Indications

1
Indications Résultats de la transplantation
hépatique

• Dr Philippe ICHAI
• Réanimation Hépatique
• Hôpital Paul Brousse
• Villejuif

DIU "les problèmes médicaux lors des prélèvements
d'organes" (2007)
2
(No Transcript)
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(No Transcript)
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INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE

• La transplantation doit être envisagée en cas
  d hépatopathie chronique menaçant le pronostic
  vital dans un délai de 2-3 ans
• Tenir compte
• Des délais dattente de la transplantation
  (6-24mois)
• Des moins bons résultats en cas dhépatopathie
  grave
• Du risque dapparition de contre-indications à la
  TH pendant lattente (échappement du CHC,
  syndrome hépatorénal, ...)

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TRANSPLANTATION HEPATIQUE EN URGENCEPOUR
CIRRHOSE DECOMPENSEE

• Pas de liste de super-urgence pour les patients
  cirrhotiques
• Quelques exceptions Wilson graves après accord
  expert
• Urgence régionale après accord expert (patients
  jeunes, réactivations virales B)
• Sinon priorisation au sein de la liste
• Donc Tenir jusquà la greffe !

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BUT DE LA PRISE EN CHARGE

• Lattente de la transplantation après
  linscription en liste dattente varie entre 3
  mois et 18 mois
• Le but de la prise en charge est
• Déviter ou ralentir la dégradation de la
  fonction hépatique
• De maintenir létat nutritionnel du patient
• Déviter lapparition de contre-indications à la
  transplantation
• Réactivation virale B
• Extension tumorale
• De contrôler la nécessité de la tranplantation ou
  lapparition de contre-indication à la
  transplantation
• Doptimiser les résultats de la transplantation

7
Rapport ABM-EFG 2004
8
Rapport ABM-EFG 2004
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Répartition des organes

• En France
• Répartition des organes
• par priorité locale puis régionale puis
  nationale
• A léquipe qui décide du patient à greffer
• Différences dattente entre les équipes, les
  régions, les groupes sanguins
• Attribution à léquipe
• peut pénaliser les patients les plus graves par
  rapport à un système dattribution nominatif à la
  gravité
• Mais plus souple possibilité dapparier le
  donneur et le receveur pour la taille, le statut
  viral CMV

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ALLOCATION DES GREFFONS

• Allocation des organes aux patients par une
  agence (UNOS USA, Eurotransplant
  BeneluxAllemagne et Autriche)
• Plus rigide
• Peut apparaître plus juste
• La sévérité des patients est lélément
  déterminant
• Problème de la place des patients avec CHC dans
  la liste
• Quel degré de priorité?
• Utilsation du MELD Score par UNOS

R. Wiesner et al Gastroenterology 2003 124
91-96
11
Model for End-Stage Liver Disease (MELD)
3,8 X log bilirubin (mg/dl) 11,2 X log INR
9,6 X log creatinine (mg/dl) 6,4 X
etiology (0 if cholestatic or alcoholic 1
otherwise)
Malinchoc et al., Hepatology (2000) 31
864 Kamath et al., Hepatology (2001) 33 464
12
Model for End-Stage Liver Disease (MELD)
Calculated from Malinchoc et al., Hepatology
(2000) 31 864
Klammt 2001
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Indications de la transplantation hépatique
nouvelles indications

• Age gt 65 ans
• Thrombose porte
• Coinfection VIH
• Neuropathie amyloïde héréditaire
• Infection VHB avec réplication virale

Selon les centres
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Contre-indications de la transplantation hépatique

• Age gt 70 ans
• Maladie VIH non contrôlée avec SIDA
• Pathologie cardiaque sévère
• HTAP moyenne gt45mmHg
• Cancer extrahépatique non contrôlé ou non
  contrôlable

Selon les centres
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De la Cirrhose à la Transplantation
HépatiqueIndications de TH

• Conférence de consensus sur les Indications de TH
  (2004)
• Cirrhose alcoolique 1 ère cause de TH en France
  et 2ème en Europe et aux USA Survie 83 à un
  an et 72 à 5 ans.
• Cirrhose child B ou C
• Période de sevrage 6 mois (?)
• Prise en charge psychologique et psychiatrique
• Cirrhose virale B et C
• 20 des indications de TH. dans l'avenir
• Pb récidive du virus B et C sur le greffon.
  Prévention de la récidive B possible avec bon
  résultats. Pour le C moins évident.

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De la Cirrhose à la Transplantation
HépatiqueIndications de TH

• Cirrhose B ou C et co-infection VIH
• 30 des pts VIH sont porteurs du C et 10 du
  B
• Cirrhose responsable d'un grd nbre de décès
  alors que la maladie VIH est stabilisée par les
  antirétroviraux.
• Etude pilote (Paul Brousse) montre que TH est
  réalisable, que le rejet aigu semble être
  équivalent aux pts VIH -, et que infection
  opportunistes pas plus élevées. Mais rapport
  bénéfice / risque encore inconnu.
• Maladies cholestatiques
• CBP, CSP

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De la Cirrhose à la Transplantation
HépatiqueIndications de TH

• Cancer primitif du foie (CHC) sur cirrhose ( CE,
  RxFréquence, cryothérapie pdt la période
  d'attente)
• Autres cancers
• Cholangiocarcinome, tumeurs endocrines ?
  métastases de cancers primitifs
• Hépatites Fulminantes

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(No Transcript)
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(No Transcript)
20
Patient Survival after Liver Transplantation in
Europe ELTR- 01/1988 - 12/2004
21
Patient survival according to the year of LT HBV
and HCV Cirrhosis ELTR update of December 2004
1
83
72
67
.8
Survival
Survival
.6
.4
.2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Years
HCV
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(No Transcript)
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Patient Survival according to Adult Recipient
Age 01/1988 - 12/2004
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Graft Survival according to ABO Compatibility In
Elective Liver Transplantation 01/1988 - 12/2004
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
28
Indications hépatites fulminantes

• Critères de Clichy
• existence dune confusion ou dun coma
• et
• facteur V lt 20 chez des sujets âgés de moins de
  30 ans ou
• facteur V lt 30 chez des sujets âgés de plus de
  30 ans

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Indications Hépatites fulminantes (paracétamol)
Critère du Kings College

• pH lt 7.30 ou lactates (en artériel) gt3 mmol/L
• Ou association 
• INR gt 6,5 ou allongement du temps de
  prothrombine au-delà de 100 secondes
• créatininémie au-dessus de 300 umol/l
• encéphalopathie de grade III ou IV

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Hépatites aigues sévères

• Adresser à un centre de transplantation en
  urgence
• Stade hépatite aigue sévère
• Cytolyse
• TP lt 50
• Etiologies
• Indéterminée
• Médicamenteuse
• Virale B
• Foie hypoxique (cardiopathie sous jacente)

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(No Transcript)
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MELD Score Décès en Liste dAttente Dans lère
pre- et post-Meld
Olthoff Liver Transplant 2004 10 A6-A22
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Décès Apres TH selon le Score de Meld
Olthoff Liver Transplant 2004 10 A6-A22
34
Nombre de Jours de Survie selon le Score de Meld
Sans et Avec Transplantation
Freeman J Hepatol 2005 42 16-20
35
Risque de Mortalité selon le Score de Meld Chez
les patients Transplantés Comparés aux Patients
en Attente de Transplantation
Le risque de mortalité de la TH est supérieur à
lattente chez les patients avec Meld lt 15
Merion AJT 2005 5 307-313
36
Score De MELD à LInscription en Liste dAttente
et à La Transplantation
Merion AJT 2005 5 307-313
37
(No Transcript)
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SURVIE DES CIRRHOTIQUES A 5 ANS A LONG TERME
SELON LE SCORE DE MELD
Said J Hepatol 2004 40897-903
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SURVIE DES CIRRHOTIQUES ( NON-ALCOOLIQUES) A 1
AN SELON LE SCORE DE MELD
Said J Hepatol 2004 40897-903
40

• Indications et Résultats de la Transplantation
  hépatique Conclusions

• Les Indications de la TH se sont élargies durant
  ces
• dernières années (age, co-infection VIH,
  réplication virale B ..)
• Avec des résultats satisfaisant
• Nouvelles règles dattribution des greffons
  (MELD Score)