Btabloquants en griatrie : grandeur et limites

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Bêta-bloquants en gériatrie grandeur et limites

• P. Friocourt, E. Coigneau, CE Geffroy
• Blois

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Bêta-bloquants indications

• Hypertension artérielle
• Insuffisance coronaire
• Infarctus du myocarde et post-infarctus
• Angine de poitrine
• Insuffisance cardiaque
• Ralentissement des fibrillation ou flutter
  auriculaire et prévention des récidives
• Tachycardie liée à une hyperthyroidie
• Divers
• Glaucome chronique
• Tremblement essentiel, migraine
• Algodystrophies
• Prévention des récidives hémorragiques au cours
  de lhypertension portale
• Tachycardies sinusales et troubles du rythme
  cardiaque chez les sujets anxieux, troubles du
  rythme ventriculaires, myocardiopathie
  obstructive, prévention des tachycardies
  jonctionnelles dans le cadre d'une maladie de
  Bouveret ou d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White
  

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Bêta-bloquants les indications évoluent

• Beta-blockers for hypertension time to call a
  halt
• Beevers DG. J Hum Hypertens. 1998
  Dec12(12)807-10.
• Beta-blockers for heart failuretime to think the
  unthinkable?
• C.H. Davies and Y. Bashir Q J Med 1999 92
  673-678

mais quid chez le sujet âgé ?
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Système adrénergiques et âge

• Fréquence maximale à leffort diminue avec lâge
• Diminution de la réponse à lisuprel
• Taux de noradrénaline plasmatiques
• Sont plus élevés chez les sujets âgés
• Augmentent avec lâge (10 à 15 par décennie)
• Ce qui peut expliquer une désensibilisation des
  récepteurs
• Et une diminution de leur réponse
• Aspect proche de celui du cur défaillant.

Résistance
5
Bêta-bloquants et insuffisance cardiaque du sujet
âgé
6
Insuffisance cardiaque traitements ayant montré
une réduction de la mortalité et/ou des
hospitalisations

• Mortalité et hospitalisations
• IEC
• Bêta Bloquants
• Antagonistes de laldostérone
• Hospitalisations uniquement
• Digoxine
• Inhibiteurs de langiotensine
• Amiodarone
• Dofetilide

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ß-Bloquants Mode daction

• Densité des récepteurs ß1
• Inhibition cardiotoxicité des catécholamines
• Activation neuro-hormonale
• Fréquence cardiaque
• Effet anti-ischémique
• Action antihypertensive
• Action antiarythmique

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Bêta-bloquants et IC effets sur la FE et les
récepteurs adrénergiques
Sujets en IC modérée métoprolol (125150 mg/j)
carvédilol (50100 mg/j) vs pcb
Brodde O.Pharmacol Rev 1999, 51, 4 651
689 Gilbert EM Circulation 1996, 94 2817 - 2825
9

ß-Bloquants Effets cliniques

• Amélioration des symptomes
• (à long terme seulement)
• Réduction du remodelage / progression
• Diminution nbre dhospitalisations
• Réduction des morts subites
• Amélioration de la survie

10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Bêta-bloquants IC sujet âgé situation réelle

• Étude dobservation de 11 942 patients IC âgés
  de gt 65 ans
• Âge moyen 79 - 8 ans, suivi moyen 21 mois
• Traitement
• bêta-bloquant seuls 10 des pts en recevaient
  (faible dose 45)
• Surtout si cardiopathie ischémique,
• tt par IEC ou diurétique associé
• IEC 41 des patients
• Résultat
• Réduction mortalité 28 RR 0,72 IC 0,65 à
  0,80
• Réduction mortalité par IC 35 RR 0,65 IC
  0,47 à 0,90
• Réduction hospitalisation pour IC 18 RR 0,82
  IC 0,74 à 0,92
• Résultat meilleur pour fortes doses mais NS
• Résultat similaire cardiopathie ischémique ou non

Sin D. Am J Med 2002 113 650-656
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Béta-bloquants et IC

• Carvedilol
• Kredex
• 2 prises /j
• Comprimé dosés à
• 3,125 mg (test 1/2 cp)
• 6 mg
• 12,5 mg
• 25 mg
• Cible 25 mg X 2/j

• Bisoprolol
• Cardensiel
• 1 prise/j
• Comprimés dosés à
• 1,25 mg
• 2,5 mg
• 5 mg
• 7 mg
• 7,5 mg
• 10 mg
• Cible 10 mg/j

• Métoprolol (succinate)
• Selozok LP
• 1 prise/j
• Comprimés dosés à
• 23,75 mg
• 95 mg
• 190 mg
• Cible 190 mg/j

• Start Low, Increase Slowly
• Augmenter la dose toutes les 2 - 4 semaines

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Limites du traitement bêta-bloquant dans lIC
chronique

• De nombreux patients IC ont des
  contre-indications aux bêta-bloquants
• Bronchopathies obstructives
• Dysfonction sinusale et troubles de conduction
• Bradycardie
• IC sévère décompensée
• Linitiation du traitement et la titration
  peuvent être délicate et rendre difficile
  latteinte de la posologie cible
• Certains sujets répondent défavorablement au
  bêta-bloquage
• Les bêta-bloquants ne  guérissent  pas lIC
  mais peuvent améliorer nettement le pronostic de
  ces patients

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ß-Bloquants insuffisance cardiaque Indications

• Traitement de tous les patients ayant une IC
  stable, légère, modérée ou sévère, secondaire à
  une cardiomyopathie ischémique ou non, et une
  diminution de la FE, en classe II à IV, sous
  traitement standard comprenant diurétique et IEC,
  sauf contre-indication.
• Chez les patients ayant une dysfonction
  systolique VG, avec ou sans IC symptomatique,
  après un IDM, un bêta-bloquage est recommandé en
  complément dun TT par IEC pour réduire la
  mortalité.

European Heart Journal 2001, 22 1527 - 1560
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ß-Bloquants et insuffisance cardiaque Quand
débuter le traitement

• Patient stable
• Sans signe de rétention hydrique
• Sans inotrope IV
• Commencer par IEC / diurétique
• En labsence de contre-indication
• À lhopital ou non

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ß-Bloquants Contre-indications

• Asthme
• Bloc AV (sauf stimulateur cardiaque)
• Hypotension / Bradycardie symptomatiques
• Le Diabète nest pas une contre-indication

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ß-Bloquants Effets indésirables

• Hypotension
• Rétention hydrique / aggravation de lIC
• Asthénie
• Bradycardie / trouble de conduction

• Revoir le traitement (/-diurétiques, autres
  produits)
• Réduire la posologie
• Discuter mise en place stimulateur cardiaque
• Ninterrompre le ß-bloquant quen cas deffet
  indésirable sévère

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Insuffisance cardiaque bêta-bloquant ou IEC ?
Bristow M. Circulation. 2000101558-569
20
Insuffisance cardiaque bêta-bloquant et/ou IEC
?
21
Bêta-bloquant et IC associations dangereuses ?

• Sartan IEC bêta-bloquant ???
• Val-Heft danger triple association avec
  valsartan (Tareg, Nisis)
• 5010 patients, âge moyen 62 ans
• CHARM-added effet bénéfique de la triple
  association avec candesartan (Atacand, Kenzen)
• 2548 patients, âge moyen 64 ans, 17 gt 75 ans
• Candésartan (dose cible 32 mg) vs pcb
• 55 patients traités par bêta-bloquant
• Suivi 41 mois
• Critère jugement critère combiné DC VC ou hospi
  pour IC

Cohn JN. N Engl J Med 2001 Dec 6
3451667-75 McMurray Lancet 2003 Sep 6
362767-71
22
Bêta-bloquant Insuffisance cardiaque lequel
choisir ?
23
COMET Critères de jugement primaires
Poole-Wilson PA et al. European Society of
Cardiology Congress 2003. August 30-September 3,
2003. Vienna, Austria.
24
Bêta-bloquants et insuffisance coronaire
25
Bêta-bloquants après IDM risque de décès
Gotllieb S. N Engl J Med 1998339489-97
26
Effets sur la mortalité après IDM
Freemantle N. BMJ 1999 318 1730 - 1737
27
Effets des traitements dans lIDM, la prévention
secondaire et lIC
IDM
II aire
IC
R Califf Circulation. 20021061015-1021
28
Bêta-bloquants et hypertension artérielle du
sujet âgé
29
Méta-analyse des études prospectives chez les
hypertendus âgés en fonction du traitement de
première intention
Messerli FH JAMA 1998, 279 1903 - 1907
30
Stratégie des  paniers thérapeutiques 

• Pour un sujet, laction hypotensive est
  comparable entre les médicaments dun même
  groupe.
• Bêta-bloquant Diurétique
• IEC Antagoniste calcique ARA2
  

Panier 1
Panier 2
Dickerson JE Lancet 19993532008-12 Morgan TO
Am J Hypertens 200114241 Girerd X Arch Mal Cur
200295723-726 Deary AJ J Hypertens
200220771-777
O. Hanon
31
Diminution de la PAS chez le sujet âgé
           
Morgan TO Am J Hypertens 200114241-7
O. Hanon
32
Stratégie des  paniers thérapeutiques 

• Chez le sujet âgé, laction hypotensive est
  supérieure pour les médicaments du panier 2.
• de sujets contrôlés par la monothérapie
• IEC (18) Diurétique (23) Bêta-bloquant
  (17) Antagoniste calcique (27)
  

Panier 1
Panier 2
Morgan TO Am J Hypertens 200114241-7
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LIFE critères de jugement majeurs des patients
sans HTA systolique
RRrisk ratio
Kjeldsen SE et al. JAMA 20022881491-98
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Bêta-bloquants indications diverses
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Bêta-bloquants et contrôle de la réponse
ventriculaire dans la FA chronique

• Le vérapamil, le diltiazem et les bêta-bloquants
  sont plus efficaces que la digoxine pour le
  contrôle de la réponse ventriculaire
• ? médicaments de premier choix dans cette
  indication. (EBM niveau A)
• Les bêta-bloquants améliorent le contrôle de la
  réponse ventriculaire à leffort, mais pas les
  capacités à leffort et ne présentent quune
  activité modeste au repos (EBM niveau A).
• Les bêta-bloquants sont spécialement efficaces
  en cas de thyréotoxicose, et lors de tonus
  sympathique élevé (Ninio 2000).
• Les bêta-bloquants constituent le traitement de
  choix chez les patients qui sont en FA et
  présentent de plus une insuffisance coronaire.

36
FIN