Socit Franaise de Pharmacie Clinique

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Société Française de Pharmacie Clinique
Atelier pharmaco-économie

• La stratégie des petits pas
• MC Woronoff-Lemsi, Besançon
• Marc Lambert, Marseille
• Pierre-Jean Lancry, Paris

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Définir la question 1

• Intensification thérapeutique (IT)
• "more is better",
• Délivrer des doses massives,
• Eviter résistances à Chimiothérapie standard
• Prévenir l'émergence de résistance
• Indications dans LMNH agressifs
• protocole de rattrapage (Martelli al, Drugs
  1997)
• RO gt50
• Survie à long terme lt 10

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Définir la question 2

• Intensification thérapeutique (IT) LMNH
• TTT de rattrapage
• LNH 84 (IT versus CT) (Bosly A et al, JCO 1992)
• Médiane de survie 12,4 vs 6,7 mois (plt0,0001)
• Analyse secondaire
• PARMA (Philip T et al, NEJM 1995)
• TTT rattrapage DHAP vs IT (BEAC) après DHAP
• EFS à 5 ans 13 vs 46 (S)
• OS à 5 ans 32 vs 53 (S)

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Définir la question 3

• Intensification thérapeutique (IT) LMNH
• TTT de première ligne
• Patients en RP
• CHOP vs IT après 3 CHOP
• OS à 4 ans 56 vs 86 (NS)
• EFS à 4 ans 41 vs 53 (NS)
• Verdonck L et al NEJM 1995

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Définir la question 4

• Intensification thérapeutique (IT) LMNH
• Comment ?
• Greffon de Mo ou de CSP
• Si CSP
• Quelle mobilisation ?
• Données de la littérature ?
• En 1994
• Pas de différence clinique entre CSP MO

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Définir la question 5

• Intensification thérapeutique (IT) LMNH ?
• Analyses économiques ?
• sur FCH
• sur IT dans tumeurs solides hémopathies
  malignes
• analyses d'essais cliniques

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Quelles alternatives étudiées ?

• Deux techniques de recueil de CSH
• Greffon de moelle osseuse
• Greffon de cellules souches périphériques
• une technique avec hospitalisation, anesthésie
  générale et bloc opératoire
• l'autre technique par cytaphérèse,
• réalisable en ambulatoire,
• après mobilisation des progéniteurs par
  Chimiothérapie FCH ou FCH seuls.

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Quel type d'étude ?

• Pas de différence clinique publiée
• Hypothèse d'absence de différence entre les deux
  stratégies d'obtention d'un greffon de CSH
• Etude de minimisation des coûts

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Quelle perspective retenir ?

• Etudes économiques publiées
• limitées à sortie d'hospitalisation post-greffe
  ou à J30
• Hôpital (ARH)
• Sécurité sociale (Assurance-Maladie ?)

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Quel horizon temporel ?

• Etudes économiques publiées
• Avis experts
• réhospitalisations dans les 100 jours post-greffe
• Début recueil greffon
• puis conditionnement à J 100

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Comment faire ?

• Utiliser les études économiques publiées
• données observées présentées
• les conventions de coûts
• Exemple

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Exemple AMC autogreffe LMNHMC
Woronoff-Lemsi, et al. Bone Marrow Transplant
1997  975-982.

• Cellules souches hématopoïétiques
• Moelle osseuse
• Cellules souches périphériques

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Méthode 1

• Analyse de minimisation de coût,
• Alternatives comparées
• 2 techniques de recueil de CSH pour IT dans les
  LMNH
• Service dHématologie du CHU de Besançon,
• Patients consécutifs de 1992 à 1994 20,
• analyse pragmatique en situation,
• Perspective Hôpital

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Méthode 2

• Horizon temporel défini
• Durée de létude 3 phases
• Phase 1 Recueil du Greffon de CSH
• Phase 2 Greffe post-greffe (conditionnement
  inclus)
• Phase 3 De sortie hôpital post-greffe à J100
  (réhospitalisations incluses)

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Que retenir comme paramètres ?

• Selon
• le contexte
• les données disponibles
• Lister les paramètres clés
• Rechercher les sources de ces données
• Valider le recueil
• Contrôler la qualité du recueil
• Créer un masque de saisie
• Saisir
• Valider la saisie

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Données Médicales Observées

• Recueils data
• Hospitalisation service, durée et type
• Cytaphérèses CSP Prélèvement MO
• Transfusions
• Médicaments
• Examens biologiques
• Hématologie, Biologie, Immunologie,
  Bactériologie, Virologie, Mycologie,
  Parasitologie.
• Examens radiologiques
• Consultations
• dossiers médicaux /données informatiques

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Coûts Directs Hospitaliers

• Coûts médicaux variables
• Données observées
• Coûts médicaux fixes
• Données non observées (DM)
• Coûts logistiques

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Quelle convention de coût ?

• Sources de coûts à l'hôpital ?
• PMSI
• Comptabilité analytique
• Prix unitaires négociés (AO et/ou MN)
• Prix tarifs
• PSL
• ...
• Nomenclature générale des actes
• cotation actes (négociés) puis coef

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Valorisation

• Année 1994
• Valorisation des données observées
• Médicaments Prix marché CHU Besançon 1994
• Transfusion Prix tarif JO 22/12/93
• Cytaphérèses Prix ETS Franche-Comté
• Biologie Radiologie NGAB CHU Besançon 1994
• Hospitalisation Comptabilité analytique
  AP-HP 1994

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Résultats

• Données Médicales observées
• par phase
• Evaluation économique
• globale
• par phase

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Caractéristiques patients
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Phase 1 Collection de CSH

• Durée hospitalisation
• MO 3,3 jours en moyenne (3-4)
• CSP 3 jours en moyenne (2-5)
• CSP
• FCH nombre de jours moyen 12,9 jours (7-20)
• Nombre de cycles de Mobilisation
• 1 cycle 2 cycles
• Cytaphérèses n Cytaphérèses n deux 4
• trois 3 cinq 2
• quatre 1

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Phase 2 GreffeRécupération hématologique
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Phase 2 ressources consommées
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Coûts globaux
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D Coût Phase 1 21 425 FF
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D Coût phase 2 -53 330 FF
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Analyse de sensibilité

• Annulation résultat global si
• pendant la Phase 1
• coût greffon MO négatif
• nombre de FCH X4 (52)
• nombre de cytaphérèses X2 (6)
• pendant la phase 2
• durée dhospitalisation bras CSP gt bras MO de 5j
• nombre conc. plaquettes X3,8 bras CSP
• nombre conc. Plaquettes ? -90 bras MO

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Discussion 1

• - 31 890 FF soit -15
• Résultats confirmés par littérature
• Faucher 1994,
• Uyl-de-Groot 94,
• Smith 1995
• Hartmann 1997 essai clinique randomisé, tumeurs
  solides et lymphomes, delta 838US95 (période
  04/93 à 12/94)
• Etude pragmatique sur cohorte consécutive

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Discussion 2

• Analyse de sensibilité
• Robustesse des résultats
• Données aberrantes pour annuler les résultats
• Perspective pharmacie hospitalière
• avec PSL - 16 555 FF
• sans PSL 2 965 FF
• Si deux Cytaphérèses é résultat amplifié
• Phase d'apprentissage

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Et ensuite ?
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Autogreffe CSP

• standard
• Demirer, J Hematother 1999
• Analyse économiques nombreuses
• pragmatiques / essais cliniques
• plusieurs pathologies / une seule
• Nouvelle question ?
• Impact de la richesse du greffon en CSH

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Définition de la question 1

• Limites des traitements conventionnels
• Intensification thérapeutique
• intérêt démontré pour les patients réfractaires
  ou en rechute (Parma)
• encore à l'étude en 1ère ligne thérapeutique
• Toxicité sauvetage hématologique

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Définition de la question 2

• Autogreffe de cellules souches périphériques gtgt
  moelle osseuse
• Avantages
• pratique absence anesthésie générale
• clinique réduction de la durée d'aplasie
  médullaire
• économique réduction des coûts
  d'hospitalisation et de transfusion

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Quelles alternatives étudiées ?

• La richesse du greffon en CSH
• en progéniteurs hématopoïétiques
• cellules CD34 / CFU-GM
• effet dose dans la littérature
• greffon gt2.106 CD34 /Kg seuil minimum
• intérêt de greffon gt5. 106 CD34/Kg
• Greffons
• richesse lt 5.106 CD34/Kg
• richesse gt 5.106 CD34/Kg

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Quel type d'étude ?

• Impact sur la récupération hématopoiétique
• dans la littérature
• Hypothèse de différence clinique entre les
  plusieurs richesses de greffon en CSH, CD34
• Analyse coût efficacité

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Quelle perspective retenir ?

• Etudes économiques publiées
• limitées à
• la sortie d'hospitalisation post-greffe
• à J30
• Hôpital (ARH)
• Sécurité sociale (Assurance-Maladie ?)

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Quel horizon temporel ?

• Etudes économiques publiées
• Avis experts
• réhospitalisations dans les 100 jours post-greffe
• Début J greffe
• fin J 100

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Comment faire ?

• Utiliser
• les études économiques publiées
• données observées présentées
• les conventions de coûts
• l'expérience acquise
• Exemple

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• Analyse coût-efficacité
• de la richesse du greffon dans les autogreffes de
  CSH des LMNH
• S Limat et al, Bone Marrow Transplant 2000
  997-1002.

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Rationnel

• Autogreffe de CSP 100 à 175 KF
• Richesse du greffon de CSH
• corrélation avec durée d'aplasie démontrée
• réduction potentielle des coûts post-greffe
• Analyse coût-efficacité rétrospective
• Cohorte patients consécutifs1994 à 1998 (EFG)

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Malades méthodes 1

• Critères d'inclusion
• cohorte de patients consécutifs
• 1994 à 1998
• monocentrique
• Efficacité sortie d'aplasie médullaire
• PN gt 0,5.109/l (2 j consécutifs)
• plaquettes gt 20.109/l (sans transfusion pdt 7 j)
• début fixé à J greffe

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Malades méthodes 2

• Analyse économique
• point de vue de l'hôpital
• coûts directs
• horizon temporel
• J greffe à J100

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Malades méthodes 3

• Paramètres étudiés
• hospitalisation
• transfusions
• anti-infectieux et FCH
• Sous-groupes 2
• lt 5 vs gt 5.106 CD34/kg
• Recueil des données
• Analyse de sensibilité

45
Patients
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Mobilisation

• Chimiothérapie FCH
• FCH
• 17 G-CSF / 11 GM-CSF
• 5 µg/kg/j
• 10,8 ? 2,9 jours
• 1 échec / 1 sélection CD34 plus purge
• 2,1 cytaphérèses par patient

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Richesse greffon 1
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Richesse du greffon 2

• Pas de corrélation
• âge, type durée FCH, nb cycles CT antérieurs,
  nb cytaphérèses
• Corrélations
• diagnostic (p 0,007)
• CFU-GM et CD34 recueillis (r 0,74 plt0,001)
• recueil / décongélation
• perte CFU-GM 40
• perte CD34 17

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Durée aplasie médullaire
50
Paramètres post-greffe
51
Données économiques
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Analyse de sensibilité

• lt 5 versus gt 5.106/kg
• inversion des résultats
• 3 jours d'hospitalisation
• transfusions de plaquettes X 3
• exclusion de 2 patients groupe 2
• - 10 000 francs d'hospitalisation
• - 20 000 francs coût total

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Discussion 1

• Données de la littérature
• corrélation richesse greffon / durée d'aplasie
  
• 2 études économiques
• Etude
• limite manque de puissance
• pathologie unique
• homogène
• approche pragmatique

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Discussion 2

• Richesse du greffon
• précocité du prélèvement
• influence du type de LMNH
• nb cytaphérèses évolution pratiques locales ?
• Corrélations
• CFU-GM / CD34
• prélèvement / greffe
• choix CD34 recueillis pour l'analyse

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Discussion 3

• Durée d'aplasie médullaire
• sortie rapide / absence d'échec
• seuil 2.106 CD34 / Kg
• richesse du greffon facteur majeur
• intérêt de greffons gt 10.106 CD34/kg
• différences variables / études

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Discussion 4

• Hospitalisation
• lt 5 versus gt 5.106 CD34/kg
• - 1 jours - 4 300 F
• cas des greffons gt 10.106/kg
• Glaspy et Weaver (lt vs gt 5.106/kg)
• - 3 300 - 6 570

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Discussion 5

• Besoins transfusionnels
• influence nb CD34 - 7 100 F
• plaquettes ( - 6 700 F)
• Glaspy et Weaver - 600 et - 1 250
• (patho diverses)
• Anti-infectieux et FCH
• Coût total
• lt 5 vs gt 5.106/kg - 13 700 F (- 12)

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Conclusion 1

• Seule étude économique dans les LMNH
• Greffons 5 à 10, puis gt 10.106/kg
• plus efficaces
• plus économiques
• Sécurité transfusionnelle
• réduction des risques transfusionnels

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Conclusion 2

• Seuil obtention d'au moins 5.106/kg
• Intérêt économique greffons gt 10.106/kg
• à confirmer
• Optimiser le prélèvement
• Analyse du GOELAM 072