Syncope et warfarine Duo dvastateur - PowerPoint PPT Presentation

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Syncope et warfarine Duo dvastateur

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D velopper un algorithme d cisionnel d'utilisation des anticoagulants chez le sujet ... Archives of Internal Medicine April 12 1999 Man-Son-Hing et coll. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Syncope et warfarine Duo dvastateur


1
Syncope et warfarineDuo dévastateur?
2
Et si le patient conduit en plus?
  • Donald Echenberg
  • Médecine interne
  • CHUS

3
Accès à la présentation
  • dechen_at_videotron.ca
  • Google Médecine interne générale
  • Programme académique
  • Présentations PPT
  • Divers
  • http//www.usherbrooke.ca/medecine_interne/
  • 819-346-11110 poste 28303

4
Objectifs
  • Déterminer quels patients avec syncope ou chute
    ne devraient pas conduire
  • Développer un algorithme décisionnel
    dutilisation des anticoagulants chez le sujet à
    risque de syncope ou chute

5
Guide lAMC Aptitude à conduire
  • Septième version
  • Décembre 2006

6
Conférence consensuelle SCC 2003
  • Lévaluation de laptitude du patient cardiaque

7
CAS 1
  • Homme de 38 ans, professionnel de la santé
  • Quitte son lieu de travail à 16 h
  • Fume cigare en conduisant mais avec fenêtre
    ouverte
  • Voit une voile devant ses yeux, points noirs,
    perte de conscience et sorti de la route
  • 2 autres épisodes semblables chez lui mais durant
    qq secs sans perte conscience
  • E/P SP
  • Labo SP

8
Quoi faire?
  • Lassurer quil sagit des épisodes vagales et ne
    recommander aucune restriction
  • Bilan plus extensive (lequel??) et le défendre de
    conduire pour 1 semaine ? 1 mois?
  • Suspendre son permis
  • Contacter le SAAQ immédiatement et leur demander
    de le suspendre

9
  • Accidents des véhicules motorisés
  • 3000 décès par année au Canada
  • 11.1 décès par 100 000 population
  • 250 000 blessures
  • Âge 15 55 ans
  • (SRAS 44 décès en 2004)

10
  • Maladie subite ne cause que 0.9 à 2.1 des
    accidents

11
Panel primaire sous-groupe daptitude de conduire
  • Groupe dexperts
  • Peu de données probantes
  • Formule de risque de dommage du à une incapacité
    cardiaque subite
  • Tolérance de la société

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Formule
  • Risque de dommage
  • temps conduisant
  • x véhicule
  • x risque dincapacité cardiaque soudaine
  • x risque que le résultat soit blessure ou décès

13
Risque acceptable au Canada
  • Professionnel avec 1 risque dincapacité
    cardiaque subite (ICS) dans un an
  • Chauffeur de véhicule de promenade avec 22
    risque dICS dans un an
  • Risque annuel de blessure ou décès à autrui 1/20
    000
  • Le standard adopté par la SCC

14
Permis de conduire
professionnel
promenade
15
Lequel est vrai?
  • Au Québec nous sommes obligé à déclarer
    linaptitude à conduire
  • Cependant en si faisant nous faisons une
    violation de la confidentialité du patient et
    peut être poursuivi
  • Nous sommes protégé si nous respectons la
    confidentialité même si le patient a un accident
  • Le médecin peut suspendre un permis de conduire
  • Aucun de ses énoncés

16
Obligations du médecin
  • 7 provinces et 3 territoires déclaration
    dinaptitude de conduire obligatoire
  • Québec, Alberta, Nouvelle-Écosse
    discrétionnaires
  • Sécurité publique gt confidentialité

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  • Seulement le SAAQ peut restreindre ou suspendre
    un permis de conduire
  • Le devoir du médecine est daviser le SAAQ
  • Possibilité de poursuite contre le médecine qui
    na pas informer les autorités dune condition
    dont il était au courant

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Syncope
  • Fréquent 50 de la population
  • Syncope isolé
  • Cur sain
  • Faible risque darythmie maligne

19
Syncope bénin
  • Syncope vagal typique
  • Syncope inexpliqué ou syncope neurocardiogénique
    (table basculante positive)
  • Risque annuel de récidive
  • 10 si épisode seul
  • 30 si syncope récidivant

20
Cur malade
  • Fraction déjection de la VG lt 35 risque
    darythmie ventriculaire beaucoup plus important
  • Nécessite investigation

21
Calcul du risque
  • Risque de blessure ou décès une seule étude de
    209 patients avec syncope vagal récidivant
  • 1534 patient-années
  • 5/6988 épisodes de syncope en conduisant
  • 2 blessures
  • Risque daccident 2/6988

22
Recommandations
  • Véhicules de promenade 1 semaine
  • Véhicule lourde non-articulé 1 mois
  • Sauf si syncope en position assise sans assez
    davertissement
  • Si récidivante histoire très importante
  • Prodrome
  • Position
  • Facteur déclenchant

23
Syncope en conduisant
  • Étude de 71 patients
  • Vagal 30
  • Arythmie supraventriculaire 25
  • Arythmie ventriculaire17
  • Bloc AV 10

24
Risque de blessure
  • Promenade 1/20 000 1 semaine
  • Véhicule lourd non-articulé 1 mois
  • Véhicule lourd articulé 12 mois

25
Récidive
  • gt 1 épisode dans 12 mois
  • 3 mois pour véhicule de promenade
  • 12 mois pour camion

26
  • lt 2 de toutes les épisodes de syncope ou mort
    cardiaque subite en conduisant causent des
    accidents avec blessure ou décès
  • Les camionneurs sont impliqués dans 2 des
    accidents mais 7.2 des accidents fatales

27
Délai
28
Délai
29
Arythmie ventriculaire
30
(No Transcript)
31
Arythmie supraventriculaire
32
Maladie du sinus
33
Bloc AV
34
Bloc AV
35
Pacemaker
36
Messages clé
  • Afin dévaluer laptitude de conduire chez le
    patient avec syncope  distinguer des patients
    avec syncope bénigne (ex. vagal avec cur sain)
    des patients avec syncope plus grave (ex. perte
    de conscience sans avertissement avec cur
    malade) afin de déterminer linvestigation
    nécessaire et la période dattente avant de
    conduire.

37
Messages clé
  • Utiliser les tableaux comme guide
  • Utiliser beaucoup de jugement

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Quoi faire si patient anticoagulé?
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Cas 2
  • Homme 79 ans
  • DM HTA embonpoint
  • FA permanente
  • Visite de suivi chute au moins 3 fois depuis la
    dernière visite il ya 6 mois
  • Sans blessure

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Fibrillation auriculaire
  • Réduction de risque dACV de 4.5 à 1.4
  • RRR 68 NNT 31
  • Avec ASA RRR 21
  • Risque de saignement majeur 1.3/an
  • Risque de saignement intracrânien 0.3/an
  • gt 75 ans 1.8 (SPAF III)

43
Échelle de calcul de risqueCHADS2
  • CHF
  • Hypertension
  • Âge (gt75 ans)
  • Diabète
  • Stroke2
  • 1 point pour chaque sauf 2 si ACV ou ICT

44
(No Transcript)
45
Recommandations ACCP 2004
  • Anticoagulation
  • Ancien ACV/ICT ou embolie systémique
  • gt75 ans
  • Dysfonction systolique ou insuffisance cardiaque
  • HTA
  • DM

46
  • Âge 65 75 ans sans autre facteur AAS ou
    warfarine
  • lt 65 ans sans autre facteur de risque AAS

47
RNI supra-ou sous-thérapeutique
  • RNI 1.7 risque dACV double
  • RNI 1.5 risque triple
  • RNI gt4 augmentation du risque de saignement

48
Thrombose veineuse
  • Thrombophlébite profonde ou embolie pulmonaire
  • Risque de récidive sans warfarine varie de 3 à
    20 par année selon les facteurs de risque
  • Faible si facteur de risque transitoire
  • Élevé si récidive ou si facteurs non-réversibles
    (ex cancer, anticoagulant lupique, déficience en
    protéine C, S, antithrombine)

49
Risque de saignement
  • Non-adhérence
  • Alcoolisme (gt60 mL die)
  • Prise de AINS non-sélectif
  • Thrombopénie (lt 50 x 10e9/L)
  • TA gt160/90

50
Recherche Ovid Medline
  • Anticoagulants
  • Accidental falls

51
Risque de chute et anticoagulation
  • Archives of Internal Medicine April 12 1999
    Man-Son-Hing et coll.

52
  • On présume que le patient sujet à tomber a une
    risque dhématome sous-durale qui contre-balance
    le risque dACV si non-anticoagulé

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Risque de chute
  • 7 études de cohorte
  • 2181 personnes gt 65 ans en communauté
  • 33 ont eu au moins une chute dans 1 an

54
Facteurs de risque pour chute
  • Sédatifs
  • Trouble cognitif
  • Infirmité dextrémité inférieure
  • Trouble déquilibre
  • Maladie de pied
  • Réflexe palmo-mentionnier positif

55
(No Transcript)
56
  • 35 des HSD sont dus aux chutes
  • 35 sont du au traumatisme sans chute
  • 30 pas de traumatisme

57
  • Risque annuel de HSD chez patient qui chute
    0.00023
  • Risque annuel chez patient qui ne chute pas
    0.00017
  • Risque relatif de développer un HSD chez patient
    qui chute 1.4

58
Conclusion finale
  • 300 chutes pas année!!!

59
Journal of Trauma July 2006
  • Analyse rétrospective
  • Traumatisme crânien non-pénétrant
  • 1493 patients entre janv. 2001 et mai 2005
  • 159 patients anticoagulés

60
  • Mortalité chez patients anticoagulés 38/159
    23.9
  • Non-anticoagulé 66/1334 4.9
  • RNI gt4 mortalité 50

61
To anticoagulate or not to anticoagulate?
  • Journal of the American Medical Directors
    Association. 7(1)23-8, 2006 Jan

62
  • 107 médecins dans un centre universitaire ont
    rempli un questionnaire concernant le cas dun
    patient dans un foyer
  • 85 ne pas anticoaguler
  • 98 à cause de risque de chute

63
Incidence dhémorragie intra-crânien chez
patients en FA à risque de chute
  • Am J Med June 2005 Gage et al

64
Patients avec FA
  • 1245 patients à risque de chute risque
    dhémorragie intra-crânien 2.5/année
  • 18261 patients sans risque de chute 1.1
  • Warfarine associé avec mortalité post hémorragie
    mais pas avec lincidence
  • Risque dACV aussi haut que 13.6 chez des
    patients à risque de chute

65
Algorithme décisionnel évaluation
  • Étape 1 Analyse risque de chute, de chutes
    dans les dernières 3 à 6 mois, blessure,
    saignement (diapos 54 et 55)
  • Étape 2 Évaluer risque de saignement (diapo 49)
  • Étape 3 Évaluer risque dévénement thrombotique
    si non-anticoagulé (diapos 41, 43, 44, 48)

66
Évaluation
  • Étape 4
  • Réviser résultats des RNI sur les derniers mois à
    savoir si souvent supra-thérapeutique
    (augmentation du risque du saignement si gt4) ou
    sous-thérapeutique (perte du bénéfice si lt1.7)

67
Algorithme décisionnel solutions
  • Étape 1 Réversibilité des facteurs de risque de
    chute
  • Diminution de sédatifs
  • Évaluation en ergothérapie
  • Recommander résidence pour personne âgée

68
Solutions
  • Étape 2 Réversibilité des facteurs de risque de
    saignement
  • Pilulier, aidant naturel à administrer médication
    si non-adhérence
  • Traiter alcoolisme (AA)
  • Cesser AINS
  • Si patient sur AAS évaluer les indications de le
    poursuivre (voir diapo 70, 71)

69
Décision
  • Risques de chute et de saignement non-réversibles
    et risque de saignement gt risque de thrombose
    cesser warfarine
  • Chutes occasionnels et risque de saignement
    acceptable ou risque de thrombose très élevé
    continuer wafarine
  • Re-évaluation au moins q 12 mois

70
Indications pour warfarine et antiplaquettaires
  • Endoprothèse coronarienne non-médicamentée
    clopidogrel au moins 1 mois, AAS le plus
    longtemps possible
  • Endoprothèse médicamentée clopidogrel au moins 6
    mois, AAS le plus longtemps possible
  • Prothèse valvulaire mécanique surtout si histoire
    dembolie systémique sur warfarine seul

71
Indications relatives
  • Récidive de syndrome coronarien aigu sur
    warfarine seul
  • MCAS stable et FA
  • Dans ces 2 cas à considérer éventuellement
    larrêt de AAS si chutes fréquentes ou
    saignements.

72
Message clé
  • Pour les patients anticoagulées qui tombent ou
    perdent connaissance, évaluer le risque versus
    bénéfice de lanticoagulothérapie. Un risque de
    chute (chez un patient qui nest jamais tombé) ou
    des chutes occasionnelles ne constituent pas des
    contre indications.

73
Message Clé
  • Les patients anticoagulées devraient être
    évalués à chaque visite et au moins une fois par
    année quant à lindication de poursuive le
    traitement et afin de détecter la survenue de
    contre-indications relatives ou absolues.

74
Donald Echenberg
  • dechen_at_videotron.ca
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