Diagnostic des Prot

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Diagnostic des Protéinuries
D. Sahali Service de néphrologie et
INSERM-AVENIR 581 Hôpital Henri Mondor
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Plan

• I-Physiopathologie de la barrière de filtration
• II-Protéinurie physiologique
• III-Protéinurie pathologique
• IV-Recherche et quantification de la protéinurie
• V-Conduite à tenir devant une protéinurie

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Physiopathologie de la barrière de filtration
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Schéma de la filtration glomérulaire
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Le complexe Structural de Filtration Glomérulaire
OU
Barrière de Filtration Glomérulaire
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• Le complexe structural de filtration est
  localisé dans la paroi du capillaire
  glomérulaire. Il joue un rôle primordial car
• il permet le libre passage de l eau et des
  solutés
• de faible poids moléculaire
• il soppose au passage des éléments figurés du
  sang et des protéines au dessus dun PM de
• 70 kDa ( albumine)

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Schéma dune anse capillaire
Lumière capillaire
EU
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Structure de la barrière de filtration

• Endothélium du capillaire glomérulaire
• Membrane basale glomérulaire
• Cellules épithéliales viscérales (ou Podocytes)

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Structure de la barrière de filtration
Podocytes
Espace urinaire
MBG
Cellules endothéliales
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Membrane basale glomérulaire
riche en glycoprotéines anioniques de haut poids
moléculaire (collagène IV, perlecan, héparan
sulfate, ) qui interagissententre elles pour
former un réseau à mailles fines (40 nm)
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Cellules épithéliales viscerales (Podocytes)
Recouvrent complètement la membrane basale
glomérulaire par des expansions
membrano-cytoplamiques (pédicelles) riches en
glycoprotéines anioniques reliées entre elles par
un diaphragme perforé de pores
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Propriétés de la barrière de filtration

• Sélectivité de taille assurée par les structures
  à mailles de la MBG et du podocytes
• Sélectivité de charge assurée par les composants
  anioniques de la MBG et du podocytes

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(No Transcript)
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Sélectivité de Charge Filtration des molécules en
fonction de leur charge électrique
Cationique
Neutre
Clearance fractionnelle
Anionique
Rayon moléculaire efficace
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Réabsorption quasi complète dans le tubule
proximal dune faible quantité de protéines qui
traverse la BF
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Efficacité de la barière de filtration

• Plasma
• 180 l /24 h
• Albumine 40 g/l
• - 7200g/24h

Urine Primitive 180 l/ 24h Albumine 5 mg/l
- ? 1g / 24h Urine définitive Albumine lt
0,01g/24h
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Protéinuries
Physiologique lt 150 mg/24h
albumine lt 20mg/24 h
Pathologique gt150 mg/24h
Microalbuminurie gt 30-300 mg/24h Signe précoce
de certaines néphropahies métaboliques à début
insidieux Diabète
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Classification des protéinuries
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Protéinurie dhyperperméabilité sélective
Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires
minimes
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Protéinurie dhyperperméabiliténon sélective
Glomérulonéphrite extramembraneuse
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Protéinurie de surcharge
Syndrome immunodéficitaire acquis
Aspect polyclonal de la réponse inflammatoire
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Protéinurie de surcharge
Dysglobulinémies
Prolifération monoclonale des lymphocytes B
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Autres types de protéinurie-I
Protéinuries Tubulaires -protéinurie de faible
abondance lt 1g/24h - de faible poids moléculaire
lt 30 kDa -traduisent une lésion du tubule
proximal
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Autres types de protéinurie-II
Protéinuries hémodynamiques

• Protéinuries de faible abondance et transitoire
  lt 2g/24h
• mécanismes possibles
• -Augmentation de la fraction filtrée des
  protéines liée à une élévation des résistances
  (vasoconstriction)
• -Augmentation de la pression veineuse centrale
• Causes fréquentes orthostatisme, insuffisance
  cardiaque, fièvre

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Recherche et quantification de la protéinurie
I-Méthodes semi-quantitatives Bandelettes
urinaires

• -Principe virage dun indicateur coloré en
  présence de
• protéines chargées négativement (Albumine).
• Le test nest pas sensible à la présence de
  protéines
• chargées positivement (chaînes légères dIg)
• Evaluation en croix
• Faux positifs urines alcalines,
• recueil des urines en
  présence de détergents

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Recherche et quantification de la protéinurie
II-Méthodes quantitatives Précises dosage
pondéral sur 24 heures

• Principe fixation dun colorant sur les
  protéine
• Limites de détection70 mg/l
• dosage sur un échantillon durines (pratique)
• doit être rapporté au taux de créatinine
  urinaire

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Conduite à tenir devant la découverte dune
protéinurie
Deux questions essentielles
1-fonctionnelle ou organique? 2-isolée ou
associée à une situation pathologique?
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Conduite à tenir devant une protéinurie
Examens de première intention

• Dosage pondéral de la protéinurie des 24 h et
• index de sélectivité
• Etude cytologique des urines hématies,
  leucocytes
• cylindres recherche dun sédiment  actif 
• ECBU
• Ionogrammes sanguins et urinaires
• Dosage des protides totaux et de lalbumnémie
• Chez le sujet adulte électrophorèse des
  protides sanguins
• Exploration morphologique de lappareil
  urinaire
• échographie rénale

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Orientation étiologique
1-Protéinurie intermittente causes
hémodynamiques

• Chez un adolescent en période pubertaire
• Protéinurie isolée, apparaissant en
  orthostatisme strict.
• Pression artérielle normale, sédiment urinaire
  normal
• Fonction rénale normale.
• Autres causes Insuffisance cardiaque
• fièvre
• convulsions

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Orientation étiologique
2-Protéinuries permanentes A-protéinuries de
surcharge
Capacités de réabsorption tubulaire dépassées
Syndromes lymphoprolifératifs Dysglobulinémies
monoclonales Maladies des chaînes dIg
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(No Transcript)
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Exploration dune protéinurie permanente Indicatio
ns de la biopsie rénale
Protéinurie permanente
Syndrome Néphrotique Adulte Enfant (seulement si
sédiment actif)
Protéinurie faible isolée
Protéinurie modérée avec sédiment actif
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Conclusion
La protéinurie est un signe biologique sans
traduction clinique sauf lorsquelle entraîne un
syndrome néphrotique (oedèmes). Elle traduit
généralement une maladie rénale dont le
diagnostic précoce permet souvent un traitement
efficace. Les clés du diagnostic reposent sur
lanalyse systématique des urines (bandelettes
réactives, sédiment urinaire) lors des
consultations. La découverte dune protéinurie
doit conduire à des examens approfondis tenant
compte de lage et du contexte clinique. La
biopsie rénale savère indispensable dans la
majorité des cas chez ladulte.
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Diagnostic des Hématuries
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Hématurie macroscopique

• Débit urinaire (compte d Addis) gt 3x105
  hématies /min
• urines brunes ou rouges
• éviter les pièges hémoglobinurie, myoglobinurie
• aliments, médicaments
• Epreuve de centrifugation
• coloration rouge exclusive du culot hématurie
• coloration rouge-orange du surnageant
• recherche de molécules dhème
• Positive hémoglobinurie,
  myoglobinurie
• NégativePorphyries,
  médicaments, aliments
  

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Colorations de lurine
Hématurie macroscopique
Urine normale
Hémoglobinurie
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Hématurie macroscopique
Orientations étiologiques
Urines rouges ou rosées cause extraglomérulaire
infectieuses cystite, prostatite,tuberculose
urinaire Schistosomiase urinaire
métaboliques lithiase urinaire néoplasiques
tumeurs de lappareil urinaire maladies
héréditaires Polykystose rénale
traumatiques Urines brunâtre coca-cola causes
glomérulaires isolée
glomérulopathies héréditaires ou acquises
associée à une HTA et une protéinurie
Syndrome néphritiques aigu
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Hématurie microscopique

• Débit urinaire (compte d Addis) gt 10 000
  hématies /min
• Indécelable à l œil nu
• Dépistage systématique ou orienté (protéinurie)
  bandelettes
• réactives grande sensibilité mais faux
  positifs
• signe habituellement une atteinte glomérulaire

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Conduite à tenir devant une Hématurie
1-Données cliniques éléments d orientation
diagnostique 2-Origine de lhématurie
glomérulaire ou extraglomérulaire 3-Caractères
de l hématurie permanent ou transitoire
Les renseignements déduits de ces
analyses doivent permettre la distinction entre
une hématurie  urologique   et une hématurie
 néphrologique 
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Eléments cliniques dorientation diagnostique

• Infections urinaires (cystite prostatite)
  pyurie, dysurie
• Métabolique colique néphrétique
• Néphropathies familiales Polykystose rénale,
• 
  syndrome d Alport
• Infection de la sphère ORL Glomérulopathies
• Hématurie avec caillots néoplasies
• Traumatisme récent
• Maladie métabolique Diabète (nécrose
  papillaire)
• Prise médicamenteuse récente
• Signes cliniques extrarénaux atteinte dautres
  organes
• évocatrice dune maladie du système (LEAD,
  vascularite)

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Origine de lhématurie
Glomérulaire ou Extraglomérulaire
1- Recherche de signes urologiques colique
néphrétique, lombalgies, fièvre, urines
rouges avec caillots 2- Analyse de sédiment
urinaire cylindre hématique , analyse
morphologique des hématies, leucocyturie 3-
Protéinurie (quantification ) 4- Anomalies
fonctionnelles rénales
42
Cylindre hématique
43
Cylindre leucocytaire
44
Origine de lhématurie
Glomérulaire ou Extraglomérulaire
1- Recherche de signes urologiques colique
néphrétique, lombalgies, fièvre, urines
rouges avec caillots 2- Analyse de sédiment
urinaire cylindre hématique , analyse
morphologique des hématies, leucocyturie 3-
Protéinurie (quantification ) 4- Anomalies
fonctionnelles rénales
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Caractères de lhématurie permanent ou
transitoire
Chez le sujet jeune
Hématurie permanente - avec une histoire
familiale dinsuffisance rénale syndrome
d Alport - avec une histoire familiale sans
insuffisance rénale hématurie bénigne familiale
(Basalopathies minces ) Hématurie
intermittente Glomérulopathie à dépôts
mésangiaux dIgA Hypercalciurie
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Basalopathies
Podocytes
Espace urinaire
MBG
Cellules endothéliales
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Hématurie permanente ou transitoire chez le sujet
agé

• Eliminer une origine glomérulaire (sédiment
  urinaire)
• Recherche dune néoplasie maligne de lappareil
  urinaire
• - Imagerie de première intention
  échographie rénale, UIV
• - Cystoscopie chez les patients à risque de
  cancer de vessie
• tabac, phénacetine,
  cyclophosphamide
• exposition
  professionnelle aux colorants
• cystite chronique

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Cytologie urinaire montrant des cellules
néoplasiques.
49
Cytologie urinaire positive au cours d'un
cancer de vessie in situ
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Hématurie inexpliquée

• Sédiment urinaire la présence de cylindres
  hématiques
• atteste dune origine glomérulaire Biopsie
  rénale
• Morphologie normale des hématies
• - Sujet agé Cystoscopie en période
  hématurique
• (indique lorigine et le lieu du saignement)
• - Sujet jeune microlithiases urinaires,
  hypercalciurie
• hyperuraturie
• malformation artérioveineuse artériographie

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Hématurie
Sédiment urinaire
Mophologie normale des hématies
Cylindres hématiques
Origine glomérulaire (PBR)
Origine urologique
Bilan (ECBU, échographie, UIV )
Sujet jeune
Sujet agé
Permanente
intermittente
Sujet jeune
Sujet agé (cystoscopie)
Glomérulopathies
Alport Basalopathie Autres Glom.
Maladie de berger
Maladies métaboliques Malformaions vasculaires
Néoplasies