La prvention de la schizophrnie estelle envisageable

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La prévention de la schizophrénie est-elle
envisageable ?

• Philippe Courtet
• p-courtet_at_chu-montpellier.fr

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Fonctionnement selon lévolution de la maladie
Prémorbide
Prodromes
Psychose
Rémission
Rechute
Evolution sous traitement
Evolution naturelle
Début de la maladie
1er épisode
1ère rechute
3

• Les travaux menés depuis plus de 10 ans sur le
  premier épisode et les stades précoces montrent
  que si le traitement est précoce adéquat
  lévolution peut être favorable. J.
  Lieberman

4

• Prévention Iaire
• Modifier les facteurs de risque pour réduire
  lincidence

• Prévention 2ndaire
• Identification de la maladie latente stade
  prémorbide, prodromes
• Réduire la morbidité lincidence de nouveaux cas

• Prévention 3aire
• Minimiser morbidité, mortalité, suicide,
  incarcérations, déclin pychosocial

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• Evènements précoces
• Gènes
• Facteurs prénataux
• Infections virales
• Toxiques environnementaux

Stress environnementaux Toxiques
Vulnérabilité biologique
SZP
Symptômes négatifs désorganisés
Symptômes Positifs atténués
Émergence de symptômes psychotiques
Déficits cognitifs

• Anomalies cérébrales
• Structurales
• Biochimiques
• Fonctionnelles

Intervention précoce
Age 0 9 12 15 18 21
6
Psychose en population générale (jeunes)
Troubles psychotiques (1)
Transition
Symptômes psychotiques (5)
Persistance
Expériences psychotiques (15)
Propension
7
La Schizotaxie comme vulnérabilité
schizophrénique

• Apparentés de 1er degré de sujet schizophrène
• Au moins 6 items SANS gt2
• Altérations neuropsychologiques (gt 2 DS) dans au
  moins 2 des 3 domaines cognitifs
• Attention
• Mémoire verbale
• Fonctions exécutives
• Exclusion daffections médicales et de troubles
  psychotiques

• Syndrome associé à un dysfonctionnement social
• Qualité de vie
• Fonctionnement global

• Sp de Schizotaxie chez 20-50 des apparentés de
  1er degré de SZ

• Sp de Schizotaxie sensibles
• à un traitement par risperidone (1-2 mg/j)

Tsuang et al Biol Psychiatry 1999, Am J Med Genet
2002
8
The best hope now for the prevention of
schizophrenia lies with indicated preventive
interventions targeted at individuals manifesting
precursor signs and symptoms who have not yet met
full criteria for diagnosis. The identification
of individuals at this early stage, coupled with
the introduction of pharmacological and
psychosocial interventions, may prevent the
development of the full-blown disorder Mrazek
and Haggerty (Reducing Risks for Mental Disorders
1994)
9
Traitement
Psychose
DUP
Prodrome
t
10
Le concept des stades cliniques
Yung McGorry BJP 2007, McGorry AJP 2007
11
Les symptômes psychotiques sont courants dans la
population !

• 17.5 des sujets de létude NEMESIS rapportent
  des expériences psychotiques-like à un instant
  de leur vie

• De nombreuses personnes présentent des symptômes
  psychotiques atténués isolés sans nécessiter de
  soins
• Un sous-groupe a besoin de soins
• Un sous-groupe est à haut risque de progresser
  vers la SZ à court terme

• La puissance prédictive des critères de dépistage
  dépendra de la population à laquelle ils seront
  appliqués

Van Os et al AGP 2001
12
Prodromes

• Prodromes précoces Symptômes non spécifiques
• Retrait social
• Humeur dépressive
• Trouble de la concentration
• Diminution de la motivation
• Troubles du sommeil
• Anxiété
• 25 TS, violences
• Période de déclin psychosocial de problèmes de
  santé

• Prodromes tardifs Symptômes psychotiques
  atténués
• Méfiance
• Perceptions anormales
• Pensée magique, croyances bizarres
• Discours tangentiel
• Comportement étrange
• Incurie
• Affects inappropriés

• A lorigine dune altération du fonctionnement
  les changements comportementaux
• Besoins de soins ? Trouble psychotique franc

13
Comment reconnaître les prodromes en prospectif ?
Seuil pour le diagnostic de psychose
?
t
14
Les Vrais Positifs
psychose
prodrome
t
15
Les Faux Positifs
Seuil diagnostique
Résolution des symptômes
t
16
Les Faux Faux Positifs
Seuil diagnostique
Résolution des symptômes avec lintervention
t
17
En prospectif Identifier les Etats Mentaux à
Risque
Seuil diagnostique
?
t
18
Symptômes de base (G. Huber)

• Expériences subjectives dans
• Affaiblissement des fonctions cognitives
• Altération des capacités à ressentir les émotions
• Perte dénergie
• Altération des fonctions motrices
• Altération des perceptions sensorielles
• Altération des sensations corporelles
• Altération des fonctions autonomes
• Intolérance au stress

160 sujets à risque Où la SZ est
suspectée Suivis 9 ans Valeur prédictive des
symptômes de Base?
Klosterkötter et al AGP 2001
19
(No Transcript)
20

Comment identifier ceux qui présentent réellement
des prodromes ?

• Sympt. psychotiques atténués
• Idées de référence, croyances bizarres, tb des
  perceptions
• 1 semaines
• Plusieurs fois / semaines

• Combinaison de
• Screening séquentiel (demande de soins)
• Age 14 - 30
• Etats Mentaux à haut Risque

• Facteurs de risque Trait - Etat
• Troubles psychotiques chez apparenté de 1er degré
• Ou schizotypie
• Associés à un déclin net du fonctionnement 1
  mois
• Dapparition dans lannée

• Sympt. Psychotiques intermittents limités brefs
• Sympt psychotiques francs
• De résolution spontanée lt 7 jours
• Ou de survenue rare lt 2/sem
• Dapparition dans lannée
• Peuvent être dus aux drogues

Yung et al Schizophrenia Res 2003, 2004
21
Transitions Psychotiques chez les patients à
Ultra Haut Risque

• 291 sujets UHR suivis 2,5 ans
• 82 conversions Psychotiques
• Soit 35 (x 405 Pop Gale)

13 9 5 5 2,7 (Taux de conversion
semestriels)
Cannon et al Arch Gen Psychiatry 2008
22
Transition psychotique dans les différents
centres
Haroun et al Schizophr Bull 2006
23
La réduction des taux de transition dans les
études récentes réduction du risque ou dilution
?

• Cohortes PACE 1995 - 2000 diminution chaque
  année de 0,80 des taux de transition

• Il est possible que linclusion soit possible
  pour des sujets moins à risque de SZ (moins
  sévères, à risque de tr humeur)

Le délai avant inclusion diminue
Yung et al Schizophr Bull 2007
24
 Critères de reconnaissance de prévention 
(Hillside - RAP)
Symptômes non détectables
Symptômes négatifs désorganisés atténués
Symptômes positifs atténués
Schizophrénie like
SZP
Cornblatt et al Acta Psych Scand 2002
25
Où en sommes nous?

• Progrès dans la définition des critères UHR
  prédictifs de transition psychotique
• La valeur prédictive est liée aux modalités de
  recrutement
• Non justifié au niveau de la population générale
• Besoin de facteurs prédictifs additionnels
• Besoin de définir les interventions appropriées

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Les facteurs prédictifs chez les patients à Ultra
Haut Risque

• Dépression
• Les sujets qui souffrent des symptômes
  psychotiques-like ont plus de demande daide
• Altération du fonctionnement
• Indique que le processus de déterioration a
  commencé
• Indique une moindre capacité à sadapter aux Sp
  psychotiques-like, à la dépression, plus de
  recours aux substances, cercle vicieux
• Cannabis
• Moindre tolérance au stress

INTERVENTION
Yung et al 2003, Hanssen et al 2005, Yung et al
2005, Haroun et al 2006
27
Les facteurs prédictifs chez les patients à Ultra
Haut Risque - anomalies cérébrales
35 sujets à UHR suivis pendant 12 mois, IRM
structurale
La perte de volume cortical préfrontal (droit)
est associée au début de la schizophrénie
Accélération anormale du processus neurorégressif
normal à ladolescence (pruning) - gène DISC 1?
Pantelis et al Lancet 2003, Cannon et al Arch Gen
Psychiatry 2005, Sun et al Schizophr Bull 2008
28

• Intervention non spécifique
• Psychothérapie de soutien Surveillance
  régulière Actions pragmatiques ISRS si
  indiqué Soutien familial
• Intervention spécifique
• Rispéridone 1-2 mg/j
• Thérapie Cognitive

•  PACE 
• 59 patients UHR,
• Transition vers la psychose 22

• 6 mois de traitement
• Transitions 36 vs. 10, p 0.03
• 6 mois de suivi
• Transitions 36 vs. 19

• NNT 4 (HTArt 13-160)
• Le traitement pourrait différer / éviter
  léclosion de la SZ
• Transition en douceur

McGorry et al Arch Gen Psychiatry 2002
29

•   EDIE 
• 6 mois de traitement , 6 mois de suivi
• Transition vers psychose 11.7

• Le traitement pourrait prévenir léclosion de la
  SZ
• A 12 mois, réduction de 96 du risque de
  transition
• NNT 6
• Prodromes moins sévères
• Intervention très acceptable

Morrison et al Br J Psychiatry 2004
30

•   EDIE 
• 6 mois de traitement , suivi à 3 ans
• Transition vers psychose 21

• La TC pourrait prévenir léclosion de la SZ en
  contrôlant pour les croyances cibles du
  traitement
• A 3 ans, réduction de 98 du risque de transition
• Intervention à considérer en premier lieu

Morrison et al Schizophr Bull 2007
31

•  PRIME 
• Transition vers la psychose 35

• 1 an de traitement
• Transitions 38 vs. 16, p 0.08
• Prodromes moins sévères
• 1 an de suivi
• Transitions 33 vs. 25

• Poids 13 à 1 an
• Résultats NS statistiquement
• NNT 4,5
• Le traitement pourrait différer léclosion de la
  SZ
• Transition en douceur

Mc Glashan et al Am J Psychiatry 2006
32
 Can antidepressants be used to treat the
schizophrenia prodrome? Results of a prospective,
naturalistic treatment study of adolescents 

• RAP-Hill
• 48 adolescents à risque (Sp atténués), étude
  naturaliste des sujets suivis traités gt 8
  semaines, suivis gt 6 mois (30,5 mois)
• 20 sont traités par antidépresseurs, 28 par AP2
• Transitions 25 (tous traités par AP2)

• 11/12 des sujets avec conversions nadhérent pas
  au traitement (surtout avec AP2)
• Amélioration de 3 des 5 symptômes positifs avec
  AD ou AP2

• Les antidépresseurs auraient ils un rôle dans la
  prévention de la transition vers SZ?
• 1ère intention?

Cornblatt et al J Clin Psychiatry 2007
33
Les interventions précoces sont prometteuses

• Données contrôlées encore maigres
• Se garder des recommandations hâtives
• 3 types dintervention sont capables de différer
  le début de SZ chez les sujets à risque imminents
  qui consultent
• et de prendre en charge le 1er épisode dans de
  meilleures conditions
• Les interventions psychosociales doivent être
  prioritaires, dans une offre de service non
  stigmatisante, où engagement alliance sont les
  objectifs clés
• A venir Li, ?3, glycine

McGorry Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry 2005, Killackey Yung Curr Opin
Psychiatry 2007
34
Lintervention prépsychotique

• Avantages potentiels
• Fournit une aide pour lutter contre le déficit
  psychosocial qui sinstalle
• Permet détablir les fondations de lintervention
  thérapeutique
• Réduit la durée non traitée de psychose
• Possibilité de traiter les comorbidités
• Favorise la recherche

• Obstacles
• Les faux positifs ( dabord ne pas nuire )
• Organisation du screening perméable
• FP et FFP?
• Difficultés à adapter les leçons de la médecine

Phillips et al BJP 2005