tat de choc : Noubliez les anciennes catcholamines

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État de choc Noubliez les anciennes
catécholamines

• Marc Leone
• Département d Anesthésie et de Réanimation
• Centre Hospitalier et Universitaire Nord,
  Marseille
• www.reanord.org

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Cas clinique

• Objectifs
• Rappel sur les catécholamines
• Rappel sur le monitorage

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Cas clinique

• Mme C., 74 ans
• Hématome extradural opéré
• Ethylisme chronique
• Trachée extubée sur table
• Oligurie tachycardie
• Hyperleucocytose, troponine lt 0,1
• Lactate 2,2 mmol/L
• Radiographie du thorax

4
Cas clinique
5
Cas clinique

• Mme C., 74 ans
• Hématome extradural opéré
• Ethylisme chronique
• Trachée extubée sur table
• Oligurie tachycardie
• Hyperleucocytose, troponine lt 0,1
• Lactate 2,2 mmol/L
• Radiographie du thorax
• ?

6
Cas clinique

• Mme C., 74 ans
• Hématome extradural opéré
• Ethylisme chronique
• Trachée extubée sur table
• Oligurie tachycardie
• Hyperleucocytose, troponine lt 0,1
• Lactate 2,2 mmol/L
• Radiographie du thorax
• Expansion volémique

7
Cas clinique
Jour

• Amélioration fugace
• ?

8
Cas clinique
Jour

• Amélioration fugace
• Noradrénaline 0,1 µg/kg/min

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Noradrénaline

• Effet ? vasoconstriction puissante
• Effet ? inotrope positif faible
• Pression de perfusion

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Cas clinique
Nuit

• Amélioration fugace
• Noradrénaline 0,1 µg/kg/min
• Échographie cardiaque
• Dilatation
• Fraction déjection 25
• Akinésie septo-latérale-apicale
• ?

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Cas clinique
Nuit

• Amélioration fugace
• Noradrénaline 0,1 µg/kg/min
• Échographie cardiaque
• Dilatation
• Fraction déjection diminuée (25 )
• Akinésie septo-latérale-apicale
• Dobutamine 5 µg/kg/min

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Dobutamine

• Effet ?1 inotrope positif
• index cardiaque
• Effet ?2 vasodilatation

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Cas clinique
Nuit

• Tachycardie supraventriculaire
• Chute de la pression artérielle
• Élévation du lactate (3 mmol/L)
• ?

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Cas clinique
Nuit

• Tachycardie supraventriculaire
• Chute de la pression artérielle
• Élévation du lactate (3 mmol/L)
• Arrêt Dobutamine
• Augmentation Noradrénaline
• Intubation orotrachéale

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Cas clinique
Jour

• Mesure saturation veineuse en oxygène à partir
  dune voie centrale jugulaire droite

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SvcO2

• Voie veineuse centrale cave supérieure
• Valeur normale 75-80
• Mesure systématique chez des patients en état de
  choc aux urgences amélioration survie
  (Rivers et al., N Engl J Med 2001)

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SvcO2

• CaO2 SaO2 x Hb x 1,34 PaO2 x 0,003
• CvO2 SvO2 x Hb x 1,34 PvO2 x 0,003

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SvcO2

• CaO2 SaO2 x Hb x 1,34 PaO2 x 0,003
• CvO2 SvO2 x Hb x 1,34 PvO2 x 0,003

C(a-v)O2 ? Hb x 1,34 x (SaO2 SvO2)
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SvcO2

• C(a-v)O2 ? Hb x 1,34 x (SaO2 SvO2)
• Débit Cardiaque VO2 / C(a-v)O2

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SvcO2

• Limites
• Corrélation avec sang veineux mêlé
• Territoire cave supérieur reflet partiel
• Couplage avec lactate important

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Cas clinique
Jour

• SvcO2 65 (lactate gt 2,5 mmol/L)
• ?

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Cas clinique
Jour

• SvcO2 65 (lactate gt 2,5 mmol/L)
• Index cardiaque inadapté

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Cas clinique
Jour

• SvcO2 65 (lactate gt 2,5 mmol/L)
• Index cardiaque inadapté
• Hypothèse 1 Retour veineux diminué
• Test du Levée de jambe négatif

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Cas clinique
Jour

• SvcO2 65 (lactate gt 2,5 mmol/L)
• Index cardiaque inadapté
• Hypothèse 1 Retour veineux diminué
• Test du levée de jambe négatif
• Hypothèse 2 Dysfonction myocardique

25
Cas clinique
Jour

• SvcO2 65
• Dopamine 6 µg/kg/min
• Sevrage Noradrénaline

26
Dopamine

• Effet ?1 (5-10 µg/kg/min)
• Inotrope positif
• index cardiaque
• Effet ? (gt 10 µg/kg/min)
• Vasoconstriction

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Dopamine

• Effet rénal  isolé 

28
Cas clinique
Jour

• SvcO2 65
• Dopamine 6 µg/kg/min
• Sevrage Noradrénaline
• SvcO2 augmente (74 )
• Diurèse et PAS 30

29
Changement de seringue
Comment gérer ces changements incessants ?
30
Changement de seringue
31
Changement de seringue
En pratique

• La méthode  double seringue 
• La méthode  bolus 

Je fais ma pausecafé
32
Changement de seringue
En pratique

• La méthode  double seringue 

33
Changement de seringue
En pratique

• La méthode  bolus 

34
Changement de seringue
En pratique
Pas de différence
35
Changement de seringue
En pratique

• Méthode  Bolus  retenue
• Économie d une seringue auto pulsée
• Maîtrise du geste infirmier

36
Ajustement des bolus en fonction de la pression
artérielle systolique
Changement de seringue
En pratique
37
Cas clinique
36 h

• Expansion volémique (250 puis 500 mL)
• Majoration Dopamine
• Hypothèse Pneumonie
• Ascension thermique
• Hyperleucocytose
• Image pulmonaire évolutive

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Cas clinique
36 h
39
Cas clinique
36 h

• Expansion volémique (250 puis 500 mL)
• Majoration Dopamine
• Hypothèse Pneumonie
• Ascension thermique
• Hyperleucocytose
• Image pulmonaire évolutive
• Ceftriaxone

40
Cas clinique
36 h

• Dégradation lente de lhémodynamique

41
Cas clinique
36 h

• Mise en place cathéter de Swan-Ganz

42
Cas clinique
36 h
43
Cas clinique
36 h
44
Swan-Ganz

• Cathéter dartère pulmonaire
• Régime de pression
• Pression artère pulmonaire
• Pression veineuse centrale
• Pression artère pulmonaire occluse
• Saturation en sang veineux mêlé
• Débit cardiaque

45
(No Transcript)
46
Swan-Ganz
Seringue Ballonnet
Poche à pression
Robinet proximal
Robinet distal
PVC
47
Swan-Ganz
Seringue Ballonnet
Poche à pression
Robinet proximal
Robinet distal
PAP
Ballonnet dégonflé
48
Swan-Ganz
Seringue Ballonnet
Poche à pression
Robinet proximal
Robinet distal
PAPO
Ballonnet gonflé
49
Swan-Ganz
50
Swan-Ganz

• Évaluer dans plusieurs études
• Pas deffet sur la mortalité
• Pas deffet sur la morbidité
• Respect des conditions de mise en place
• Zone III de West
• Limite de la PAPO mauvais reflet volémie

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Swan-Ganz
52
Cas clinique
36 h

• Mise en place cathéter de Swan-Ganz
• SvO2 57 (basse)
• PVC 2 mm Hg (basse)
• PAPO 10 mm Hg (normale)
• IC 2,5 l/min/m² (bas)
• Troponine / ECG inchangés

?
53
Cas clinique
36 h

• Expansion volémique (250 mL)
• PAPO 20 mm Hg (élevée)
• IC 2,4 l/min/m² (bas)
• SvO2 58 (basse)
• ?

54
Cas clinique
36 h

• Expansion volémique (250 mL)
• PAPO 20 mm Hg (élevée)
• IC 2,4 l/min/m² (bas)
• SvO2 58 (basse)
• Dobutamine 5 µg/kg/min

55
Cas clinique
36 h

• Expansion volémique (250 mL)
• FC 15
• IC 3,2 l/min/m²
• SvO2 74
• Sevrage Dopamine

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Enseignements

• Quel type de choc ?
• Différence vie théorique-réelle
• Pathologies intriquées
• Difficultés de diagnostic
• Quel monitorage ?
• Clinique contexte
• Échocardiographie
• Lactate saturation veineuse en oxygène
• Cathéter dartère pulmonaire
• Alternative Analyse des contours (PiCCO)

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Analyse des contours PiCCO

• Débit cardiaque méthode de thermodilution
• Détermination des volumes de liquides intra- et
  extra-vasculaires
• Nécessite un cathéter artériel de gros calibre et
  une voie veineuse centrale en cave supérieur

58
Analyse des contours PiCCO

• Principe
• Sang aorte
• Systole (?taille)
• Diastole (?taille)

? déterminé par compliance
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Analyse des contours PiCCO

• Analyse des contours
• Excellent reflet du retour veineux
• Performance supérieure à la PAPO
• Limites
• Patients non sédatés, avec ventilation spontanée
• Syndrome de détresse ventilatoire de ladulte
• Nécessité dhémodiafiltration

60
Analyse des contours PiCCO
61
Analyse des contours PiCCO
Théorie
Pratique
62
Enseignements

• Aide au raisonnement indispensable
• SvcO2
• Analyse des contours
• Cathéter artériel pulmonaire
• Échocardiographie

• Équiper les patients précocement
• Choisir la technique la plus adaptée

63
Enseignements

• Complexité du rôle infirmier
• Sens clinique pour orienter la décision
• Connaissance des outils de monitorage
• Maîtrise parfaite des techniques
• Connaissance des conditions de mesure

Précoce
64
Conclusion
Son Passé n'est jamais Simple. Son Présent n'est
qu'Imparfait et son Futur est toujours
Conditionnel.