Les pathologies pancratiques

1
Les pathologies pancréatiques

• Myriam Delhaye
• ULB Hôpital Erasme Bruxelles
• DES en Médecine Interne, 18 mars 2006

2
Pancréatite aiguëPancréatite chroniqueTumeurs
kystiques
3
Acute pancreatitisDefinition

• Acute inflammatory process
• of the pancreas
• may involve
• Peripancreatic Remote organ
• tissues systems

Symposium of Atlanta 1992 Bradley, Arch Surg
1993 128 586
4
Acute pancreatitis

• Mild in 80 of cases
• Severe in 20 of cases
• Ranson's score ? 3
• Apache II score ? 8
• CRP ? 12 mg/dl
• CTSI ? 4
• necrosis, fluid collections
• organ failure

5
Severe acute pancreatitis a 2 phase systemic
disease

• 1st ? proinflammatory mediators
• ?
• SIRS ? MOF ? death
• (lt 72 h)
• 2nd ? progression to sepsis (2d w)
• ?
• local complications ? MOF ? death

6
Physiopathologie de la PA

• Hyperpression canal W trypsinogène
• Hyperstimulation pancréat.
  trypsine destruction
• cellulaire
• activation en cascade
• de pro-enzymes
• réponse inflammatoire pancréas
• systémique poumon
• foie
• médiateurs pro-inflammatoires
• TNF?, IL-1, PAF

cellule acinaire
7
Whitcomb DC, GUT 2004 53 1710
8
Whitcomb DC, GUT 2004 53 1710
9
Biliary AP
Mild
Severe
Cholangitis Jaundice
Unfit for cholecystectomy or already cholecystecto
mised
Biliary symptoms suggesting CBD stones
Improving No cholangitis No jaundice No CBD stone
Early EBS
No improvement after 48 h
Elective EBS
Cholecystectomy IOC
Cholecystectomy delayed
If CBD stones present at IOC
EBS
10
Acute pancreatitisFluid collections
Symposium of Atlanta 1992 Baron, GIE 2002 56
7-17
11
Acute pancreatitis
Resolution 75
Necrosis 25
Resolution 30-50
Sterile organized necrosis
Pseudocyst
I N F E C T I O N 40 - 70
lt antibiotic prophylaxy lt enteral nutrition
?
Infected organized necrosis
Abscess
12
Antibioprophylaxie et PA1) Pourquoi ?

• Infection pancréatique dans 40-70 des PA
  nécrosantes
• Infection de nécrose responsable de 80 des décès
• Flore rencontrée dans infection pancréatique ?
  flore intestinale
• Contamination via translocation bactérienne

20 gram pos. (Staph, Strepto) fungique
(candida) polymicrobienne (28-57)
75 gram nég. (E. coli Klebsiella)
13
Antibioprophylaxie et PA2) Pour qui ?

• PA sévère
• score Ranson, score Glasgow, score Apache II
• ? 3 ? 3
  ? 8
• CRP ? 10 - 12 - 15 mg/dl
• nécrose démontrée par CE-CT scan
• défaillance d'organe

14
Antibioprophylaxie et PA3) Quand ?
Précoce (? 48h) dès le ? de PA sévère
15
Antibioprophylaxie et PA4) Comment ?

• Flora commonly encountered in pancreatic
  infection
• 75 gram-negative E. coli, Klebsiella,
• 20 gram-positive Staph., Strepto.,
• minor fungi Candida Albicans
• Antibiotic Efficacy factor
• aminoglycosides 0.13
• cephalosporins 0.77
• quinolones 0.87
• carbapenems 0.98

Büchler, Gastroenterology, 1992 103 1902
16
Antibioprophylaxie et PA4) Comment ? Prospective
randomised trials

• Author Drug Patients Pancreatic sepsis
  Mortality
• () ()
• control/case control/case control/case
• Pederzoli imipenem 33/41 30/12
  12/7
• Sainio cefuroxime 30/30 40/30
  23/3
• Delcenserie cefta/amika 12/11
  58/0 25/9
• metro
• Schwarz oflo/metro 13/13 53/61
  15/0
• Isenmann cipro/metro 56/58
  9/12 7/5
• Peflo/imi Peflo/imi Peflo/imi
• Bassi peflo vs imi 30/30 34/10
  24/10
• control/case control/case control/case
• Luiten SDD/cefo IV 52/50 38/18
  35/22

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Stratégie nutritionnelle dans la PA
Etat Nutritionnel à ladmission
Gravité Pancréatite
No
Yes
Normal
NA
? 3
lt3
Jeûne Fin douleurs
RANSON CRP
lt12
?12
Sans nécrose
Scanner
lt 7J
gt 7J ou complications
nécrose
AO
NE
NP NE
18
Necrosis
Clinical deterioration
CT-guided percutaneous FNA
Infected
Sterile
Supportive care
MRI
Organized liquefied necrosis?
No
Yes
Surgical necrosectomy
Endoscopic transmural drainage
19
67 y.o. man with biliary AP ERCP ES removal
of a CBD stone within 24h of symptom onset
T2 MRI at admission T2 MRI 6 w
after onset CE-CT 6 w after
onset
C
20
Acute pancreatitisFluid collections

• Indications for drainage persistent symptoms
  ? 4 w after onset
• Infection
• Worsening abdominal pain
• Obstructive jaundice
• Gastric outlet obstruction
• Pleural effusion or ascites

21
Acute pancreatitisFluid collections
Acute pseudocyst (n31) Organized necrosis
(n43)
Baron, GIE 2002 56 7-17
22
Pancréatite chroniqueDéfinition

• Maladie inflammatoire progressive
• Modifications Douleurs
• morphologiques ? perte permanente
• irréversibles de fonction

International Workshop on Pancreatitis Cambridge
1983
23
La pancréatite chroniqueEtiopathogénie

• TIGAR-O
• T Toxic-metabolic
• I Idiopathic
• G Genetic
• A Autoimmune
• R Recurrent severe AP - associated CP
• O Obstructive CP

Etemad, Gastroenterology 2001120682
24
La pancréatite chroniqueEtiopathogénie

• Toxic-metabolic
• Alcool
• Tabac OR 7,8 17,3
• Hypercalcémie, hyperparathyroïdie
• Hyperlipémie
• IRC
• Médicaments

25

• Alcool co-facteur de risque de PC chez patient
  susceptible
• Pas de facteur génétique prédisposant à PC OH

26
La pancréatite chroniqueEtiopathogénie

• Idiopathic
• à début précoce (lt 35 ans)
• (D sévère)
• à début tardif (gt 35 ans)
• (D absente dans 50 cas)
• tropicale

27
La pancréatique chroniqueEtiopathogénie

• Genetic

Mechanistic model of trypsinogen activation and
inactivation within the pancreas
Etemad et al, Gastroenterol 2001 120 682
28
La pancréatite chroniqueEtiopathogénie

• Genetic
• Mutations autosomales dominantes
• trypsinogène cationique codon 29 (N29I) et 122
  (R122H)
• Mutations autosomales récessives/gènes
  modificateurs
• trypsinogène cationique codons 16 (A16V), 22
  (D22G),
• 23 (K23R)
• SPINK1/PSTI (Pancreatic Secretory Trypsin
  Inhibitor) N34S, P55S
• CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
  regulator)

29
Génétique et pancréatiteQui dépister ?

• Histoire familiale de pancréatite
• (de douleur abdominale ?)
• (de diabète ?)
• Début précoce des symptômes ? 25-30 ans
• Pancréatite d'étiologie non déterminée

30
La pancréatite chroniqueEtiopathogénie

• Autoimmune
• isolée
• associée à
• syndrome de Sjögren
• colite inflammatoire
• CBP
• CSP

31
La pancréatite chroniqueEtiopathogénie
Autoimmune

• Biologie
• ? ? glob, ? IgG, ? IgG4,
• auto-anticorps FAN, ac antilactoferrine,
  ac antianhydrase carbonique II
• Imagerie
• élargissement diffus du pancréas
• couronne hypointense lt processus inflammatoire
  péripancréatique
• rétrécissement diffus CPP
• hypercaptation Pet scan

32
Femme de 31 ans, ictère, amaigrissement, pas de
douleur
33
Homme de 38 ans,douleur, amaigrissement,ictèreC
irrhose biliaire IIavec HTP,3 PB en place
17/08/2005
? médrol 32 mg/j 4 sem UDCA
26/09/2005
34
PAI diagnostic différentiel
35
PAI diagnostic différentiel
Wakabayashi, Am J GE 2003 98 2679-2687, Kim, Am
J GE 2004 99 1605-1616
36
PAI Proposition d'un algorithme

• Imagerie pancréatique (CT / MRI)

? volume diffus MPD non dilaté,
rétrécissement gt 1/3 longueur rehaussement
homogène absence de signes typiques malignité
(métastases, invasion vasculaire,)
? volume focal
Biologie ? glob, IgG, IgG 4, FAN
PET-CT scan ?


Traitement corticoïdes
EUS FNA ? lymphocytes, cell. infl. fibrose absen
ce atypies absence cell. malignes
résolution/amélioration 2 4 sem


chirurgie
poursuite traitement
37
La pancréatite chroniqueEtiopathogénie

• Recurrent and severe AP
• post-nécrotique (PA sévère)
• maladies vasculaires/origine ischémique
• post-radiothérapie

38
La pancréatite chroniqueEtiopathogénie

• PC obstructive
• PD ?
• SOD ?
• sténose
• dyskinésie
• obstruction canalaire (tumeur)
• dystrophie kystique paroi duodénale
• cicatrice post-traumatique / PA

39
La pancréatite chroniqueMise au point attitude
actuelle

• 1. Diagnostic de la PC
• Symptômes cliniques évocateurs
• D caractéristique
• Examen d'imagerie AAB, US, CT, MRI, EUS,
  (CPE)
• PC sévère PC débutante
• Ca, dilatation canalaire ?? PC/cancer
  pancréas
• ? PC après 1 épisode récent PA

40
La pancréatite chroniqueMise au point attitude
actuelle

• 2. Préthérapeutique
• Biologie coagulation, tests hépatiques et
  pancréatiques, EHC, CRP,
• Rx AAB ? calcifications ?

41
La pancréatite chroniqueMise au point attitude
actuelle

• 2. Préthérapeutique
• S-MRCP ? ? dilatation MPD ? obstacle distal
• ? lésion kystique taille
• localisation
• communication CPP
• ? dilatation VBP/VBIH
• ? fonction exocrine
• ? complications sténoses biliaires
• duodénales
• vasculaires
• thrombose v. splénique
• pseudoanévrysme

42
La pancréatite chroniqueMise au point attitude
actuelle

• 3. Staging de la sévérité tests fonctionnels ?
• directs invasifs
• variabilité technique
• contrôles appropriés ?
• moins utilisés (5 centres USA gt 50 tests/an)
• indirects peu sensibles
• peu spécifiques
• ? stéatocrite sur récolte selles 24h
• bénéfice dépistage insuff. pancréat. exocrine
  avant stéatorrhée clinique ?

43
Traitement de la douleur dans la PC

• Arrêt de l'alcool

• ? douleur 26 vs 53
• analyse multivariée, n 205 patients
• ? OH
• ? tabac
• ? Ca intracanalaires
• mortalité x 3
• incapacité de travail x 3
• ? efficacité sur la douleur controversée mais
  autres bénéfices

Metaanalyse, Strum, 1995
? récidives D
Talamini, Am J Surg 1996 171 565
Amman, GE 1999 116 1132
44
Traitement de la douleur dans la PCAntalgiques ?

• Antalgiques
• non-narcotiques AINS, paracétamol
• narcotiques légers par voie orale tramadol,
• patches opioïdes à libération lente
• Antidépresseurs tricycliques à faible dose

45
Les tumeurs kystiques du pancréas
Séreux 32-39
IPMT 21-33
Raretés
Mucineux 10-45
tumeur solide pseudopapillaire lt 5 tumeur
endocrine kystique 3-5 adénocarcinome
canalaire dégénérescence kystique lt 1
cystadénocarcinome acinaire lt 1
Brugge, Warshaw, NEJM 2004 351 1218
46
Les lésions kystiques du pancréasDiagnostic
différentiel

• Pseudokyste Tumeur kystique
• Histoire Pancréatite/Trauma Peu symptomatique
• Facteur risque ? ?
• Sexe M gt F F gt M
• Amylasémie ? (50-75) N
• Nombre U gt M (10-14) M (septa)
• Localisation T gt C-Q C-Q gt T
• Paroi Paroi fibreuse Epithélium bordant
• Contenu Débris Liqu. clair ou mucoïde
• Canaux aN N
• pancréatiques
• Communication ? (? 60) ?
• avec MPD
• Calcifications Fréquentes, diffuses Rares
• Inflam. péripancr. ? ?
• Modif. avec temps ? ?

47
Les tumeurs kystiques du pancréasImagerie US,
CT, MR, EUS, ERCP

• SCA MCA MCAC
• n 144 n 150 n 78
• US CT 91 94 94
• EUS 34 28 22
• ERCP 16 14 22
• ? préop. correct 20 30 29

Le Borgne, Ann Surg 1999 230 152
48
Les tumeurs kystiques du pancréasAnalyse du
liquide kystiquePour qui ?

• Lésion kystique
• uniloculaire
• Pas de calcification
• MPD normal
• Communication ?

49
Les tumeurs kystiques du pancréasAnalyse du
liquide kystiqueQuoi ?

• Pseudokyste Cyst. Cyst.
• séreux muc.
• Amylase/lipase ??? ? ?
• gt 5000 UI/l lt 5000 UI/l lt 5000 UI/l
• CEA ? ??? ???
• (lt200 ng/ml) (lt5 ng/ml) (gt400 ng/ml)
• Viscosité ? ? ?
• lt 1.63 lt 1.63 gt1.63
• Cytologie cell infl cell riches glyc. cell muc.

50
Etude multicentrique US

• 112 lésions kystiques du pancréas
• 68 mucineuses
• 7 séreuses
• 27 inflammatoires
• 5 endocrine
• 5 autre

16 IPMT 52 cystad. muc. (56 malin)
Brugge, GE 2004 126 1330
51
Etude multicentrique US 112 lésions kystiques
du pancréas
Brugge, GE 2004 126 1330
52
Mucinous cystadenoma
53
Mucinous cystadenoma
54
Intraductal papillary mucinous tumor
55
Typical findings in IPMT
Patulous papilla
Dilated MPD
Mucous
From HARA
56
IPMT
57
S-MRCP
58
Intraductal Papillary Mucinous Tumor
Combined type
Main duct type
a adenocarcinoma b adenoma c hyperplasia m
mucus
Branch duct type
From Lim JH et al Radiographics 200121323-40
59
Histologie IPMT
Hyperplasie ? adénome ? borderline ? carcinome
4 7 21 32 2 20 62 72 ?
Multifocal (10 32 cas) non
invasif invasif ? Polyclonal in
situ (20 45) ? Croissance lente
(15 35) pattern
tubulaire colloïde
Kimura, Hepatogastro 1998 45 2001 Chari, GE
2002 123 1500
60
IPMT critères de malignité
Main duct 36 Branch duct 64

• 121 IPMT hyperplasie
  6 BENIN
• adénome/borderline 41 n 47 (39)
• carcinome in situ 35 MALIN
• carcinome invasif 39 n 74 (61)
• Imagerie US CT MRCP EUS
  cut-off Efficacité ? malignité
• ? Taille du kyste 32 34 mm 68
• ? ? du CPP 7 11 mm 71
• ? Hauteur du nodule mural 3 5 mm 76

Baba, Pancreas 2004 29 212
61
Les lésions kystiques du pancréas

• 212 patients
• 78 asymptomatique 134 symptomatique
• 37 63

Fernandez-del Castillo, Arch Surg 2003 138 427
62

• Plaintes peu spécifiques abdomen supérieur /
  histoire de pancréatite / asymptomatique
• ?
• US / CT
• ?
• Lésion kystique pancréatique
• ?
• S-MRCP
• Canaux aN Canaux N
  ? ?
• PC et pseudokyste IPMT
  tumeur kystique du pancréas
  
• ? ?
• ERCP
  EUS
• drainage
  ponction liquide kystique
• CEA ? CEA ?
• 
  ? ?
• Résection
  Surveillance

63
IPMT Démarche diagnostique

• S-MRCP
• Main duct type Branch duct type
• Combined type
• Critères malignité ? Critères malignité ?
• ? ? MPD gt 7 mm ? ? MPD lt 5 mm
• ? ? kyste ? 30 mm ? ? kyste lt 30 mm
• ? nodule mural gt 3 mm ? absence de nodule mural
• Résection chirurgicale Surveillance
• Valeurs ? gt cut-off
  No change

MRCP 2 ou 3 x/an EUS 1 x/an