Title: Syncope et warfarine Duo dvastateur
1Syncope et warfarineDuo dévastateur?
2Et si le patient conduit en plus?
- Donald Echenberg
- Médecine interne
- CHUS
3Accès à la présentation
- dechen_at_videotron.ca
- Google Médecine interne générale
- Programme académique
- Présentations PPT
- Divers
- http//www.usherbrooke.ca/medecine_interne/
- 819-346-11110 poste 28303
4Objectifs
- Déterminer quels patients avec syncope ou chute
ne devraient pas conduire - Développer un algorithme décisionnel
dutilisation des anticoagulants chez le sujet à
risque de syncope ou chute
5Guide lAMC Aptitude à conduire
- Septième version
- Décembre 2006
6Conférence consensuelle SCC 2003
- Lévaluation de laptitude du patient cardiaque
7CAS 1
- Homme de 38 ans, professionnel de la santé
- Quitte son lieu de travail à 16 h
- Fume cigare en conduisant mais avec fenêtre
ouverte - Voit une voile devant ses yeux, points noirs,
perte de conscience et sorti de la route
- 2 autres épisodes semblables chez lui mais durant
qq secs sans perte conscience - E/P SP
- Labo SP
8Quoi faire?
- Lassurer quil sagit des épisodes vagales et ne
recommander aucune restriction - Bilan plus extensive (lequel??) et le défendre de
conduire pour 1 semaine ? 1 mois? - Suspendre son permis
- Contacter le SAAQ immédiatement et leur demander
de le suspendre
9- Accidents des véhicules motorisés
- 3000 décès par année au Canada
- 11.1 décès par 100 000 population
- 250 000 blessures
- Âge 15 55 ans
- (SRAS 44 décès en 2004)
10- Maladie subite ne cause que 0.9 à 2.1 des
accidents
11Panel primaire sous-groupe daptitude de conduire
- Groupe dexperts
- Peu de données probantes
- Formule de risque de dommage du à une incapacité
cardiaque subite - Tolérance de la société
12Formule
- Risque de dommage
- temps conduisant
- x véhicule
- x risque dincapacité cardiaque soudaine
- x risque que le résultat soit blessure ou décès
13Risque acceptable au Canada
- Professionnel avec 1 risque dincapacité
cardiaque subite (ICS) dans un an - Chauffeur de véhicule de promenade avec 22
risque dICS dans un an - Risque annuel de blessure ou décès à autrui 1/20
000 - Le standard adopté par la SCC
14Permis de conduire
professionnel
promenade
15Lequel est vrai?
- Au Québec nous sommes obligé à déclarer
linaptitude à conduire - Cependant en si faisant nous faisons une
violation de la confidentialité du patient et
peut être poursuivi - Nous sommes protégé si nous respectons la
confidentialité même si le patient a un accident - Le médecin peut suspendre un permis de conduire
- Aucun de ses énoncés
16Obligations du médecin
- 7 provinces et 3 territoires déclaration
dinaptitude de conduire obligatoire - Québec, Alberta, Nouvelle-Écosse
discrétionnaires - Sécurité publique gt confidentialité
17- Seulement le SAAQ peut restreindre ou suspendre
un permis de conduire - Le devoir du médecine est daviser le SAAQ
- Possibilité de poursuite contre le médecine qui
na pas informer les autorités dune condition
dont il était au courant
18Syncope
- Fréquent 50 de la population
- Syncope isolé
- Cur sain
- Faible risque darythmie maligne
19Syncope bénin
- Syncope vagal typique
- Syncope inexpliqué ou syncope neurocardiogénique
(table basculante positive) - Risque annuel de récidive
- 10 si épisode seul
- 30 si syncope récidivant
20Cur malade
- Fraction déjection de la VG lt 35 risque
darythmie ventriculaire beaucoup plus important - Nécessite investigation
21Calcul du risque
- Risque de blessure ou décès une seule étude de
209 patients avec syncope vagal récidivant - 1534 patient-années
- 5/6988 épisodes de syncope en conduisant
- 2 blessures
- Risque daccident 2/6988
22Recommandations
- Véhicules de promenade 1 semaine
- Véhicule lourde non-articulé 1 mois
- Sauf si syncope en position assise sans assez
davertissement - Si récidivante histoire très importante
- Prodrome
- Position
- Facteur déclenchant
23Syncope en conduisant
- Étude de 71 patients
- Vagal 30
- Arythmie supraventriculaire 25
- Arythmie ventriculaire17
- Bloc AV 10
24Risque de blessure
- Promenade 1/20 000 1 semaine
- Véhicule lourd non-articulé 1 mois
- Véhicule lourd articulé 12 mois
25Récidive
- gt 1 épisode dans 12 mois
- 3 mois pour véhicule de promenade
- 12 mois pour camion
26- lt 2 de toutes les épisodes de syncope ou mort
cardiaque subite en conduisant causent des
accidents avec blessure ou décès - Les camionneurs sont impliqués dans 2 des
accidents mais 7.2 des accidents fatales
27Délai
28Délai
29Arythmie ventriculaire
30(No Transcript)
31Arythmie supraventriculaire
32Maladie du sinus
33Bloc AV
34Bloc AV
35Pacemaker
36Messages clé
- Afin dévaluer laptitude de conduire chez le
patient avec syncope distinguer des patients
avec syncope bénigne (ex. vagal avec cur sain)
des patients avec syncope plus grave (ex. perte
de conscience sans avertissement avec cur
malade) afin de déterminer linvestigation
nécessaire et la période dattente avant de
conduire.
37Messages clé
- Utiliser les tableaux comme guide
- Utiliser beaucoup de jugement
38Quoi faire si patient anticoagulé?
39Cas 2
- Homme 79 ans
- DM HTA embonpoint
- FA permanente
- Visite de suivi chute au moins 3 fois depuis la
dernière visite il ya 6 mois - Sans blessure
40(No Transcript)
41(No Transcript)
42Fibrillation auriculaire
- Réduction de risque dACV de 4.5 à 1.4
- RRR 68 NNT 31
- Avec ASA RRR 21
- Risque de saignement majeur 1.3/an
- Risque de saignement intracrânien 0.3/an
- gt 75 ans 1.8 (SPAF III)
43Échelle de calcul de risqueCHADS2
- CHF
- Hypertension
- Âge (gt75 ans)
- Diabète
- Stroke2
- 1 point pour chaque sauf 2 si ACV ou ICT
44(No Transcript)
45Recommandations ACCP 2004
- Anticoagulation
- Ancien ACV/ICT ou embolie systémique
- gt75 ans
- Dysfonction systolique ou insuffisance cardiaque
- HTA
- DM
46- Âge 65 75 ans sans autre facteur AAS ou
warfarine - lt 65 ans sans autre facteur de risque AAS
47RNI supra-ou sous-thérapeutique
- RNI 1.7 risque dACV double
- RNI 1.5 risque triple
- RNI gt4 augmentation du risque de saignement
48Thrombose veineuse
- Thrombophlébite profonde ou embolie pulmonaire
- Risque de récidive sans warfarine varie de 3 à
20 par année selon les facteurs de risque - Faible si facteur de risque transitoire
- Élevé si récidive ou si facteurs non-réversibles
(ex cancer, anticoagulant lupique, déficience en
protéine C, S, antithrombine)
49Risque de saignement
- Non-adhérence
- Alcoolisme (gt60 mL die)
- Prise de AINS non-sélectif
- Thrombopénie (lt 50 x 10e9/L)
- TA gt160/90
50Recherche Ovid Medline
- Anticoagulants
- Accidental falls
51Risque de chute et anticoagulation
- Archives of Internal Medicine April 12 1999
Man-Son-Hing et coll.
52- On présume que le patient sujet à tomber a une
risque dhématome sous-durale qui contre-balance
le risque dACV si non-anticoagulé
53Risque de chute
- 7 études de cohorte
- 2181 personnes gt 65 ans en communauté
- 33 ont eu au moins une chute dans 1 an
54Facteurs de risque pour chute
- Sédatifs
- Trouble cognitif
- Infirmité dextrémité inférieure
- Trouble déquilibre
- Maladie de pied
- Réflexe palmo-mentionnier positif
55(No Transcript)
56- 35 des HSD sont dus aux chutes
- 35 sont du au traumatisme sans chute
- 30 pas de traumatisme
57- Risque annuel de HSD chez patient qui chute
0.00023 - Risque annuel chez patient qui ne chute pas
0.00017 - Risque relatif de développer un HSD chez patient
qui chute 1.4
58Conclusion finale
59Journal of Trauma July 2006
- Analyse rétrospective
- Traumatisme crânien non-pénétrant
- 1493 patients entre janv. 2001 et mai 2005
- 159 patients anticoagulés
60- Mortalité chez patients anticoagulés 38/159
23.9 - Non-anticoagulé 66/1334 4.9
- RNI gt4 mortalité 50
61To anticoagulate or not to anticoagulate?
- Journal of the American Medical Directors
Association. 7(1)23-8, 2006 Jan
62- 107 médecins dans un centre universitaire ont
rempli un questionnaire concernant le cas dun
patient dans un foyer - 85 ne pas anticoaguler
- 98 à cause de risque de chute
63Incidence dhémorragie intra-crânien chez
patients en FA à risque de chute
- Am J Med June 2005 Gage et al
64Patients avec FA
- 1245 patients à risque de chute risque
dhémorragie intra-crânien 2.5/année - 18261 patients sans risque de chute 1.1
- Warfarine associé avec mortalité post hémorragie
mais pas avec lincidence - Risque dACV aussi haut que 13.6 chez des
patients à risque de chute
65Algorithme décisionnel évaluation
- Étape 1 Analyse risque de chute, de chutes
dans les dernières 3 à 6 mois, blessure,
saignement (diapos 54 et 55) - Étape 2 Évaluer risque de saignement (diapo 49)
- Étape 3 Évaluer risque dévénement thrombotique
si non-anticoagulé (diapos 41, 43, 44, 48)
66Évaluation
- Étape 4
- Réviser résultats des RNI sur les derniers mois à
savoir si souvent supra-thérapeutique
(augmentation du risque du saignement si gt4) ou
sous-thérapeutique (perte du bénéfice si lt1.7)
67Algorithme décisionnel solutions
- Étape 1 Réversibilité des facteurs de risque de
chute - Diminution de sédatifs
- Évaluation en ergothérapie
- Recommander résidence pour personne âgée
68Solutions
- Étape 2 Réversibilité des facteurs de risque de
saignement - Pilulier, aidant naturel à administrer médication
si non-adhérence - Traiter alcoolisme (AA)
- Cesser AINS
- Si patient sur AAS évaluer les indications de le
poursuivre (voir diapo 70, 71)
69Décision
- Risques de chute et de saignement non-réversibles
et risque de saignement gt risque de thrombose
cesser warfarine - Chutes occasionnels et risque de saignement
acceptable ou risque de thrombose très élevé
continuer wafarine - Re-évaluation au moins q 12 mois
70Indications pour warfarine et antiplaquettaires
- Endoprothèse coronarienne non-médicamentée
clopidogrel au moins 1 mois, AAS le plus
longtemps possible - Endoprothèse médicamentée clopidogrel au moins 6
mois, AAS le plus longtemps possible - Prothèse valvulaire mécanique surtout si histoire
dembolie systémique sur warfarine seul
71Indications relatives
- Récidive de syndrome coronarien aigu sur
warfarine seul - MCAS stable et FA
- Dans ces 2 cas à considérer éventuellement
larrêt de AAS si chutes fréquentes ou
saignements.
72Message clé
- Pour les patients anticoagulées qui tombent ou
perdent connaissance, évaluer le risque versus
bénéfice de lanticoagulothérapie. Un risque de
chute (chez un patient qui nest jamais tombé) ou
des chutes occasionnelles ne constituent pas des
contre indications.
73Message Clé
- Les patients anticoagulées devraient être
évalués à chaque visite et au moins une fois par
année quant à lindication de poursuive le
traitement et afin de détecter la survenue de
contre-indications relatives ou absolues.
74Donald Echenberg