valuation propratoire dune chirurgie bariatrique

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Évaluation pré-opératoire dune chirurgie
bariatrique

• Par
• Marie-Josée Lacelle
• R4
• Médecine interne

2
Introduction

• Obésité problème de en prévalent
• ? obèse a presque doublé entre 1991 et 1998, et
  a doublé chez ?
• gt 31 adultes USA sont obèses et gt 64 ont
  surpoids

3
Obésité - définition

• IMC (kg/m2) Classification
• - 25 à 29 - surpoids
• - 30 à 34,9 - obèse (classe I)
• - 35 à 39,9 - modérément obèse
• (classe II)
• - 40 à 49,9 - sévèrement obèse ou
  obèse
• moribond (classe
  III)
• - gt50 - super morbidement
  obèse
• (classe IV)

4
Obésité - comorbidités

• DM II
• HTA
• DLPD
• MCAS / MVAP / AVC/ICT
• Arthrose
• Certains néo
• SAHS et SOH
• Maladies hépatiques (NASH, lithiases)
• ?GFR ? ?risque IRC
• Prob ?sociaux

?avec ?sévérité obésité
5
(No Transcript)
6
Obésité - problématique

• Vu ? prévalence obésité et nombreuses
  comorbidités reliées, plusieurs moyens ont été
  tentés pour perdre poids
• - Mesures non-pharmaco diète, exercice
• - Mesures pharmaco meridia, xenical
• - Mesures chirurgicales chx bariatriques

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Chx bariatrique

• Pratiquées de en fréquemment vu effets
  bénéfiques sur comorbidités / mortalité à long
  terme
• Internistes appelés de en svt à évaluation
  pré-opératoire

8
Outcomes chx bariatrique

• 2 méta-analyses ont démontré lefficacité des chx
  bariatriques
• Buchwald et al
• (JAMA 2004 2921724)
• Maggard et al
• (Annals of Internal Medicine 2005 142547)

9
(No Transcript)
10
Buchwald et al (JAMA 2004)

• 136 études, ...pts
• ? moyenne 61 excès poids
• Taux mortalité acceptable (0,1 procédures
  restrictives et 0,5 pour procédures dérivation
  gastrique)
• Amélioration comorbidités
• - résolution DB chez 77 / amélioration ou
  résolution chez 86
• - résolution HTA chez 62 / amélioration ou
  résolution HTA chez 79
• - amélioration DLPD chez 70 (sutout TG et LDL)
• - résolution SAHS chez 86

11
Maggard et al (Annals of Internal Medicine 2005)

• 147 études,...pts
• Bénéfices gt si IMC gt 40
• ? poids importante si dérivation gastrique que
  procédure restrictive pure
• Mortalité totale lt 1
• 20 complications (- fréq si chx via
  laparoscopie
• Amélioration importante des comorbidités p/r au
  tx médico-comportemental

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Efficacité chx bariatrique

• Perte poids (en perte excès poids)
• 40 pour procédures restrictives
• 65-70 pour procédures dérivations gastriques
• 80-85 pour procédures malabsorption

13
Cleveland Clinic Journal of Medicine, novembre
2006
14
Effets sur mortalité

• Cristou et al (Annals of Surgery, 2004)
• 1035 pts ayant subit chx bariatrique vs groupe
  contrôle pts avec obésité morbide
• ? mortalité (0,7 vs 6,2)
• Flunt et al (Journal American College Surgery,
  2004)
• Survie 15 ans 13,8 (groupe chx) vs 3 (groupe
  contrôle)

15
Indications NIH 1991

• 1) IMC gt40 ou IMC gt35 en présence de
• comorbidités sérieuses
• - DB sévère, SAHS, maladies articulaires
• 2) Risque chx acceptable
• - inacceptable si MCAS sévère ou instable,
  maladie pulmonaire
• sévère irréversible, maladie hépatique
  avancée avec HTN portale,
• autres conditions sérieuses pouvant
  compromettre anesthésie /
• guérison plaie

16
Indications NIH 1991

• 3) échec à tentatives ? poids par moyens
• non-chx
• - perte poids lt5-10 ou Ø amélioration
  comorbidités sur
• période de 6 mois modification diète
  et activités physiques
• 4) patients bien informés et motivés
• - pts doivent comprendre principes base
  chx et suivre
• recommandations post-op (C-I si UDIV,
• schizophrénie, retard mental sévère,
  ROH,
• dépression-majeure, TOC, trb
  alimentaire)

17
Indications NIH 1991

• Chx controversée si pts lt18 ans ou gt65 ans (75
  chx pratiquées chez pts lt50 ans)
• pt est jeune, meilleures sont les chances de
  bénéficier de prévention / amélioration
  comorbidités et ? mortalité prématurée

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Différentes procédures

• Procédures restrictives
• Avantages évite malabsorption
  protéino-calorique et déficit
• vitamines / minéraux
• Désavantages perte poids imp et tx échec à
  long terme
• - gastroplastie avec bande verticale
• (- svt pratiquée (slmt 5 chx bariatrique
  car regain poids 2nd comport aliment
  inadéquats)
• - bande gastrique ajustable
• (2ème chx bariatrique la utilisée aprés
  Roux en Y)
• (permet titrer restriction pour améliorer
  ? poids et ?effets 2nd )

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(No Transcript)
20
Différentes procédures

• Procédures malabsorption
• Dérivation jéjuno-iléale et diversion
  bilio-pancréatique (/- switch duodénal)
• (abandonné vu effets 2nd, dont insuff
  hépatique ds 30 cas dérivations
  jéjuno-iléales...et svt malnutrition)

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Différentes procédures

• Procédures mixtes
• Dérivation gastrique par Roux en Y
• Chx la pratiquée en Amérique du Nord (80 chx
  bariatriques USA)
• Considérée létalon dor
• efficace que mesures purement restrictives pour
  ? poids et bcp malabsorption prot-calorique et
  vit/minéraux que chx malabsorption

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(No Transcript)
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Différentes procédures

• Risques et bénéfices de chaques procédures
  évalués selon préférences pts, attentes des pts,
  IMC, comorbidités, motivation pour suivi
  nécessaire à chaque procédure
• Bande gastrique ajustable C-I si MII,
  oesophagite sévère, ulcères gastriques ou
  duodénaux, cirrhose ou HTN portale, HDH, anomalie
  congénitale ou acquise tractus G-I, pancréatite,
  allergie matériel utilisé

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Évaluation pré-op

• Consultation pré-op svt difficile mais
  importante vu nombreuses comorbidités
• Évaluation ?-vasculaire usuelle avec
  considérations spéciales pour HTN pulmonaire
• Évaluation pulmonaire avec considérations
  spéciales pour EP, SAHS, HTN pulmonaire
• Contrôle adéquat diabète
• Prévention plaies P / infections

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Évaluation pré-op

• Évaluation ?-vasculaire
• E/P limité car signes i? difficiles objectiver
• ECG pour tous les patients
• - signes HVD (dév axe D, grandes ondes R
• précordiales, strain VD)
• Si dyspnée effort, fatigue, syncope, ECG aN ou
  suspicion HTN pulm (SOH, SAHS sévère), demander
  écho? pour r/o HTN pulmonaire ou insuff cardiaque

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Évaluation pré-op

• Évaluation ?-vasculaire
• Évaluer pour MCAS si sx en faveur ou CF lt 4mets
• Stratification avec stress-test
• EE limitée si déconditionnement, aN base à lECG
• écho?-stress (effort ou dobu) limité par
  déconditionnement, mauvaise échogénécité (? Écho
  trans-oeso préférable)
• Médecine nucléaire ? spécificité thallium et
  technétium vu artéfacts / atténuation et ?
  visualisation territoire CD évaluation par PET
  scan serait préférable
• BB à envisager lsq indiqué

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Évaluation pré-op

• Évaluation pulmonaire
• Obtenir gaz artériel pour tous les pts pré-op
  pour évaluer rétention CO2 base (permet guider
  oxygénation et prédire difficultés sevrage
  ventilateur)
• Demander TFR pré-op si suspicion synd restrictif
  sévère ou MPOC

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Évaluation pré-op

• SAHS
• Déf obstruction voies resp sup
  partielle/complète durant sommeil (critères dx
  au 5 épisodes apnées/hypopnées par heure avec
  présence sx compatibles)
• Prévalence importante chez gens avec obésité
  morbide (70 vs 2-4 dans population générale)

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Évaluation pré-op

• SAHS
• Questionnaire dépistage pré-op ronflements,
  pauses resp objectivées par conjoint(e),
  céphalées am, somnolence diurne, hx HTA et prob
  ?-vasculaire, hx problème lors AG antérieures
• E/P pré-op ? circonf cou (gt 16 po ? ou gt 17 po
  ?), ? TA, ? IMC gt 35, rétrognathie, hypertrophie
  tonsilles, visualisation palais mou,...

30
Évaluation pré-op

• SAHS
• Si suspicion SAHS, ? consensus pour favoriser
  polysomno ou saturo nocturne pré-op, mais étude
  (OKeefe et al, Obesity Surgery, janvier 2004)
  suggère investigations pré-op par polysomno

31
Évaluation pré-op

• SAHS
• Associé à ? risque péri-opératoire (8 sévérité
  SAHS)
• Il existe des guidelines et études avec
  recommandations pour tenter ? risque
• - American Society of Anesthesiologists
• (Task force members and consultants),
• Anesthesiology, mai 2006
• - étude Roop et al, CHEST, janvier 2006

32
Évaluation pré-op

• SAHS
• Si SAHS objectivée, CPAP ou BiPAP pré-op associé
  à résolution sx pourrait ? complications post-op
  selon certaines études (- évidences pour mesures
  dislocations mandibulaires)
• Demander aux pts damener leurs propres CPAP ou
  BiPAP lors admission sils en possèdent un à
  domicile
• Prévoir consult anesthésie pré-op (algorytme
  intubation difficile)

33
Évaluation pré-op

• Prophylaxie T-E
• Prophylaxie de routine recommandée héparine
  standard (5000 un s/c bid/tid) ou HBPM (lovenox
  40 mg s/c bid ou selon poids (anti-Xa entre 0,11
  et 0,25 u/ml) préférable à 30mg s/c bid) en
  mesures mécaniques (pompes athrombiques)
• Considérer HBPM aussi au congé (ad mobilisation)
  chez pts à haut risque
• Favoriser mobilisation précoce en post-op
• Filtre VCI pré-op controversé (considérer si pt à
  risque EP fatal SOH, IMC gt 60, AP TPP/EP, état
  hypercoag)

34
Évaluation pré-op

• Diabète
• Cesser HGO et insuline
• Échelle insuline iv (ou rarement s/c)
• Antibioprophylaxie
• Ancef permet ? risques infections plaies

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Considérations per-op

• Intubation
• Svt, intubation difficile si obésité / SAHS
• (Évalué par circonférence cou, Mallampati,
  distance thyro-mentonienne, configuration dents)
• Importance de bien positionner pt
• Considérer algorythme intubation difficile
  intuber pt éveillé, bronchoscope fibre-optique,
  masque laryngé, glide-scope
• Désaturation bcp rapide suite pré-O2 100 si
  obésité morbide (en 4 min vs 10 min chez
  non-obèses)

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Considérations per-op

• Ventilation
• prob ventilatoire ds obésité morbide
• ? compliance cage thoracique et ? CRF
• Pneumopéritoine exacerbe prob ventil
• ? excursion diaphragme ? anom V/Q
• (hypoxémie et hypercapnie)

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Considérations per-op

• Ventilation
• ? sensibilité sédatifs, narcotiques et agents
  anesthésiques si SAHS (tenter minimiser benzo et
  narcotiques) ou épidurale dans cas sélectionnés
• Favoriser agents anesth à courte durée action (re
  facile à renverser en fin chx)
• Si HTN pulm, éviter hypoxémie et Rx qui
  ?vasoconstriction pulm (NO)
• Si HTN pulm sévère, considérer KT art pulmonaire
  et monitoring utiliser capno en tout temps si
  SAHS

38
Considérations per-op

• Ventilation
• Utiliser Vt 8-12 cc/kg et RR 12-14
• Favoriser ? PEEP plutôt que ? Vt
• ?Vt gt 13 cc/kg ? ? risque baratrauma sans
  améliorer oxygénation et entraîne hypocapnie
  importante
• Garder P plateau lt 35 cm H2O
• Extuber pts en post-op slmt si ? instabilité HDN,
  ou respiratoire, pts bien éveillés

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Considérations per-op

• HDN
• Trendelenbourg et pneumopéritoine ? résistance
  vasc systémique et ? P intra-abdo ? ? retour vein
  (compression VCI si PIA gt 20mmHg ? ? CO et ? flot
  veineux rénal (? GFR)
• ? flot veineux ? ? stase vein et ? risque TPP/EP
• Idéalement, donner 4-5 L cristalloïdes per-op
  pour chx moyenne de 2h

40
Considérations spéciales post-op

• Environ 20 vont nécessiter soins intensifs en
  post-op ou H prolongée (surout si SAHS)
• Obésité morbide associée à ? mortalité post-op
• Soins aux pts obèses grand défi et souvent
  source de frustration (...pts difficiles à
  piquer, difficiles à mobiliser, tests dx
  difficiles à interpréter), mais administration
  des soins avec dignité est primordial

41
Considérations spéciales post-op

• Ajustement méticuleux des doses avec laide des
  pharmaciens
• Diète spéciale graduelle en post-op (demander
  consult nutrition rapidement !!)
• Contrôle agressif glycémie
• Soins plaies et mobilisation fréquente des pts
  primordial (lits spéciaux, lèves-personne)

42
Considérations spéciales post-op

• Toujours être à laffût des moindres signes aN
  tachy?, tachypnée, état subfébrile ? représente
  parfois des complications sérieuses
• Attention instabilité HDN obésité associée à
  état hyperdynamique (?vol sanguin et CO ? ? FeVG
  et dysfn diast avec le temps)
• Attention risque aspiration (?liquide gastrique,
  ? PIA, ? RGO pré-op)

43
Considérations spéciales post-op

• Analgésie
• Prescrire analgésie / anxiolytique avec prudence
  vu risque apnées (SAHS / SOH)
• Prophylaxie ulcères stress
• Anti-H2 (ou IPP), éviter AINS post-op
• Continuer Rx anti-?tique et antidépresseurs idem
  (re risque labilité émotionnelle associée à ?
  poids)

44
Considérations spéciales post-op

• Si SAHS
• - utiliser CPAP ou BiPAP demblée le tôt
  possible post-op (en salle de réveil dès
  lextubation) si pt déjà sous tx (controversé si
  pt nutilise pas déjà CPAP / BiPAP) idéalement
  appareil personnel pt
• - oxygénation supplémentaire demblée
  (continuer ad saturation adéquate à AA)
• - analgésie / sédation prudemment (AINS si
  possible)
• - monitoring continu saturation ad arrêt narco
  iv et saturo nocturne gt 90 toute la nuit
• - favoriser position semi-assise (ou décub
  latéral si impossible)

45
Considérations spéciales post-op

• Si SAHS
• Dans les 1er 24-72h post-op fragmentation et
  déprivation sommeil (2nd stress chx gt Rx) ? ?
  apnées et désaturation (donc exacerbation SAHS)
• Post-op immédiat exacerbation SAHS par
  sédation, analgésie, agents anesthésiques (?
  tonus pylore ? ? obstruction et ?
  hypoxémie/hypercapnie

46
Considérations spéciales post-op

• Si SAHS
• Post-op tardif
• Rebond sommeil REM (post-op 2 à 7) qui
  contribue à plusieurs complications (surtout lsq
  combiné aux opiacés et position déclive) 2nd à ?
  stimuli neveux muscles pharyngés dans REM
  (?obstruction)

47
Considérations spéciales post-op

• Si SAHS
• Post-op tardif
• - éveils nocturne ? ? activation syst S ?
• instabilité HDN et ? TA (mais aussi risque
• ? TA lors obstructions resp) et ?
• récepteurs a / ß ? ? rép vasopresseurs)
• - ? risque confusion / délirium post-op
• - ? risque AVC / ICT

48
Considérations spéciales post-op

• Si SAHS
• Post-op tardif
• - svt ? ST à lECG associé à ischémie la
• nuit chez pts sans MCAS pré-existante et ?
  
• risque décès par IM nocturnes dans 7
  premiers
• jrs post-op si SAHS
• (AHI gt 5,3 est prédicteur indépendant IM (OR
  
• 23,3 / plt0,01) Hung et al, Lancet 1990)

49
Considérations spéciales post-op

• Si SAHS
• Post-op tardif
• ? risque plusieurs arythmies
• - bradycardie sévère
• - bloc AV 2ème degré
• - FA
• - TV (? significative ESV si sat lt 60)

50
Complications

• Dépend de
• Type procédure
• - mortalité 30 jrs 0,1 (proc restrictives)
  vs 0,5 (dérivations gastriques)
• et complic si chx via laparoscopie
• Caractéristiques patients (Flum et al, JAMA 2004)
• - âge (mortalité 30 jrs 3,7 si gt65 ans vs
  1,5 si lt65 ans), sexe ?
• Expérience chirurgien
• - ?complications si gt100 chx pratiquées

51
Complications chx bariatriques

• TPP / EP
• fréquent si dérivation gastrique (Roux Y)
• - FR stase veineuse imp, IMC gt 60,
• obésité truncale, SOH / HTN pulm,
• AP TPP / EP, ? mobilisation
• pré/post-op
• - obésité morbide associée à ?
• fibrinogène, facteur VII, VIII, vWf, PA-I

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Complications chx bariatriques

• EP / TPP (suite)
• dx svt difficile test parfois infaisables si
  pts trop obèses (scinti V/Q, angioCT, angio,
  doppler)
• Complications cardio-vasculaires
• - à risque même si pts jeunes vu
  comorbidités liées à obésité (HTA, DLPD, DM,
  tabac,...)

53
Complications chx bariatriques

• Complications respiratoires
• Risque pneumonie aspiration
• - Rôle CPAP / BiPAP
• - garder tête lit élevée, Levine, aspiration
• sécrétions
• Risque atélectasie
• - favoriser inspirométrie post-op,
  mobilisation précoce et
• analgésie adéquate en post-op (attention
  surdoses) tx
• SAHS (cf haut)

54
Complications chx bariatriques

• Ulcères cutanés / plaies pression / déhiscence
  plaie / rhabdomyolyse / infections plaies /
  sepsis
• ? risque si obésité vu immobilisation (pts
  difficiles mobiliser), svt diabétiques, état
  nutritionnel précaire en post-op

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Complications bande gastrique ajustable

• Le bas taux mortalité, mais taux révision
  élevé (ad 40 pts)
• Complications spécifiques
• Obstruction stomale aigüe
• Érosion bande
• Prolapsus bande
• Dysfonction port ou tubulure (déconnection)
• Dilatation poche gastrique / oesophage
• Oesophagite
• Infection port ou tubulure

56
Complications Roux en Y

• Complications précoces
• Fuites anastomotiques
• - 1ère cause mortalité chx bariatriques
• - lég fréq si laparoscopie
• - svt a/n gastro-jejunostomie
• - risque péritonite sévère / sepsis
• - dx difficile seuls signes sont svt tachy?,
• tachypnée, état subfébrile
• - dx via CT abdo C ou gorgée barytée
• - nécessite chx exploratrice dans les brefs
• délais

57
Complications Roux en Y

• Complications précoces
• EP / TPP
• - 0 à 3 laparo vs 0,3 à 2 chx ouverte
• - 2ème cause mortalité chx bariatrique
• - Ø ? incidence entre chx ouverte
• (mobilisation tardive) et scopie (inflation
• abdom ? ? P abdo et ? retour veineux)

58
Complications Roux en Y

• Complications précoces
• Hémorragies
• 0,6 à 4 cas
• Sgt G-I a/n anastomoses, intra/extra-luminal
• Le svt, résolution avec tx support /- contrôle
  endoscopique
• Chx réservée cas instabilité HDN, sgt continu
  malgré tx support
• (sauf si sgt tardif r/o ulcus)

59
Complications Roux en Y

• Complications précoces
• Infections plaies
• - 10-15 (chx ouverte) vs 3-4 (scopie)
• (? incidence si ancef péri-op)
• - dx T?, crépitants ss-cut, érythème,
• drainage
• - tx drainage / ATB

60
Complications Roux en Y

• Complications précoces
• Distension poche gastrique
• Rare mais potentiellement léthal
• Survient si iléus paralytique ou obstruct
  mécanique post-op (atteintes fibres vaguales
  petites courbure)
• Risque rupture gastrique et péritonite
• Sx dlr, hocquet, distension abdo
• tympanisme QSG, dyspnée, tachy?
• Dx PSA (grosse bulle air gastrique)
• Tx décompression chx urgente via gastrostomie
  /-
• exploration chx / drainage

61
Complications Roux en Y

• Complications précoces
• Obstruction jéjunostomie ou intestinale
• svt 2nd adhérences
• Sx No/Vo, dlr abdo
• Dx PSA
• Tx conservateur usuel, chx slmt si Ø efficace

62
Complications Roux en Y

• Complications tardives
• Sténose stomale (jn gastro-jéjunostomie)
• 6-20 cas
• Sx No, Vo, dysphagie, RGO, intol alim
• Dx OGD / gorgée barytée
• Tx dilatation endoscopique avec ballon

63
Complications Roux en Y

• Complications tardives
• Ulcères marginals
• 0,6-13
• Dx OGD
• Tx IPP, éviter AINS, ASA
• Hernies internes / ventrales
• 0-2 (scopie) vs 20 (chx ouverte)
• Sx ? vol abdo, dlr, sx obstructifs
• Tx chx

64
Complications Roux en Y

• Complications tardives
• Cholélithiases
• Ad 38 pts à 6 mois si Ø prophylaxie
• (? poids rapide ? ? lithogénicité)
• ?? incidence ad 2 avec urso 600mg po die en
  prophylaxie X 6mois post-op
• Cholécystectomie préventive per-op
  controversée...

65
Complications Roux en Y

• Complications tardives
• Déficit nutritionnel / métabolique
• ? apports et malabsorption ? déficit fer / B12 (?
  FI) / folate / vitamines liposolubles (ADEK) /
  protéines / thiamine, Ca / vit D (/- hyperPTH
  2nd)
• Tx - apports adéquats (consult nutrition)
• - suppléments multivitamines, FeSO4
• 600 mg die, B12 im q 1mois ou po die,
  
• supp folate si désir grossesse,
  thiamine
• 50mg die
• - supp Ca / vitamine D PRN

66
Complications Roux en Y

• Complications tardives
• Regain poids
• Si comportement alimentaire inadéquat (ie Ø
  compliance, ? apports liquide hypercalorique ou
  fistule gastro-gastrique / dilatation poche
  gastrique)
• Dx gorgée barytée
• Tx réparation chx

67
Complications Roux en Y

• Complications tardives
• Dumping précoce
• 10 pts
• 2nd shift liquide et libération
  neurotransmetteurs vasoactifs
• Si ingestion repas riche glucides distension
  abdo, sx vasomoteurs (flushing, trembl, Do)
• Dumping tardif
• Hypoglycémie 2nd réponse exagérée insuline et
  libération glucagon-like peptide-1
• Tx ? diète (?glucides, Øliquides pendant repas)
• Tx octréotide

68

69
Suivi long terme

• Suivi q 4-6sem ad stabilisation perte poids
  rapide, puis 6 mois tard, puis q 1 an ensuite
• Prendre TA et poids à chaque visite
• Labos FSC, E, créat, BUN, albu, prot, AST/ALT,
  PAL q visite et idem Ca, PO4, fer sér, B12,
  folate, PTH, Mg q 1an
• Évaluer trb alimentaires q visite (référer ?logie
  PRN)

70
Suivi long terme

• Correction TA fréquente, donc évaluer besoin
  Rx q visite, et évaluer si hypoTA (à risque vu ?
  apports liquides, Vo persistants)
• Évaluer fréquemment glycémies et besoin HGO ou
  insuline vu ? sensib insuline 2nd ?? poids et ?
  apports

71
Suivi long terme

• Cesser IPP en post-op (réintroduire slmt si
  récidive sx dyspepsie)
• Continuer Rx ? en post-op vu ? risque labilité
  émotionnelle 2nd ? poids rapide

72
Conclusion

• Obésité est un prob de en fréquent et
  internistes seront de en appelés à faire
  pré-op chx bariatriques
• Nombreuses comorbidités associées à obésité et
  chx bariatriques utile pour ? impacts
• 2 principales procédures Roux en Y et bande
  gastrique ajustable

73
Conclusion

• Important de considérer risques ?-vasculaires,
  pulmonaires (SAHS), T-E et anesthésiques en
  pré-op
• Plusieurs complications possibles en post-op
  (insuff resp, EP, IM, et complications
  spécifiques à chx pratiquée)
• Suivi à long terme important

74
Références

• Up to date
• Perioperative management of the bariatric surgery
  patient, Cleveland Clinic Journal of Medicine,
  mars 2006
• Anesthetic Considerations for Bariatric Surgery,
  Anesth Analg, 2002
• Risk and benefits of bariatric surgery Current
  evidence, Cleveland Clinic Journal of Medicine,
  novembre 2006
• Unrecognized Sleep Apnea in the Surgical Patient,
  Roop et al, CHEST, janvier 2006
• Practice Guidelines for the Perioperative
  Management of Patients with Obstructive Sleep
  Apnea, Anesthesiology, mai 2006
• Conférence congrès ACP avril 2006, Philadelphie

75
MERCI DE VOTRE ATTENTION !!
76
(No Transcript)