Incontinence et dmence DU dmences fvrier 2005 Dr C'Pradre

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Incontinence et démenceDU démences février 2005
Dr C.Pradère
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DEFINITION

• Perte involontaire durine
• dans un lieu et/ou à un moment inappropriés

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EPIDEMIOLOGIE

• Symptomatologie très fréquente, mais sous estimée
• patients / famille nen parle pas
• soignants la néglige
• Prévalence
• 35 des femmes âgées gt 65 ans
• 5 à domicile
• 60 en long séjour
• Facteurs favorisants âge, perte dautonomie,
  démence, dépression

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COÛT ELEVE

• Coût moral
• Perte de dignité
• Entrave sociale
• Rejet social
• Coût social
• Majoration du risque dentrée en institution
• Coût financier
• Institutionnalisation
• Changes palliatifs 1500 euros/an/patients à
  domicile
• 1
  euro/j/patient en institution

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CONTINENCE ET VIEILLISSEMENT

• Évolution de la paroi vésicale raréfaction des
  fibres musculaires
• Évolution des sphincters Faiblesse
  sphinctérienne
• Évolution du système de soutien prolapsus chez
  la femme
• Évolution du contrôle nerveux
• Déséquilibre entre les innervations ? et P?
  source d instabilité vésicale.
• Perte de l efficience intellectuelle dans
  certaines pathologies cérébrales.

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Epidémiologie

• Lincontinence urinaire augmente de manière
  significative
• le risque dentrée en institution
• et de mortalité
• dans la population agée en général
• Tilvis,R,Urinary incontinence as a prédictor of
  death and institutionalization in a general aged
  population.Archives of Gerontology and geriatrics
  ,Vol 21,Nov-Dec 1995

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Epidémiologie dans la démence

• Co-morbidité la plus souvent associée et
  signicativement plus fréquente que dans la
  population générale
• Stessens J (Liège 1997)
• 2727 résidents/19 institutions
• D ND OR
• I.U 69.8 36.7
  3.98
• (67.1-72.4) (34.3-39.1)

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Epidémiologie dans la démence

• Et plus en structure ou à lhôpital quà
  domicile
• Gothenburg (Suède)/ 85 ans et
• démence 29
• I.U 38 50 HD 18 HND 60 FD
  30 FND
• I.F 17 34 D 6.7 ND
• I.U
  I.F D
• Domicile 32 9
  18
• Institutions 74 51
  92
• Hellström,L,the ifluence of démentia on the
  prévalence of urinary and fécal incontinence in
  85 years old men and women.Archives of
  gérontologics and gériatrics Vol 19August1994

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INNERVATION VESICALE
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Physiologie du contrôle nerveux de la continence
et de la miction
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Physiopathologie

• Lien étroit entre démence et incontinence
• -incontinence symptôme de démence ?
• -rôle des lésions cérébrales sur
• Le contrôle nerveux de lappareil
  vésico-sphinctérien
• Les conduites éliminatoires par lintermédiaire
  des troubles de lorientation,des troubles
  praxiques et gnosiques...

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Physiopathologie

• La sévérité de lincontinence est corrélée au
  degré datrophie et dhypoperfusion cérébrale
• Suzuki, y and Al, Analysis of computed X-ray
  tomography of the brain in incontinence patients
  with senile dementia.Relationship between
  circulatory defect of the brain,brain atrophy and
  urinary incontinence.The Japanese Journal of
  Urology Vol 85 Feb 1994.
• Lurgence mictionnelle est associée à une
• hypoperfusion des aires frontales droites
• Blok and Al, Brain 1997

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ETIOLOGIES

• Incontinence urinaire transitoire
• infection urinaire, fécalome, iatrogénie
  (diurétique, anticholinestérasique,anti-calcique,p
  sychotrope)
• Incontinence dépendancematérielle ou
  psychologique
• Incontinence et troubles du comportement
   urination 

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ETIOLOGIES
3 grandes causes de dysfonctionnement Incontinen
ce deffort Instabilité vésicale hypotonie du
détrusor Le bilan étiologique doit évaluer ces
différentes possibilités
souvent intriquées
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ETIOLOGIES

• 94 P.A,âge moyen 89 ans, institutionnalisées,
  évaluées par urodynamique
• instabilité vésicale 61 dont 50avec un
  déficit
• 
  de contractilité du détrusor
• incontinence deffort 21
• hypotonie du détrusor 8
• obstruction 4
• 2 causes associées probables 35
• Resnick,NM and Al.The pathophysiology of urinary
  incontinence among institutionalized ederly
  persons.NEJM Vol 320,Jan 5,1989.

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ETIOLOGIES

• Linstabilité vésicale avec urgence mictionnelle
  est le mécanisme le plus fréquemment retrouvé à
  la cystomanométrie,corrélée au degré datrophie
  cérébrale, dans lalzheimer
• Sujiyama,international journal of
  urology déc 1994
• Schultz-lampel,der
  urologuedec 2003
• Mori,S,Japanese journal
  of gériatrics,july 1999

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ETIOLOGIES

• patients Alzheimer étudiés par cystomanométrie
• vessie hyperactive 58.1
• vessie normoactive 35.3
• vessie hypoactive 6.6
• patients atteints de démence vasculaire
• vessie hyperactive 91
• vessie hypoactive 9
• Mori,S.Bladder dysfunction in démentia patients
  showing urinary incontinence evaluation with
  cystomanométry and treatment with propiverine
  hydrochloride.Japanese Journal of Geriatrics,Vol
  36,1999.

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Conduite diagnostique

• interrogatoire et examen clinique
• éliminer une incontinence transitoire
• infection urinaire
• stase stercorale et fécalome
• facteurs environnementaux
• analyse du traitement (qs)
• Catalogue mictionneldisponibilité,rigueur,24 à
  48 h,vérification de létat du patient toutes les
  2 h et incitation à la mictiongtconstat.
• Une analyse clinique soigneuse est suffisante
  dans la majorité des cas pour guider lapproche
  thérapeutique.

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médicaments pouvant induire une incontinence

• Par baisse de vigilance
• Neuroleptiques, barbituriques, anti-dépresseurs
  sédatifs, benzodiazépines (ayant aussi un pouvoir
  myorelaxant sur le sphincter strié),
  morphiniques.
• Par hypotonie vésicale
• Anti-dépresseurs, neuroleptiques,
  anti-histaminiques, anti-parkinsoniens
  atropiniques, anti-arythmiques,
  anti-spasmodiques, opiacés, anti-diarrhéïques,inhi
  biteurs calciques.
• Par instabilité vésicale betabloquants,anticholin
  estérasiques,diurétiques.

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Inhibiteurs de lacétylcholinestérase et
fontionnement vésico-sphinctérien

• Les anticholinestérasiques (ACHE) ne sont pas
  spécifiques du S.N.C
• Les effets muscariniques peuvent intéresser la
  vessieinstabilité vésicale et risque
  dincontinence.
• Ceci est notifié dans les mentions légales du
  Donézépil comme effet secondaire fréquent.
• Pour Rivastigmine et galantaminerien dans les
  mentions légales (sauf infection urinaire !)

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Inhibiteurs de lacétylcholinestérase et
fontionnement vésico-sphinctérien

• Les essais randomisés nont pas montré dimpact
  significatif.
• Quelques cas dincontinence urinaire temporaire
  ont été rapportés avec le Donézépil
• Hashimoto.Urinary incontinencean
  unrecognised adverse efwith donézépil.Lancet
  2000
• Hemingway.Adverse effects of
  donezepil.Am J Psychiatry 1999

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Conduite diagnostique
interrogatoire et examen clinique éliminer
une incontinence transitoire
infection urinaire stase
stercorale et fécalome facteurs
environnementaux analyse du traitement
(qs) Catalogue mictionneldisponibilité,rigueur,24
à 48 h,vérification de létat du patient toutes
les 2 h et incitation à la mictiongtconstat.
Une analyse clinique soigneuse est suffisante
dans la majorité des cas pour guider lapproche
thérapeutique.
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Conduite diagnostique

• Test dévaluation vésico-sphinctérien
• chez la femme,B.U négative,simple,rapide et
  peu
• invasif,coopération de la patiente
• Bilan urodynamique
• invasif,long,coopération et motivation de
  la patiente

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Approche thérapeutique

• Aménagement de lenvironnement
• Repérage et apprentissage du repérage
• Incitation à la miction fonction du rythme
  physiologique repéré et de repères temporels
  identifiables
• Maugourd,Revue de gériatrie 1978
• Loudes-chauvin,mémoire de
  capacité de gériatrie Niort 1993
• Skelly,JAGS vol 43, 1995
• Protection ou changes complets attention aux
  dérapages dindication !!

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Approche thérapeutique

• En cas dinstabilité vésicale invalidante
• évaluée et démontrée
• utilisation des anticholinergiques (AC) ?
• risque de confusion chez les P.A
• une étude de tolérance chez
  les patients déments
• Lu,CJ.Chronic
  exposure to anticholinergic médications adversely
  affects the course of Alzheimer disease.The
  Américan Journal of Gériatric Psychiatry.Vol
  11,2003
• association AC et ACHE peu
  cohérente mais parfois utile quand linstabilité
  retentit sur le confort pollakiurie,notamment
  nocturne avec agitation et déambulation
• Siegler,E.Treatment of
  urinary incontinence with anticholinergics in
  patients taking cholinesterase inhibitors for
  dementia.Clin Pharmacol Ther 2004
• ? intérêt des AC peu
  liposolubles ou de ceux ne franchissant pas la
  barrière méningée (toldéroline,trospium)
• mémantine et AC ?

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Conclusion

• Evaluer le statut vésico-sphinctérien du patient
  dément.
• Avant et pendant la prise en charge
  thérapeutique de la démence.
• Proposer une approche thérapeutique de cette
  pathologie associée fréquente,invalidante et
  coûteuse.