L'ESPACE

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L'ESPACE À L'HÔPITALArchitecture - Circuits
Matériaux - Travaux

• Docteur Xavier Verdeil
• UF Epidémiologie et hygiène hospitalière
• Hôpital Purpan

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L'espace à l'hôpital

• Notions d'architecture hospitalière (mutations)
• Les circuits hospitaliers
• Conception et rénovation d'une unité de soins
• Aspergillus et infections hospitalières
• Conduite à tenir en cas de travaux prévention
  du risque aspergillaire

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NOTIONS D'ARCHITECTURE

• Du Moyen Age à nos jours, l'architecture
  hospitalière a subi une évolution liée aux
  contraintes économiques et médicales de l'époque
• L'analyse de ses principales mutations doit
  permettre de repenser l'hôpital contemporain

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Les mutations de l'architecture de l'an 1000 au
XXIème siècle
Cela confirme le fait qu'aujourd'hui, l'hôpital
a franchi le seuil de l'instabilité permanente
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Inconvénients de l'hôpital compact

• Asservissement exagéré aux moyens de transport
  verticaux eu égard à leurs limites
• Structure empêtrée dans sa monumentalité et basée
  sur la superposition, c'est-à-dire très mal
  adaptée à une flexibilité devenue indispensable
• Trop d'espaces de travail permanent sans contact
  avec l'extérieur et alimentés par des facteurs
  d'ambiance artificiels
• Caractère déshumanisant des grandes unités,
  provoqué par l'ampleur de la masse bâtie

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Phénomènes nouveaux qui doivent être intégrés
dans la conception des hôpitaux à venir

• Accélération prodigieuse de l'évolution des
  techniques médicales
•  Déshospitalisation  et alternatives nouvelles
  à l'hospitalisation classique
• Evolution des principes de gestion impliquant la
  disposition des lieux
• Mise en sous-traitance des prestations
  logistiques et hôtelières
• Rigueur imposée par la lutte inévitable contre
  l'accroissement des dépenses de santé

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LES CIRCUITS

• Dans les centres hospitaliers, les circuits sont
  des itinéraires permettant aux personnes, aux
  matériels, fluides et informations, de cheminer
  dans le temps et dans l'espace, afin notamment de
  limiter la transmission de l'infection nosocomiale

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• Les personnes patients, consultants, visiteurs,
  personnels
• Les matériels matériels et équipements
  médicaux, mobiliers
• Les matières repas, linge, dispositifs
  médicaux, déchets, prélèvements
• Les fluides électricité, gaz médicaux, eau,
  effluents
• Les informations support papier, support
  informatique

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Différents types de circuits

• Circuits horizontaux couloirs, galeries
  aériennes, souterraines
• Circuits verticaux escaliers, ascenseurs
• Circuits techniques gaines, tuyauteries,
  câbles, réseaux, fibres optiques, transporteurs
  pneumatiques et mécaniques (automates)

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Circuit du personnel soignant

• VESTIAIRE
• Changement de la tenue de ville pour une tenue de
  travail ou port d'une blouse
• Tenue changée tous les jours
• Choix d'une tenue confortable et hygiénique
  (manches courtes, nombre de poches limité)
• Tablier de protection, surblouse, pour certains
  soins
• Chaussures de travail facilement décontaminables
  proscrire semelles en corde
• ou en bois

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Circuit du matériel

• Le concept des circulations séparées
  propres-sales évolue il est possible de faire
  croiser du "propre et du sale" en intégrant des
  notions de protection
• Ex conditionnement dans containers, chariots
  fermés, emballages spécifiques (films, poches
  plastiques)
• L'organisation dans le temps est une alternative
  possible à l'organisation spatiale

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CONCEPTION ET RÉNOVATION D'UNE UNITÉ DE SOINS

• Rôle du CLIN
• " Le CLIN est informé par le représentant légal
  de l'administration et donne son avis sur les
  projets d'aménagement des locaux, d'étude des
  circuits, dans le cas ou ces projets peuvent
  avoir des conséquences dans le domaine de
  l'hygiène."
• Circulaire DGS/DHOS/E2 n645 du 29 décembre 2000

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Définition des zones à risque

• Classement des locaux selon le niveau de risque
  infectieux
• risques faibles
• risques modérés
• hauts risques
• très hauts risques
• Risque déterminé en fonction du type de patients
  accueillis, des actes pratiqués, de la
  fréquentation, de l'environnement et des
  matériaux utilisés

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Collaboration hygiéniste - architecte

• " Si l'hygiéniste sait quoi, mais pas comment,
  l'architecte sait comment, mais pas quoi "
• Collaboration à établir dès le processus
  d'élaboration du projet
• lors des esquisses première mise en forme du
  projet
• lors des études d'avant-projet sommaire (APS) et
  avant-projet définitif (APD)
• lors de l'appel d'offres et de marchés
• lors du chantier

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Aide à la conception approche pratique (1)

• 1 - Simplicité et modularité
• dans les circuits, les espaces, les procédures,
  
• " tout cheminement compliqué, ou tout interdit
  seront contournés "
• 2 - Protection du chantier
• modalités d'isolement du chantier pour limiter
  la dissémination de poussières
• maîtrise des circuits (accès)
• voir protection vis-vis du risque aspergillaire

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Aide à la conception approche pratique (2)

• 3 - Les circuits et les flux
• Le concept de circulations séparées propre-sale
  évolue
• L'organisation dans le temps est une alternative
  possible à l'organisation spatiale
• (modification de la chronologie des activités)
• L'hygiène est respectée en protégeant de façon
  hermétique dans des conteneurs ou des emballages
  spécifiques, ce qui est propre d'une part, ce qui
  est sale d'autre part

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Aide à la conception approche pratique (3)

• 4 - Les matériaux
• matériaux de revêtement (sols, murs et plafonds)
  lisses, uniformes, lessivables, inertes,
  imputrescibles et résistants aux agents chimiques
• résistance élevée aux chocs et aux charges
  roulantes
• qualité de la pose
• critères esthétique (décoration), économique et
  ergonomique
• Remarque
• faux-plafonds à supprimer dans les zones
  accueillant des patients immunodéprimés

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Aide à la conception approche pratique (4)

• Eliminer tous les éléments poreux tels que
• marbre, granit, ardoise travertin, agglomérés,
• ciment, bois et liège
• (à défaut appliquer un traitement "bouche
  pore")
• Les tapis et moquettes sont à proscrire quelque
  soit le type de local
• impossibilité de dépoussiérage en profondeur
• nettoyage complexe
• non accessible à une désinfection

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Principaux revêtements de sols en secteur
hospitalier (5)

• Carrelages
• céramiques non poreux joints les moins
• grès Céram larges possible
• Dalles thermoplastiques
• (vinyle pur ? traité avec couche protectrice)
• Lés thermoplastiques (linoléum, vinyle)
• Caoutchouc
• Résines (époxy)
• Les lés et les résines offrent la possibilité de
  constituer des plinthes à gorge ou angle arrondi,
  plus faciles à entretenir

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Aide à la conception approche pratique (6)

• 5 - Les fluides
• L'air
• aération / ventilation
• gaines de ventilation étanches et accessibles au
  nettoyage
• L'eau
• connaissance du réseau
• maîtrise du risque "legionella"
• eaux techniques (dialyse, piscine, pharmacie, )
• 6 - Lieux et circonstances du lavage des mains
  et équipements nécessaires (lavabos,
  robinetteries, distributeurs, annexes, )

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Les locaux d'une unité de soins (1)

• Aide à la conception et à la rénovation
• Document à consulter
• "Hygiène et Architecture
• dans les établissements de santé"
• DRASS Rhône - Alpes, Avril 1997

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CONDUITE A TENIR EN CAS DE TRAVAUXIntroduction

• Les hôpitaux subissent des modifications, des
  réparations, des travaux d'entretien,
• provoquant des nuisances
• pour le malade risque aspergillaire chez les
  patients immunodéprimés - greffes, chimiothérapie
  
• pour le personnel organisation des soins
• de type
• sonore
• empoussièrement avec mise en suspension de spores
  fongiques
• encombrement
• dérangement et modifications des circuits

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Services concernés par les travaux

• Haut risque aspergillaire
• hématologie, greffe de moelle, transplantation
  d'organes
• cancérologie,
• patients porteurs de SIDA, brûlés, en aplasie
  sévère
• blocs opératoires
• Risque aspergillaire moindre
• services de soins classiques

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Recommandations pour les travaux (1)

• Préalables
• Organiser une réunion préparatoire associant
• la direction d'établissement
• le service clinique
• les services techniques
• le représentant du CLIN
• l'unité opérationnelle d'hygiène
• le laboratoire d'environnement
• le service architecture

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Recommandations pour les travaux (2)

• Déterminer le type de travaux selon le guide de
• l'AP-HP "Aspergillose et travaux hospitaliers"
  
• 3 types de travaux
• type I travaux d'extérieur, type gros œuvre
• empoussiérage important de l'environnement
• type II travaux d'intérieur, type gros œuvre
• empoussiérage important dans le bâtiment
• type III travaux d'intérieur, type aménagement
  - maintenance
• Déterminer le risque infectieux selon les
  pathologies
• des malades

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Organisation des mesures

• Isolement du chantier
• Actions de formation et d'information
• Mesures générales vis-à-vis des services
  d'hospitalisation
• Mesures spécifiques aux services à haut risque
  infectieux
• Entretien des locaux
• Contrôle de l'environnement

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Isolement du chantier (1)

• Eviter un passage hors de la zone en travaux
• des poussières et agents fongiques remis en
  suspension dans l'air
• Préalables
• préparer l  intervention avant ouverture du
  chantier
• informer du risque aspergillaire les directeurs
  des travaux et ingénieur
• inclure dans le cahier des charges
• les mesures de prévention
• les mesures d'hygiène et de propreté

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Isolement du chantier (2)

• Signalisation du chantier
• entrée interdite au personnel non concerné
• plan de circulation
• matériaux
• camions - engins
• personnel - malades - entreprise

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Isolement du chantier (3)

• Fermeture hermétique des zones en travaux, en
  fonction du type, de la durée, de la localisation
• minimale niveau de risque 1 ou 3
• démolir en milieu humide, arroser les fouilles et
  abords du chantier, isoler les façades par des
  bâches, évacuer les détritus et gravats au
  travers de conduits fermés
• maximales niveau de risque 2 ou 4
• ériger des barrières imperméables en
  placo-plâtres du sol au plafond afin de
  sectoriser la zone de travaux, les recouvrir de
  plastique ou de peinture
• utiliser des feuilles de polyane parfaitement
  posées si travaux de courte durée

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Isolement du chantier (4)

• Etage "tampon"
• Eviter les nuisances (sonores, vibrations,
• inondations, passage gravats) créées par
• les travaux
• Questionner les responsables de chantier
• sur la nécessité d'un étage intermédiaire
• non occupé

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Isolement du chantier (5)

• Traitement d'air dans la zone de chantier
• Diminuer la pollution fongique dans la zone de
• travaux
• utiliser appareil extracteur d'air
• avec filtration absolue
• filtration in situ
• adaptés au volume d'air à traiter
• établir un cahier de maintenance de ces appareils
  
• (changement ou nettoyage pré-filtre et filtre )
• ventiler en dépression la zone de travaux si
  proximité
• de service à risque

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Isolement du chantier (6)

• Circuits réservés au chantier
• Eviter interférence entre zone de chantier et
  activité hospitalière
• plan de circulation
• installation d'ascenseur spécifique au chantier
• isolement du chantier, les modifications du
  circuit respectent la sécurité incendie

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Isolement du chantier (7)

• Elimination des gravats
• Les démolitions génèrent des poussières et
  gravats potentiellement contaminés
• Limiter la diffusion de poussières
• démolir en milieu humide
• arroser fouille et abord du chantier avec de
  l'eau
• évacuer quotidiennement les gravats
• déposer les gravats dans des bennes bâchées
• faire circuler les gravats au travers de conduits
  ou conteneurs fermés

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Isolement du chantier (8)

• Propreté du chantier
• Retenir une partie de la poussière
• ranger le chantier
• balayage humide régulier
• serpillières humides ou tapis de sol collants
  placés à la sortie du chantier

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Formation et information

• Faire accepter et appliquer les mesures
  préventives
• Repérer des situations à risques non envisagées
• formation sur le risque aspergillaire aux agents
  des entreprises intervenantes (contremaîtres,
  ouvriers, personnel service technique)
• information sur la situation au personnel
  soignant avec spécificités de chaque service

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Mesures vis-à vis hospitalisation (1)

• Maintien ou non de l'activité médicale
• lié à l'importance des travaux, leur durée, leur
  situation dans le service, l'impossibilité
  d'assurer une protection
• retarder l'hospitalisation de certains malades
• refuser les nouveaux en les orientant vers
  d'autres établissements
• Circuits hospitaliers
• respecter les circuits établis par service et
  direction
• redéfinir les circuits selon l'avancement des
  travaux

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Mesures vis-à vis hospitalisation (2)

• Mesures générales
• maintenir les portes fermées
• aérer les chambres aux heures fermeture du
  chantier
• informer malades et visiteurs des mesures à
  respecter
• organiser la préparation des soins en fonction
  des travaux
• mettre à disposition des agents du chantier le
  matériel nécessaire à l'entretien des locaux
• renforcer l'entretien des locaux si nécessaire
• le personnel
• respecter les circuits définis et les mesures de
  protection
• observer le déroulement du chantier et informer
  des dérives (directions, service hygiène, ..)

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Mesures spécifiques aux services à haut risque
infectieux (1)

• Services bénéficiant d'installation de traitement
  
• d'air ou équipés de flux laminaire
• fermeture ou non du service (selon le type de
  travaux)
• mise en place de barrières imperméables en
  placo-plâtre
• augmentation de la fréquence des actes de
  maintenance et des contrôles d'environnement
• nettoyage bi-quotidien des locaux
• interdiction au patient de sortir de la chambre,
  sauf avec protection
• (masque respiratoire, charlotte, surblouse) à
  retirer avant de rentrer
• utilisation de tapis de sol adhésif effeuillable
  
• renfort de l'étanchéité des fenêtres (application
  de bandes
• adhésives)

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Mesures spécifiques aux services à haut risque
infectieux (2)

• Services ne bénéficiant pas de traitement d'air
• mêmes mesures
• utilisation d'appareils épurateur d'air
  efficience pas réellement évaluée
• Prophylaxie médicamenteuse
• prescription médicale d'une prophylaxie
  antifongique (mesure discutable)
• par aérosol
• par injection intraveineuse
• surveillance biologique des patients à risques
• recherche d'antigène aspergillaire sérique
  pendant la durée des travaux

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Entretien des locaux

• Diminuer l'empoussièrement porteur de spores
  aspergillaires
• entretien biquotidien des locaux
• surfaces verticales
• horizontales
• utilisation de désinfectant fongicide à visée
  aspergillaire (LCB) , 10h avant réoccupation
  des locaux

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Contrôle de l'environnement (1)

• Vérifier l'efficacité des mesures préventives par
  des prélèvements mycologiques de l'environnement
• 2 types air et surface
• concernent services d'hématologie et services
• accueillant des patients à risque
• Définir
• lieux à prélever zones la plus proche et la
  plus éloignée du chantier
• périodicité

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Contrôle de l'environnement (2)

• Interprétation des résultats
• UFC Unité Formant Colonie pour l'air
• Nombre de colonies pour les surfaces
• Objectif  Zéro Aspergillus  en hématologie
• et en transplantation
• Intérêt
• instantané
• rôle éducatif
• repérage d'anomalie

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Conclusion

• Solution idéale
• suspendre l'activité du service
• ou transférer les patients
• ou créer des services tiroirs (accueil patients à
  risques)
• Prendre le maximum de mesures préventives
• intérêt indiscutable isolement - entretien -
  désinfection des locaux
• discutable chimioprophylaxie - épurateur d'air
• mesures préventives lourdes, contraignantes,
  coûteuses, application difficile
• Effectuer une surveillance en cas d'aspergillose