristesse de lhumeur
• 2. Ralentissement psychique et moteur
• 3. Troubles instinctuels (sommeil, appétit,
  libido)
• Des signes associés angoisse, douleurs
  diffuses, troubles digestifs...

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• La dépression
• 1.Humeur dépressive
• Vision et vécu pessimistes du monde et de
  soi-même
• Anhédonie, perte des intérêts
• Anesthésie affective
• Incurie
• Possibilité dexistence didées noires voire
  suicidaires

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La dépression 2. Ralentissement psychomoteur -
Psychique Bradypsychie, troubles de la
concentration et de la mémoire, aboulie -
Moteur Ralentissement de lactivité,
asthénie, lassitude, clinophilie
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La dépression
3. Troubles instinctuels
- Baisse de la libido frigidité chez la femme,
impuissance chez lhomme
- Perte de lappétit avec amaigrissement de
quelques kilos
- Troubles du sommeil (clinophilie, voire réveil
matinal précoce)
-
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Autres signes
- anxiété (syndrome anxio-dépressif) - Plaintes
somatiques
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Une forme particulière

• Les  dépressions saisonnières  (SAD)
• Symptomatologie  sub-dépressive  en
  automne-hiver (asthénie, hypersomnie, prise de
  poids)
• Traitement photothérapie

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• Deux composantes importantes interviennent dans
  laspect clinique et lévolution de la
  dépression
• lâge
• le sexe

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• Particularités cliniques selon lâge
• Le nourrisson
• Lenfant chute des résultats scolaires,
  agitation
• Ladolescent chute des résultats scolaires,
  conduites à risque
• Les personnes âgées symptômes ou plaintes
  somatiques

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• Femmes et dépression
• 2 fois plus touchées que les hommes
• Des périodes de la vie génitale favorisant la
  dépression

• post-partum
• pré-ménopause

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• Formes selon lintensité
• Il existe tout un continuum la  normalité  et
  la pathologie. On décrit ainsi des épisodes
  dépressifs
• légers
• modérés
• sévères
• mélancolie

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• La mélancolie
• Intensité de la triade symptomatique à son
  maximum
• Pronostic vital engagé (suicide ou inanition)
• Indication délectroconvulsivothérapie

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• La question du risque suicidaire
• 120 000 Tentatives de suicide (TS), 12 000
  suicides  réussis  en France chaque année
• Tout suicide nest pas forcément motivé par une
  dépression
• Selon les études, 40 à 60 des suicidés
  souffraient de dépression
• Les plus menacés sont les mélancoliques

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• La dépression des origines multifactorielles
• Aspects génétiques
• Aspects biologiques (rôle de la sérotonine et de
  la noradrénaline)
• Aspects environnementaux (rôle des événements de
  vie)
• Aspects cognitifs et comportementaux
• Existence de dépressions  secondaires  (à des
  affections organiques neurologiques,
  endocriniennes, cancéreuses, iatrogènes..)

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• Conséquences de la dépression
• La dépression une maladie qui à tendance à
  récidiver
• La dépression altère les fonctions sociales et
  activités personnelles des patients
• La dépression a le même impact négatif que les
  maladies cardio-vasculaires sur la qualité de vie
  et les activités quotidiennes
• Elle devrait devenir en 2020 la 2ème pathologie
  responsable dinvalidité (OMS)

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• La prise en charge thérapeutique
• Dans la majorité des cas, elle est ambulatoire
• Elle consiste à poser le diagnostic, à
  rechercher et à évaluer le risque suicidaire et
  mettre en place un traitement
• 2 questions se posent

• Médecin généraliste ou Psychiatre?
• Quand proposer une hospitalisation?

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• Médecin généraliste ou psychiatre ?
• Dans la majorité des cas, lépisode dépressif
  sera pris en charge par le médecin généraliste
• Le recours au psychiatre est nécessaire
• En cas de comorbidité psychiatrique
• dépressions  résistantes 
• dépressions  sévères  (risque suicidaire)
• quand le patient le souhaite

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• Quand hospitaliser?
• Si risque suicidaire
• Formes sévères
• Situations particulières (entourage social ou
  familial insuffisant)

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• Les moyens thérapeutiques
• Les antidépresseurs
• Les psychothérapies
• Lélectroconvulsivothérapie (ECT)

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• Les antidépresseurs
• Mode daction ils tendent à faciliter la
  transmission intracérébrale de sérotonine et
  dautres neuromédiateurs
• Plusieurs classes médicamenteuses
• Délai daction important (2 à 3 semaines)
• Traitement à poursuivre au moins 6 mois après
  lamélioration clinique

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• Plusieurs classes médicamenteuses
• 1957 IMAO
• Années 60 Imipraminiques (tricycliques)
• fin des années 80 ISRS
• années 90 IRSNA
• Autres miansérine, tianeptine

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? Stratégies médicamenteuses pour la prise en
charge d un premier épisode dépressif majeur
isolé (Conférence de consensus, Texas,
1999) Etape 1 (semaines 1 à 3) Monothérapie par
ISRS ou IRSNA pendant 3 semaines si obtention
d une réponse thérapeutique poursuite du
traitement 6 mois Si pas de
réponse
Etape 2 (semaines 4 à 6) Augmentation des
posologies ou changement de molécule ( ISRS,
IRSNA, Imipraminiques). Si réponse poursuite du
ttt 6 mois
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Si pas de réponse étape 3 Etape 3 (semaines 6
à 8) Autre monothérapie (ISRS, IRSNA,
Imipraminique, IMAO) ou association ISRS et
imipraminique Si réponse poursuite du ttt 6
mois Si pas de réponse étape 4
Etape 4(semaines 8 à 10) ECT
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Traitement antidépresseur et prévention des
dépressions récurrentes
- Il est admis que la mise en uvre dun
traitement prophylactique est fortement
recommandée pour les sujets qui ont présenté 2 à
3 épisodes dépressifs
- 2 épisodes dépressifs sont considérés
suffisants pour ceux qui ont des antécédents
familiaux de maladie bipolaire ou de dépression
récurrente, un âge d apparition précoce de la
maladie (avant 20 ans), 2 épisodes durant les 3
dernières années avec une soudaineté et une
intensité importantes
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- Dans les autres cas, un traitement
prophylactique n est justifié qu après 3
épisodes dépressifs. On reconnaît ainsi que le
trouble unipolaire n a pas toujours une
évolutivité suffisante pour que soit proposé trop
rapidement un traitement prophylactique
- Le traitement prophylactique le plus efficace
semble être le maintien de lantidépresseur au
long cours à la même posologie que celle ayant
guéri le premier épisode



Sertraline (50 mg/j) ou venlafaxine (75 à 225
mg/j)
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• Les psychothérapies
• Actes techniques réalisés par un médecin
  (psychiatre ou généraliste) ou un psychologue, en
  référence à un modèle théorique reconnu
• Les psychothérapies cognitives et
  cognitivo-comportementales, les psychothérapies
  de soutien ont fait lobjet détudes contrôlées
  dans les dépressions dintensité légère à modérée

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• Les psychothérapies (2)
• Les psychothérapies dinspiration analytique,
  instituées au mieux à distance de la phase aiguë,
  peuvent constituer, pour certains patients, un
  recours utile
• Critère principal de réussite qualité de la
  relation médecin-malade

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Lélectroconvulsvothérapie (sismothérapie) ECT ?
Historique Cerletti (1938)
? Principe et méthodes -Provoquer une crise
comitiale par administration d un courant
électrique à travers la boîte crânienne. -Séance
réalisée sous anesthésie générale brève et
curarisation (présence dun médecin anesthésiste)
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Une cure d ECT comporte habituellement 6 à 12
séances, à raison de 2 ou 3 séances par
semaine. Taux d efficacité dans la dépression de
85 à 90
? Mode d action L épilepsie électrique
provoquée par l ECT entraîne de multiples
répercussions biochimiques cérébrales
métabolisme des monoamines, augmentation de la
perméabilité de la barrière hématoencéphalique ,
des modifications de sensibilité des récepteurs,
une stimulation de certaines activités
enzymatiques et une libération massive de
neuropeptides
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• ? Indications
• ECT d emblée Dépressions endogènes,
  mélancoliques, délirantes, avec risque suicidaire
  imminent ou contre-indication aux ATD
• ECT en 2ème intention Dépressions résistantes
  aux ATD (après 2 ou 3 tentatives)
• - Syndrome maniaque résistant aux neuroleptiques
• -Bouffées délirante aiguë résistante aux
  neuroleptiques
• -Schizophrénie catatonique ou certaines formes de
  schizophrénie résistantes au traitement
  antipsychotique
• -Autres indications maladie de Parkinson

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• ? Contre-indications
• HTIC
• Celles de lanesthésie et de la curarisation
• Sujets porteurs d'anévrisme intracrânien et de
  l aorte

• ? Principaux effets secondaires
• Céphalées, douleurs musculaires (masséters)
• Troubles mnésiques (amnésie de fixation) et
  difficultés de concentration intellectuelle qui
  régressent spontanément et sans séquelle

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• Conclusion
• La dépression est une maladie qui se soigne
• Cela nécessite une meilleure connaissance de la
  maladie par les patients et leur entourage
• La recherche en Neurosciences laisse envisager
  des progrès dans la compréhension de la maladie,
  étape indispensable pour élaborer de nouvelles
  stratégies thérapeutiques (rTMS)