C CLIN Sud Ouest

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Actualités Prion-risque ESST

• C CLIN Sud Ouest
• 17 mai 2005
• D Thiveaud

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Microbiologie

• Prion Théorie Prusiner 1980
• Protinaceus infectious particle
• Protéine résistante aux protéases PrP
• Chez lanimal sain Pr détruite par les protéases
• Agrégation en filaments 15 à 40 nm
• Gène sur le chromosome 20
• Codon 129
• Gènes PrP homozygotes
• Sensibilité génétique Met-Met ou Val-Val

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Épidémiologie maladies ESST

• Maladies animales et humaines
• Incubation longue
• Évolution rapidement fatale
• Lésions cérébrales
• SNC et moelle épinière
•  Aspect en trou  en forme d'éponge

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Épidémiologie

• Maladie de CJ
• Sporadique incidence 10-6/an
• Familiale 8 à 15 décès/an
• Iatrogène (HCG,Gonadotrophine, dure mère, DM)
• Pathologies associées (GSK, Kuru,insomnie fatale)

• Nouveau variant ESST
• France
• depuis 1996 12 cas identifiés
• 3 vivants ( Dg 1 en 2004, 2 en 2005)
• Âge moyen 36 ans
• Pathologie de nature  infectieuse  (comme Kuru)

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Données INVS (2 mai 2005)
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Épidémiologie actualités

• Problématique du NvMCJ
• Tropisme pour les organes périphériques
• Extension des tissus à risques
• Risque de contamination par le sang
• Décembre 2003 publication d1 cas probable au
  RU
• Afssaps Février 2004 Rapport risque
  possible
• Juillet 2004 2ème cas publié au RU
• Afssaps Février 2005 Rapport risque probable
• Critère dexclusion don de sang pour antécédent
  de transfusion
• Maîtrise des PSL rapport bénéfice/risque
• Information et suivis des patients receveurs (7
  en F)

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Prion et traitement

• Résistance élevée (repliement sur elle-même)
• hydrophobe
• Rayonnements ionisants
• Rayons UV
• Ultrasons
• Désinfectants aldéhydiques
• Température sèche dessiccation 360C 1h
•  Survit  dans lenvironnement longtemps

• Action reconnue dINACTIVATION
• Soude 1N ou NaOCl 2 pendant 1 h 20
• Vapeur saturée 134C 18mn

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Evaluation du risque

• Identifier les Patients à risque
• - avec ou sans antécédent, patients suspects

• Degré dinfectiosité des tissus (ou fréquence)

Niveau de risque Tissus
Risque élevé 0 ? 108 SNC, rétine, nerf optique
Risque médian 105 - 106 Œil (cornée, conjonctive, cristallin) Appendice, amygdales, rate, ganglions lymphatiques, et autres tissus lymphoréticulaires
Risque faible 0 ? 104 Sang autres tissus
Risque à évaluer Rein, foie, poumon, placenta, gencives

• Identifier le type de contact
• - avec ou sans effraction

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Mesures préconisées

• Traitements préconisés pour les DM
• OMS
• NaOH 1N 1 h 20C Vapeur 134C 18 mn
• NaClO 21 h 20C Vapeur 134C 18 mn
• Circulaire 138 du 14 mars 2001
• Tableau des  groupes  de procédés
• Inefficace G1
• Efficacité partielle G2 ? APA
• Efficacité importante G3 ? NaOH, NaClO, 134C
  18mn
• Efficacité maximale G4 ? OMS
• Destruction

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Mesures préconisées

• Traitements préconisés pour les DM 2001
• Quelque soit le procédé dinactivation employé
• Importance du nettoyage
• Double nettoyage
• Nettoyage manuel minutieux ???
• Nettoyage au plus tôt après usage
• Étude sur broyats de souris en 5mn de contact
  dinstruments ? fixation de prions
• Avec des DD sans aldéhyde

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Traitement des DM Quels axes ?

• Problématique des procédés
• Travail sur lAPA ? résultats afssaps
• Actualisation traitement des endoscopes
• Circulaire n 591 du 17 décembre 2003
• Actualisation des mesures pour Anapath
• Circulaire n382 du 30 juillet 2004
• Problématique sur le nettoyage
• Travail sur les équipements
• Norme en cours ISO 15883
• Travail plus  amont  sur la nettoyabilité

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Acide peracétique en 2005

• Méthodologie
• GT mis en place en octobre 2001 Afssaps
• Analyse des documents des fabricants
• Définition de critères dévaluation
• Interrogation des fabricants
• Analyse complémentaire si nécessaire

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Problématique du nettoyage ?

• Nettoyage Nettoyabilité terminologie
• Nettoyage
• Enlèvement des souillures (EHEDG)
• Ensemble des opérations permettant dassurer un
  niveau de propreté, daspect, de confort et
  dhygiène et faisant appel, dans des proportions
  variables, aux facteurs combinés suivants 
  action chimique, action mécanique, température,
  temps daction. (NF X 50-790 )
• Elimination de la contamination d'un article
  jusqu'au niveau requis pour son traitement
  ultérieur et pour l'utilisation à laquelle il est
  destiné (PrISO15883-1)
• Nettoyabilité Aptitude à être débarrassé des
  souillures

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Problématique du nettoyage

• Problématique de la Nettoyabilité
• Mécanisme de fixation de la souillure

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Problématique du nettoyage

• Problématique de la Nettoyabilité
• Nature de la souillure
• P,L,G ??? Oui mais plus complexe
• Minéraux
• Résidus du DM
• Prion adsorption importante
• et persistante

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Problématique du nettoyage

• Problématique de la Nettoyabilité
• Nature du support
• DM matériau
• Métal Acier, acier inoxydable, aluminium,
  titane, laiton, cuivre
• Polymères PTFE, PE, caoutchouc, résines,
• Autres verre, ? bois
• Composites

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Problématique du nettoyage

• Problématique de la Nettoyabilité
• Nature du support
• DM configuration
• Simple

• Complexe

• DM état de surface

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Problématique de la nettoyabilité

• Obligations du fabricant
• CE informations relatives aux procédés
  appropriés pour pouvoir le réutiliser, y compris
  le nettoyage, la désinfection,
• le conditionnement, et, le cas échéant, la
  méthode de restérilisation si le DM doit être
  restérilisé, ainsi que toute restriction sur le
  nombre possible de réutilisations .
• NF EN ISO 17664 Informations devant être
  fournies par le fabricant pour le processus de
  re-stérilisation des DM
• la préparation sur les lieux dutilisation,
• la préparation, le nettoyage, la désinfection
  séchage
• les contrôles, la maintenance et les essais
• le conditionnement stérilisation
• le stockage.

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Problématique du nettoyage

• Détergence
• Actions
• solubilisation de la souillure
• transfert dans le bain par émulsification 
• micellisation de la souillure
• arrachement ou érosion de la souillure

• Résultat
• Propreté quelle définition?
• Aspec Etat dun milieu, dun matériel ou dun
  local dont laspect correspond à un nettoyage
  soigneux

• NF EN 1631-1 Etat dun produit, dune surface,
  dun appareil, dun gaz, dun fluide,etc.
  présentant un niveau défini de contamination
  biologique ou particulaire

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Problématique du nettoyage

• Nature du détergent
• Définition produit dont la composition est
  spécialement étudiée pour le nettoyage selon un
  processus mettant en œuvre les phénomènes de
  détergence
• Composition produits  composés  PA Xx

• Alcalin ou pas alcalin
• En 1995 ? alcalin
• En 2001 ? alcalin pas nécessaire
• En 2005 ? ???

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Résultats étude récente CEA The Lancet (vol 364,
n 7, pp 521-526, 2004),

• Etude in vivo
• éprouvettes  brins dacier contaminées
• Traitées par différentes méthodes
• Implantées chez des hamsters
• Nature du détergent
• Détergent alcalin efficacité NaOH 1M
• Détergent enzymatique réduction de 3,5log

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Nouvelles données sur procédés The Lancet (vol
364, n 7, pp 521-526, 2004),

• Mesure de linactivation de procédés isolés
• Autoclave 134 18 mn  emballé  4,5 log
• Autoclave 134 18mn  immergé  5,6 log
• Vapeur de peroxyde dhydrogène (VPH) 4,5 log
• Désinfectant phénolique 5,6 log
• APA 0-25 55 12 mn 3,5 log

• Mesure de linactivation procédés associés
• Détergent enzymatique VPH 5,6 log
• Détergent alcalin Autoclave 121 20mn 5 log

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Traitement basse température

• Peroxyde dH202 Sterrad
• Sterrad (2 inj) - sans détergence 1,1 log
• Détergent enzymatique 1,1 log
• Détergents alcalins à 55C 5-6 log
• Détergent alcalin 55C Sterrad (2 inj) gt 5-6
  log
• Détergent alcalin 55C Sterrad (4 inj) gt 5-6
  log
• Inactivation complète aucun animal mort avec
  un signe clinique dESST, 461 jours après
  limplantation)

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Stérilisation basse température

• Ozone TSO3
• Procédé homologué au Canada mai 2002
• Procédé approuvé FDA en 2003
• Europe
• 22 avril APM Le Health
• Protection Agency du Royaume-Uni
• sest vu accordé tout récemment
• une subvention par le Department
• of Health afin de mettre à lessai
• le stérilisateur à lozone 125L de TSO3 pour
  linactivation des prions.

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Quelle conduite à tenir?

• A lacquisition de tout nouveau DM
• Est-il nettoyable?
• Quelle méthode préconisée?
• Quelles preuves ?
• Quelle  applicabilité ?
• En fonction
• Recours à UU sil existe
• Sinon, décider et connaître lincidence juridique

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Incidence juridique 

• Si le pharmacien estime que le DMS nest pas
  nettoyable ?
• cf. préconisation du fabricant,
• cf. normes,
• cf. procédures de qualité internes,
• en tenant compte de tous les éléments à sa
  connaissance il décide (il est responsable)
• Si problème concertation avec CLIN et CoMéDiMS

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Incidence juridique

• En cas de refus de stériliser
• décision écrite et motivée
• Eu égard à létat de lart,
• Selon les recommandations du fabricant,
• Selon les procédures de qualité interne,
• Selon les recommandations des stés savantes,
• Selon les recommandations du CLIN du CoMéDiMS.

• En cas de décision de stériliser malgré
  incertitudes et  sous pression 
• Évaluation du risque
• Concertation pharmacien chirurgien et CLIN
• Décision du pharmacien seul responsable in fine

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Incidence juridique

• En cas de refus dachat de DMS UU
• Évaluation du risque
• Conséquences décidées par le pharmacien
• Pas de ré-utilisation

• Responsabilité pénale du pharmacien
• Peut être poursuivi (art 221-6)
• Par victime, par Ordre, par confrères, par
  procureur,

• Responsabilité civile du pharmacien
• Engagement de la responsabilité de son EdS
• Couvert par lassurance de son EdS (sauf faute)

• Responsabilité disciplinaire

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Pour conclure

• Rester vigilant
• Sur la qualité du DM
• Sur la qualité de lopération de nettoyage
• Sur lévolution des procédés
• Sur lévolution des ATNC émergents
• Prendre ses responsabilités
• En partageant avec le CLIN les inquiétudes

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Et pour rester à la page!