Travaux pratiques de pathologie de 3e anne

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Travaux pratiques de pathologiede 3e année

• Tumeurs 3

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Objectifs des TP

• Analyse dune histoire clinique facteurs de
  risque oncologiques, diagnostic différentiel
• Description macroscopique et microscopique
  systématique dune tumeur
• Illustrer la séquence adénome-carcinome à laide
  dun exemple
• Illustrer la classification TNM à laide dun
  exemple
• Situer quelques altérations moléculaires en
  fonction des altérations morphologiques de la
  séquencenormal -gt dysplasie -gt carcinome -gt
  métastase

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Histoire clinique (1ère visite)

• Agriculteur de 68 ans, fumeur, avec une notion de
  jaunisse il y a quelques années, suite à une
  transfusion.
• Il consulte son interniste en raison de douleurs
  abdominales vagues, dun ballonnement et de
  borborygmes.
• Son transit est irrégulier, avec une tendance à
  la constipation.
• Son appétit est conservé (aime la charcuterie, la
  viande, mange peu de légumes). Il consomme
  également un peu dalcool et du café.
• Lexamen physique du patient est dans la norme
  hormis une obésité.

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Interprétation de lhistoire clinique

• Recherchez dans lhistoire clinique des
  informations suggestives de facteurs de risque
  tumoraux et listez les dans le tableau de la page
  suivante.
• Classez les dans lune des catégories suivantes
• Carcinogènes chimiques
• Carcinogènes physiques
• Carcinogènes viraux
• Mentionnez les principaux organes cibles.
• REF Robbins p. 274

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Facteurs de risque tumoraux du patient
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Investigations effectuées

• Le médecin traitant effectue les investigations
  suivantes. Indiquez à côté de chaque examen ce
  quil recherche.

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Investigations complémentaires

• Devant la négativité de ces examens, le médecin
  traitant décide de recourir à une colonoscopie
  totale ( examen endoscopique du côlon).
• Cet examen révèle une lésion dans le côlon
  ascendant et une dans le rectum, qui sont
  résequées endoscopiquement et envoyées en
  pathologie (cf. les deux diapos suivantes).
• Décrivez-les en vous inspirant des principes de
  base ci-après et établissez un diagnostic
  différentiel.

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Description macroscopique systématique

• Organe
• Type datteinte
• lésion focale localisation
• lésion multifocale
• lésion diffuse
• Description de la lésion
• taille
• de la lésion si focale
• de lorgane si diffus (hypertrophie, atrophie)
• délimitation
• couleur, aspect
• surface
• plan de coupe
• consistance (si vous avez la pièce entre les
  mains)
• poids (surtout pour les organes entiers)

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Lésion du côlon ascendant (macroscopie)
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Lésion rectale (macroscopie)
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Description macroscopique comparative des lésion
du côlon ascendant et du rectum
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TP microscopique

• Vous avez à votre disposition deux lames
  histologiques représentatives de ces deux lésions
• lame 3.71 lésion du côlon ascendant
• lame 3.72 lésion du rectum
• Etablissez une description microscopique en vous
  inspirant du modèle ci-après.
• Documentez les points principaux de votre
  description par des microphotographies annotées,
  en particulier
• larchitecture globale, au faible grossissement
• les caractéristiques cytologiques, au fort
  grossissement

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Description microscopique systématique 1

• Organe
• Type datteinte
• lésion focale?
• lésion multifocale?
• lésion diffuse?
• Architecture
• nodulaire? trabéculaire? glandulaire? papillaire?
  
• solide? cellules isolées?
• kyste? destruction tissulaire? ulcère? autre?
• Délimitation
• lésion bien délimitée? encapsulée?
• lésion mal délimitée? infiltrative

le reste de lorgane est-il normal ou la lésion
sest-elle développée sur un terrain pathologique?
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Description microscopique systématique 2

• Infiltration
• Type dinfiltration
• expansive lésion aux limites arrondies
  repoussant le tissu normal
• infiltrative le processus pathologique sinsinue
  entre les structures normales
• Profondeur dinfiltration
• soit mesure p.ex. mélanome malin
• soit par rapport aux structures normales p.ex.
  cancer du côlon
• Cytologie
• population cellulaire
• homogène? hétérogène?
• cellules normales? cellules pathologiques?
• rapport nucléo-cytoplasmique augmenté?
• morphologie nucléaire polymorphie? chromatine?
  nucléoles?
• cytoplasme couleur? particularités?
• mitoses / apoptoses fréquentes? rares?

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Description microscopique systématique 3

• Réaction du tissu avoisinant
• Inflammation?
• Prolifération de myofibroblastes (réaction
  desmoplasique)?
• Régénération?
• Atrophie?
• Particularités de la lésion
• Production de matériel extracellulaire?
• fibrose? calcifications?
• ostéoïde? amyloïde? mucus?
• Corps étrangers?
• anthracose? asbeste?
• ........

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Images de la lésion du côlon ascendant
17
Description microscopique systématique de la
lésion du côlon ascendant
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Images de la lésion du rectum
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Comparaison des deux lésions

• Notez dans le tableau ci-dessous deux différences
  majeures ainsi que deux similitudes majeures de
  ces deux lésions

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Interprétation de lexamen microscopiquelésion
côlon ascendant / rectum

• Type de lésion ............ / ............
• (inflammatoire / tumorale / malformative)
• Si inflammation, type ............ /
  ............
• (chronique / aiguë)
• Si tumeur, type ............ / ............
• (épithéliale / mésenchymateuse / hématopoïétique
  / neuroectodermale)
• Comportement ............ / ............
• (tumeur bénigne / tumeur maligne)
• Si tumeur épithéliale, sous-type ............ /
  ............
• (squameuse / adénomateuse)
• Si adénomateuse, architecture ............ /
  ............
• (villeuse, tubulaire, tubulo-villeuse, kystique)

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Diagnostics anatomo-pathologiques

• Essayez de nommer ces lésions en vous basant sur
  la nomenclature des tumeurs.
• Cf. Robbins p 263
• Vos diagnostics
• Lésion du côlon ascendant ......................
  ..........................
• Lésion rectale ................................
  ................

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Histoire clinique (2ère visite)

• Pendant 10 ans le patient ne revient plus aux
  contrôles proposés par le médecin traitant.
• Puis il se présente en urgence à lhôpital en
  raison de douleurs abdominales violentes.
• Lanamnèse révèle une sensation de fatigue et de
  faiblesse ainsi quune inappétence et une perte
  pondérale progressive depuis environ une
  demi-année.
• Lexamen clinique met en évidence un patient
  maigre, pâle, avec un abdomen extrêmement
  douloureux et dur. Les bruits péristaltiques sont
  absents.
• Une radiographie de labdomen à vide ( sans
  produit de contraste) montre une dilatation du
  cadre colique qui est rempli dair avec présence
  de niveaux.
• Les examens sanguins révèlent une anémie marquée.

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Interprétation de lhistoire clinique

• Recherchez dans lhistoire clinique des symptômes
  ou signes qui pourraient être liés à une tumeur
  maligne.
• ......................
• ......................
• ......................
• ......................
• ......................
• Quindiquent labsence de bruits abdominaux et
  les niveaux observés sur la radiographie?
• ......................
• Comment expliquez-vous lanémie?
• ......................

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Intervention chirurgicale

• Vu létat très inquiétant du malade le chirurgien
  décide de lopérer immédiatement.
• Il découvre un côlon sigmoïde très pathologique
  quil résèque et quil envoie en pathologie.
• Décrivez la pièce opératoire de la diapositive
  suivante.
• Quelles caractéristiques de la lésion expliquent
• labsence des bruits abdominaux et les niveaux à
  la radiographie abdominale?
• lanémie?

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Pièce opératoire (macroscopie)
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Description macroscopique systématique de la
pièce de sigmoïdectomie

• Description macroscopique
• ...............
• Explication
• de labsence des bruits abdominaux
• ...............
• de lanémie
• ...............

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TP microscopique

• La lame 3.73 correspond à une coupe histologique
  représentative de la lésion.
• Etablissez une description microscopique
  systématique.
• Documentez les points principaux de votre
  description par des microphotographies annotées,
  en particulier
• larchitecture globale, au faible grossissement
• les caractéristiques cytologique, au fort
  grossissement

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Image au faible grossissement
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Image(s) au fort grossissement
30
Description microscopique systématique de la
lésion du côlon ascendant
31
Comparaison la lésion actuelle avec les deux
anciennes

• Notez dans le tableau ci-dessous les différences
  majeures entre ces lésions

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Notion de bénignité / malignité

• Recherchez dans cette lésion des arguments en
  faveur de la nature bénigne ou maligne de la
  lésion, en vous inspirant, si nécessaire, du
  Robbins p 264 267.

Conclusion  B  si argument en faveur de
bénignité  M  si argument en faveur de
malignité
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Interprétation de lexamen microscopique

• Type de lésion ............ / ............
• (inflammatoire / tumorale / malformative)
• Si inflammation, type ............ /
  ............
• (chronique / aiguë)
• Si tumeur, type ............ / ............
• (épithéliale / mésenchymateuse / hématopoïétique
  / neuroectodermale)
• Comportement ............ / ............
• (tumeur bénigne / tumeur maligne)
• Si tumeur épithéliale, sous-type ............ /
  ............
• (squameuse / adénomateuse)
• Si adénomateuse, architecture ............ /
  ............
• (villeuse, tubulaire, tubulo-villeuse, kystique)

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Diagnostic anatomo-pathologique de la lésion du
côlon sigmoïde

• Essayez de nommer cette lésion en vous basant sur
  la nomenclature des tumeurs (cf. Robbins p 263).
• Votre diagnostic
• ................................................

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Séquence adénome carcinomeinstructions

• Sur la diapositive suivante, associez aux
  lésions
• les diagnostics dans la partie supérieure
• les gènes impliqués dans la partie inférieure
• REF Robbins p 297

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Séquence adénome carcinomeTP
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Altérations moléculaires à lorigine des
modifications pathologiques

• Ces deux images proviennent du bord (image à
  gauche) respectivement du centre (image à droite)
  dune tumeur dun autre patient.
• En comparant ces deux images on peut reconnaître
  leffet (cf. flèche) dune mutation dun gène.
• Indiquez dans le tableau de la diapositive
  suivante
• Quel gène?
• Quel effet?

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Altérations moléculaires à lorigine des
modifications pathologiques TP
39
TP microscopique

• Le médecin assistant qui effectue lexamen
  macroscopique de la pièce de sigmoïdectomie
  découvre dans le mésentère deux nodules de
  consistance plus ferme que le tissu adipeux
  avoisinant.
• Vous trouverez sur les deux diapositives
  suivantes des microphotos de ces deux lésions.
• Etablissez une description microscopique
  systématique de ces lésions.
• Quels sont vos diagnostics?

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Microphotographie nodule 1
41
Microphotographie nodule 2
42
Diagnostics anatomo-pathologiques des deux nodules

• Essayez de déduire les diagnostics de votre
  description microscopique en sachant que ces deux
  lésions sont en relation avec la lésion
  principale que vous venez danalyser.
• Nodule 1
• Organe ..........................................
  .....
• Votre diagnostic ...............................
  ................
• Voie dextension utilisée par la lésion
  principale pour créer le nodule 1
  ................................................
• Nodule 2
• Organe ..........................................
  .....
• Votre diagnostic ...............................
  .................
• Voie dextension utilisée par la lésion
  principale pour créer le nodule 2
  ................................................
• cf. Robbins pp 269 - 270

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Mécanismes de la progression tumorale
instructions

• Dans le tableau de la page suivante, indiquez
  dans lordre des évènements quelles étapes ont
  été franchies par les cellules tumorales pour
  arriver à former le nodule 1 respectivement 2.
• Dénomination des colonnes
• Etapes propriété ou action des cellules
  tumorales. Ex  détachement des cellules
  voisines 
• Molécules molécules impliquées dans cette étape.
  Ex  diminution dexpression de xyz 
• étape franchie pour la formation du nodule 1
  et/ou du nodule 2. Ex  1 ,  2 , ou  1,2 
• REF Robbins, pp 303 304, 301

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Mécanismes de la progression tumorale TP
45
Mécanismes de la progression tumorale TP - SUITE
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Facteurs pronostics des tumeurs

• La prédiction du comportement dune tumeur est
  dune importance capitale en médecine, en
  particulier afin de pouvoir décider de la
  stratégie thérapeutique.
• Le choix des facteurs pronostics dépend du type
  de tumeur
• Exemples de facteurs pronostics
• Degré de différenciation
•  Degré de ressemblance au tissu normal 
• Stade
• Classification TNM ou autres
• Résection, maladie résiduelle
• Marges chirurgicales libres de tumeur?
• Autres facteurs cliniques âge
• Marqueurs moléculaires

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Principes de la classification TNM

• 3 paramètres principaux entrent dans la
  classification TNM
• Tumor
• Extension de la tumeur
• Critères dépendent de lorgane atteint
• Parfois taille tumorale en cm
• Parfois profondeur dinvasion par rapport aux
  structures normales
• Node
• Métastases ganglionnaires
• Critères dépendent de lorgane atteint par la
  tumeur primaire.
• Parfois nombre
• Parfois taille, latéralité par rapport à la
  tumeur primaire
• distant Metastasis
• Métastases à distance
• En général M 0 en absence et M 1 en présence
  de métastases
• Origine de linformation
• Si les paramètres ont été déterminés par des
  examens anatomo-pathologiques (de la pièce
  opératoire ou autopsie) on fait précéder les
  lettres de la classification TNM par un  p 

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Classification TNM des carcinomes colo-rectaux

• Tumeur
• Tx la tumeur primaire ne peut pas être analysée
• T0 aucune évidence de tumeur primaire
• Tis carcinome in situ intra-épithélial ou
  invasion de la lamina propria, sans extension
  au-delà la lamina muscularis mucosae
• T1 la tumeur infiltre la sousmuqueuse
• T2 la tumeur infiltre la musculature propre
• T3 la tumeur infiltre à travers la musculature
  propre dans la sousséeruse ou les tissus
  péricoliques/rectaux non péritonéalisés
• T4 la tumeur envahit dautres organes et/ou
  à travers le péritoine viscéral
• Métastases ganglionnaires
• Nx les ganglions lymphatiques régionaux ne
  peuvent pas être analysés
• N1 métastases dans 1 à 3 ganglions lymphatiques
  régionaux
• N2 métastases dans 4 ou plus de ganglions
  lymphatiques rég.
• Métastases à distance
• Mx la présence ou labsence de métastases à
  distance ne peut être déterminée
• M0 absence de métastases à distance
• M1 présence de métastases à distance

49
Application de la classification TNM à cette
tumeur sigmoïdienne instructions

• Sur la coupe scannée de la diapo suivante, qui
  montre la vue densemble de la tumeur du
  sigmoïde, indiquez les niveaux dinfiltration qui
  correspondent aux stades T1, T2, T3, T4.
• En tenant compte de tous les éléments dont vous
  disposez jusquà maintenant classez cette tumeur
• pT .... pN .... pM ....

50
Application de la classification TNM à cette
tumeur sigmoïdienne TP
51
Lecture recommandée pour la prochaine séance de
TP (tumeurs 4)

• Robbins chapitre 8 néoplasie
• Voir plus spécialement
• la dysplasie
• notion de cancer invasif et de cancer in situ
• les néoplasies intra-épithéliales
• Si possible Robbins chapitre 24 sous-chapitre
  cervical intra-epithelial neoplasia 

52
Diapos de réserve

• La fin de cette histoire est facultative et pour
  ceux qui auraient fini ce qui précède en un temps
  record.

53
Histoire clinique (fin)

• Initialement, le patient récupère bien de son
  intervention et reprend même du poids.
• Mais 6 mois après lintervention il y a de
  nouveau une baisse de létat général avec
  inappétence associées à un ictère rapidement
  progressif et le patient décède.
• Une autopsie est pratiquée et une pathologie au
  niveau de lorgane représenté sur la diapositive
  suivante est détectée.
• Faites une brève description macroscopique et une
  discussion des diagnostics différentiels
  principaux

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Macrophoto de lorgane prélevé à lautopsie
55
Description macroscopique de lorgane prélevé à
lautopsie

• Description macroscopique
• ...............
• Diagnostics différentiels
• ...............

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TP microscopique

• La lame 4.54 correspond à une coupe histologique
  représentative de la lésion.
• Etablissez une description microscopique
  systématique.
• Documentez les points principaux de votre
  description par des microphotographies annotées,
  en particulier
• larchitecture globale, au faible grossissement
• les caractéristiques cytologique, au fort
  grossissement

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Image au faible grossissement
58
Image(s) au fort grossissement
59
Description microscopique systématique de la
lésion hépatique
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Interprétation de lexamen microscopique

• Type de lésion ............ / ............
• (inflammatoire / tumorale / malformative)
• Si inflammation, type ............ /
  ............
• (chronique / aiguë)
• Si tumeur, type ............ / ............
• (épithéliale / mésenchymateuse / hématopoïétique
  / neuroectodermale)
• Comportement ............ / ............
• (tumeur bénigne / tumeur maligne)
• Si tumeur épithéliale, sous-type ............ /
  ............
• (squameuse / adénomateuse)
• Si adénomateuse, architecture ............ /
  ............
• (villeuse, tubulaire, tubulo-villeuse, kystique)

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Diagnostic anatomo-pathologique des lésions
hépatiques

• Que remarquez-vous en comparant la coupe des
  lésions hépatiques avec celle de la lésion du
  sigmoïde?
• ................................................
• Essayez de trouver le diagnostic des lésions
  hépatiques en tenant compte de la réponse que
  vous venez de donner.
• Votre diagnostic
• ................................................

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Notions / capacités acquises

• Analyse dune histoire clinique
• Description macroscopique et microscopique
  systématique dune tumeur
• Connaissance du modèle de la carcinogenèse
  colorectale (Vogelstein)
• Notions élémentaires au sujet des gènes suivants
• ras
• APC
• Progression tumorale et métastatisation
• Connaissance des principes de la classification
  TNM
• Connaissance du modèle de la cascade métastatique
• Identification des éléments histologiques les
  plus importants
• Notions élémentaires au sujet des molécules
  impliquées

• DCC
• p53

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Lecture conseillée

• Robbins, chapitre 8 néoplasies
• nomenclature pp 261 - 263
• critères morphologiques de bénignité et
  malignité pp 264-267
• introduction aux bases moléculaires du cancer p
  277
• introduction aux oncogènes, en particulier ras
  pp 278 - 282
• introduction aux gènes suppresseurs de tumeur
  pp 286 - 287
• en particulier p53, APC et DCC pp290-293
• multistep carcinogenesis p 297
• invasion and metastasis pp 302 - 305