Pr

1
Prévention des IST

• Dr Sébastien Fouéré
• Centre Clinique et Biologique des MST
• Hôpital St Louis - Paris

2
Généralités (1)

• Principes
• Education et conseil des patients à risque quant
  aux moyens déviter les IST
• Identification
• des patients asymptomatiques
• des patients symptomatiques ne consultant pas
• Diagnostic, traitement et conseil des patients
  infectés
• Examen, traitement et conseil de leurs
  partenaires
• Le cas échéant, vaccination

3
Généralités (2)

• Difficultés
• Demande de réponses tranchées lt-gt réalité souvent
  nuancée
• Rassurer lt-gt assurer traitement et prévention de
  la contagion (patient, partenaires)
• Atteindre des patients éloignés de structures de
  soins lt-gt absence de campagnes de dépistage
  généralisé ou opportuniste

4
Généralités (3)

• IST importantes en France en 2010
• Herpès
• Infections à Chlamydia trachomatis
• Infections à HPV
• Syphilis
• Lymphogranulomatose vénérienne
• Hépatites et VIH/SIDA (non traités ici)

5
Herpès

• Généralités
• Une des IST les plus fréquentes
• Femmes France séroprévalence HSV2 2002 18
  (récurrences chez 10)
• La majorité des patients ayant une PI
  symptomatique auront des récurrences
• Difficultés
• très symbolique,
• les patients savent  quil ne se traite pas 
• excrétion virale asymptomatique

6
Principes de prévention

• Education, conseil
• protection impérative lorsque lésions
• bien prévenir des dangers liés à la grossesse
• bien expliquer lhistoire naturelle et rappeler
  lépuisement habituel des récurrences
• Pas de dépistage généralisé, pas de vaccination
• Patients
• Dg se méfier de toute ulcération et (faire)
  prélever la lésion pour culture et PCR
• Tt PI, récurrences, tt suppressif temporaire et
  continu
• Partenaires
• relativiser les notions de contaminant/contaminé
  et dexcrétion asymptomatique
• intérêt éventuel des sérologies

7
Infections à Chlamydia trachomatis

• Généralités
• Une des IST les plus fréquentes en GB, en 2003,
  15-25 ans 10,1 des f. et 13,3 des h. hors GUM
  clinics (dépistage opportuniste). Dans notre
  structure h. 5,6, f. 6
• Fréquence des infections asymptomatiques

8
Principes de prévention

• Education, conseil
• Rappeler la transmission possible de CT par sexe
  oral
• Pas de dépistage de masse mais
• Réseau de laboratoires (Renachla)
• Encourager au dépistage opportuniste
• Patients
• Dg peu dintérêt des sérologies et des PU
• Tt nouvelles recommandations de lAFFSAPS
  contrôler guérison à 2 semaines
• Partenaires
• Contaminant/contaminé
• Vaccins
• à létude

9
Infections à HPV

• Généralités
• Une des IST .
• Grande actualité liée au vaccin
• Difficultés
• Association immédiate au risque de cancer
  (patients, MT)
• Pas de traitement du portage asymptomatique, pb
  des   tests virologiques 
• Durée du traitement (condylomes), impression
  quon  nen guérit pas 

10
Principes de prévention

• Education, conseil
• Préservatif jusquà guérison des lésions
• Dépistage de masse, vaccination
• Indispensable, notamment dans la prise en charge
  du cancer du col
• Vaccination disponible
• Patients
• Dg pb de la pathologie ano-rectale pré
  cancéreuse
• Tt insister demblée sur la longue durée et la
  nécessité dune bonne observance du traitement
• Partenaires
• Rassurer sur le portage asymptomatique (les
  lésions à risque sont dépistables avant dêtre
  réellement dangereuses)

11
Syphilis

• Généralités
• Résurgence épidémique depuis 1999
• Provincialisation
• MSM, VIH
• Difficultés
• Formes atypiques primo-secondaires, neuro et
  oph précoces
• Réinfections multiples
• HIV porte dentrée et dg. différentiel ?2

12
Principes de prévention

• Education, conseil
• Patients  au courant  -gt explications
  détaillées
•  Allumer la lumière !! 
• Suivi épidémiologique InVS
• Patients
• Tt pas de changement mais pb des VDRL paresseux
• Partenaires
• Possibilités de traçage

13
LGV

• Généralités
• Résurgence épidémique depuis 2003
• Anorectites
• Difficultés
• Dg différentiel dans les formes évoluées

14
Principes de prévention

• Education, conseil
• Cf syphilis
• Suivi InVS
• Patients
• Dg anuscopie,
• Tt contrôler au terme
• Partenaires
• Cf. Syphilis

15
Gonococcies

• Cefixime en 2 intention uniquement (CMI?) et
  faire contrôle gorge
• Prohibition des quinolones
• Contrôle a posteriori

16
Rappels virologiques

• Migration des k.cytes vers la surface
• Expression forte de E1, E2, E4, E5 ? réplication
  ADN viral
• Différenciation k.cytaire ? activation du
  promoteur viral tardif ? expression de L1 et L2 ?
  fabrication des capsides

17
Rappels virologiques

• Puis assemblage des virions
• Desquamation des k.cytes ? libération des virions
  (cycle non lytique)
• Survie à lextérieur car virus non enveloppés
  plus résistants

18
Rappels virologiques

• Parfois cellules non permissives (certains
  virus, certains individus, peut-être certains
  k.cytes déjà infectés) ? cycle abortif
• pas dépisomes mais intégration de lADN viral
  à celui du k.cyte
• E6 et E7 intégrés ? immortalisation du k.cyte

19
Conséquences

• Infection élective de cellules épithéliales?
  virus mal détecté par la veille immunitaire
• 25 à 50 des femmes infectées par HPV-6, 16 ou
  18 nont pas danticorps sériques
• Délai moyen contamination - séroconversion 8
  mois
• Immunité préventive humorale ? AC anti
  protéines de capside (L1)
• Immunité curative (lésions (pré) cancéreuses) )
  cellulaire ? effecteurs cellulaires anti E6 et E7

20
Histoire naturelle de linfection génitale à HPV

• Infection dès les premiers contacts sexuels,
  risque au nombre de partenaires incidence 24
  mois après 1 rapport sexuel 38
• Ne donne pas nécessairement lieu à des lésions
  visibles
• Clairance du virus en moyenne après 8 mois (75 -
  1 an, 90 - 2 ans)

21
Histoire naturelle de linfection génitale à HPV

• Infection persistante ? risque de lésions
• Bénignes verrues ano-génitales ou condylomes
• Ambiguës papulose bowénoïde, Bushke-Löwenstein
• (Pré) Cancéreuses
• CIN 1 - 3, cancer du col
• VaIN 1 - 3, cancer du vagin
• VIN 1 - 3, cancer vulvaire
• PIN 1 - 3, cancer pénien
• AIN 1 - 3, cancer de lanus

22
Prévention

• Abstinence
• Dépistage systématique de linfection à HPV
• Dépistage des partenaires des patients
• Préservatif
• Dépistage des lésions cervicales
• Contrôle des cofacteurs
• Vaccination

23
Prévention

• Abstinence
• Concept essentiellement Nord Américain
• Programmes incitatifs auprès dadolescents dâge
  scolaire
• Efficacité à léchelon individuel 100
• Efficacité à léchelon collectif mauvaise

24
Prévention

• Dépistage systématique de linfection à HPV
• Aucune indication à ce dépistage (guidelines
  américains ou français)
• Inutile en raison de la fréquence de linfection
  à HPV et de la rareté proportionnelle des
  évolutions péjoratives
• Prévalence population générale USA HPV-DNA femmes
  14 - 59 ans 26,8 (max. femmes 20-24 ans 45)
• Prévalence hommes ? (pas détude systématique,
  moins bien codifié) - gt 20 ds études faites sur
  patients centres MST - incidence à 24 mois sur
  cohorte de 240 étudiants suédois 64
• Anxiogène

25
Prévention

• Dépistage des partenaires des patients
• Aucune indication à ce dépistage (guidelines
  américains ou français)
• Recherche dHPV inutile infection des
  partenaires de patients ayant des lésions gt 50
• Inutilement culpabilisant, il est impossible en
  outre de savoir qui est le partenaire ayant
  contaminé lautre
• Recherche de lésions utile pour traiter ledit
  partenaire, raccourcir les délais de guérison et
  diminuer le risque de récidive du sujet index

26
Prévention

• Préservatif
• Protection imparfaite zones infectées pas
  forcément couvertes par le préservatif
• Mais protection indéniable néanmoins, de
  nombreuses études montrent que lusage régulier
  du préservatif
• Diminue le risque de contracter une infection à
  HPV
• Accélère la clairance virale chez les patients
  infectés
• Accélère la guérison des lésions installées
• Chez les hommes comme chez les femmes

27
Prévention

• Dépistage systématique des lésions cervicales
• Pas de dépistage  systématique  organisé en
  France, (exc. 5 départements) mais forte
  recommandation (HAS, ex ANAES ex ANDEM)
• 1 frottis à 25 ans, 2 1 an plus tard puis tous
  les 3 ans jusquà 65 ans
• Du fait de lévolution de lépidémiologie des
  HPV, et de la baisse de lâge du 1 rapport
  sexuel, la possibilité de débuter le dépistage à
  20 ans existe en France (USA pas plus tard que
  21 ans ou 3  ans après 1 RS)

28
Prévention

• Dépistage systématique des lésions cervicales
• Efficacité
• ? incidence du c. du col 2,9 par an de 1980 à
  2000, moins rapide depuis 2000 - 3070 cas en 2005
  (10 cancer chez la femme)
• ? mortalité par c. du col 4,0 par an, même
  remarque - 1070 décès en 2005
• 6 millions de frottis réalisés par an MAIS 30 à
  40 des femmes nont pas eu de frottis au cours
  des 6 dernières années

29
Prévention

• Dépistage systématique des lésions cervicales
• Intérêt des  tests HPV  aucun pour linstant
• En dehors des contrôles suite à traitement de CIN
• Et des frottis ambigus de type ASC-US

30
Prévention

• Contrôle des cofacteurs
• Tabac
• Nombre de partenaires
• Sont des facteurs péjoratifs de toutes les
  composantes de linfection par les HPV
  acquisition, persistance, transformation

31
Prévention

• Vaccination
• La prévention vaccinale repose sur 2 spécialités
• Gardasil - MerckSD/Sanofi-Aventis/
  Pasteur-MérieuxAMM Sept. 2006Commercialisation
  Nov. 2006Remboursement 65 SS Juil.
  2007Prix/injection 145
• Cervarix - Glaxo - Smith - KlineAMM Sept.
  2007Commercialisation Mars 2008Remboursement
  65 SS Juil. 2008Prix/injection 111

32
Prévention

• Vaccination
• Comment ça marche?
• On fait exprimer dans des levures (S. cerevisae,
  la levure de bière) le gène L1 des HPV vaccinaux
• Des protéines de capsides auto-assemblantes sont
  produites, formant des  virus vides  ou Virus
  Like Particles (VLP)
• Linjection du vaccin fait produire par
  lorganisme des anticorps efficaces sur les HPV
  vaccinaux, et peut être sur quelques virus
   croisés 
• Gardasil contient des VLP des HPV 6, 11, 16 et
  18 (tetravalent)
• Cervarix des HPV 16 et 18 (divalent)

33
Prévention

• Vaccination
• Schéma vaccinal
• Gardasil 1 injection à 0, 2, 6 mois
• Cervarix 1 injection à 0, 1, 6 mois
• Rappels ??
• Qui vacciner aux termes de l AMM ?
• Femmes uniquement
• Age de 14 ans et en rattrapage, celles entre 15
  et 23 ans nayant pas eu de RS ou dans lannée
  suivant le premier RS

34
Prévention

• Vaccination
• FAQs
• Lequel préférer ?
• Recommandation de lHAS et du Haut Conseil de
  Santé Publique (Dec 2007), préférer Gardasil
• Plus de valences virales
• Efficacité de Cervarix moins bien démontrée sur
  HPV18
• Absence defficacité démontrée sur VIN 2 ou
  supérieures
• Questions quant à la sécurité à long terme de
  ladjuvant de Cervarix, lAlSO4

35
Prévention

• Vaccination
• FAQs
• Pourquoi ne pas vacciner dautres femmes (plus
  âgées, actives sexuellement depuis plus
  longtemps) ?
• Question valide
• Argument contre au cours des études, les femmes
  séropositives pour HPV et encore plus celles qui
  étaient HPV-DNA ont été mal ou pas protégées
  par le vaccin
• Arguments pour la protection est restée entière
  sur les sérotypes différents de ceux qui les
  infectaient

36
Prévention

• Vaccination
• FAQs
• Et les hommes alors?
• Aucune étude parue sur les résultats cliniques
• On sait juste que les hommes élaborent une
  réponse anticorps solide suite à la vaccination

37
Prévention

• Vaccination
• FAQs
• Y-a-t-il des raisons de tempérer lenthousiasme?
• Oui !!
• 26 des c. du col ne sont pas dûs à HPV 16 et 18
• On peut en espérer une réduction des cancers du
  col en France de lordre de 34 sur 70 ans SI
  mise en place parallèle dun dépistage
  systématique généralisé
• Il nest pas exclu que dautres HPV viennent
   remplacer  16 et 18 dans lécologie virale
  ano-génitale et par conséquent comme pourvoyeurs
  de cancers
• Vaccination chère pour pays riches alors que le
  c. du col est une maladie encore très prévalente
  dans le tiers-monde où le dépistage nexiste pas
• Et où les HPV impliqués ne sont pas forcément 16
  et 18

38
Traitement

• La destruction des lésions précancéreuses nest
  pas, en général, du ressort du dermatologue
• Il en va de même des condylomes anaux
  intra-canalaires non accessibles aux traitements
  appliqués par voie externe (proctologues
  interventionnels, chirurgiens digestifs)

39
Traitement

• Pas de nouveauté thérapeutique
• Utilisation en première intention
• Aldara (imiquimod) 3 fois par semaine pendant 6
  à 16 semaines
• Ou cryothérapie toutes les 2 à 4 semaines
• Ou Condyline (podophylotoxine) 2 fois par jour,
  3 jours par semaine pendant 4 semaines (intra
  méatique, condylomes exophytiques et pédiculés)
• Ou TCA 80 1 fois par semaine
• Ou exérèse au bistouri électrique avec anesthésie
  locale

40
Traitement

• En seconde intention
• Laser CO2
• IFN alpha intra-lésionnel
• Cidofovir topique
• Et toujours
• Bilan IST complet lors du diagnostic
• Faire en sorte que les partenaires soient vus et,
  le cas échéant, traités