Histoire de l

1
Histoire de linfection à VIH

• 25 ans déjà
• 1980-1985, 1985-1990, 1990-1995
• 1995-2000, 2000-2004, 2005
• dans le monde occidental
• dans les pays en développement
• en zone Caraïbe

2
A / La période 1980-1985

• 1 - La découverte du SIDA et de ses
  manifestations cliniques
• 2 - La découverte des virus VIH1 et VIH2

3
A / La période 1980-1985 (1. la découverte du
SIDA et de ses manifestations cliniques)

• a) Dans le monde occidental
• - Juin 1981 (USA-CDC) cas de Kaposi et PCP chez
  des homosexuels
• 1981 - 4 premiers cas français (automne 81
  hôpital Claude Bernard contacts avec la
  communauté homosexuelles des USA)
• - Nos premiers cas rétrospectifs à Claude
  Bernard
• 1978-1980 1 cas malien (septicémie à
  salmonelle PCP isosporose)
• 1 cas ivoirien (septicémie à salmonelle -
  Kaposi - cryptosporidiose)
• 1 cas franco-gabonais (PCP cancer du col)

4
A/ La période 1980-1985 (1. la découverte du
SIDA et de ses manifestations cliniques)

• - La liste des IO sallonge
• (CMV toxoplasmose - mycobactérioses atypiques)
• - Le déficit immunitaire est mieux connu
• (baisse graduelle des CD4 relation IO/CD4)
• - Les décès se multiplient
• - Lépidémiologie se précise
• IST et infection transmise par le sang (UDI
  et hémophilie)
• et verticalement ? virus suspecté

1982
1984
5
A/ La période 1980-1985(1. la découverte du SIDA
et de ses manifestations cliniques)

• b) En Afrique subsaharienne
• - Lépicentre semble initialement au centre de
  lAfrique (Zaïre)
• - Les premières descriptions du SIDA datent de
  1983 (Afrique du Centre et de lEst)
• - Mais des cas rétrospectifs sont retrouvés
  entre 1975 -1980
• - le chirurgien danoise (Karen Blixen des
  Temps Modernes)
• - lépidémie de cryptococcoses méningées à
  Kinshasa en 1978
• - Latelier de Bangui précise en 1983 les signes
  évocateurs amaigrissement gt 10 (91), fièvre gt
  1 mois (81), diarrhée gt 1 mois (51), toux
  (42), dysphagie (55), candidose orale (44),
  prurigo (42)

6
A/ La période 1980-1985 (1. la découverte du
SIDA et de ses manifestations cliniques)

• c) en zone Caraïbe
• - Haïti ()
• - la flambée de KS (B. Liautaud) publiée en
  1983 observée dès 1979)
• - Les 90 premiers cas rapportés par Pape et
  Malebranche (en 1983)
• - Les 4 H de New York et la stigmatisation
• - Quelques cas dans les DFA et en Jamaïque
• - Immigrés Haïtiens (en Guyane )
• - Milieux de la prostitution et de la drogue et
  en Jamaïque (1982)
• - Trinidad et Tobago (2 cas rapportés en 1983)
• - Bermuda et Puerto-Rico (premiers cas
  rapportés en 1982)

7
A/ La période 1980-1985 (2. la découverte des
virus VIH1 et VIH2)

• a) Dans le monde occidental
• - Lère des rétrovirus humains souvre en 1980
  (HTLV1 et 2 Gallo)
• - un malade de lhôpital Claude Bernard mai
  1983
• (HTLV3 ? LAV1 ? HIV1 ou VIH1 1984)
• - Dépistage des donneurs de sang (1984 aux USA
  - mi 1985 en France)
• - Les premières enquêtes épidémiologiques
  (homosexuels, toxicomanes, transfusés)
  découvrent des sujets infectés asymptomatiques
  ou pauci symptomatiques (Histoire naturelle
• normale en infectiologie)

8
A/ La période 1980-1985 (2. la découverte des
virus VIH1 et VIH2)

• b) En Afrique subsaharienne)
• - Les enquêtes coup de poing dans les grandes
  villes dAfrique Centrale
• - 10 à 60 des prostituées sont séropositives
  pour VIH1
• (Nairobi , Kinshasa , Dar es Salam,
  Brazzaville)
• - 10 à 20 des femmes enceintes sont
  séropositives
• (Afrique de lEst et Sud Est)
• - Ces résultats plaident en faveur dune
  épidémie relativement ancienne
• - En Guinée Bissau, les personnes présentant un
  SIDA ou des signes précurseurs semblent infectés
  par un autre virus voisin dun rétrovirus simien
  (HTLV4, LAV2)
• Le virus est identifié à Paris (1986 F. Clavel,)
  à partir dun malade de Claude Bernard (1er cas
  rétrospectif VIH2 en 1978 à Claude Bernard chez
  un portugais venant dAngola)

9
A/La période 1980-1985 (2. la découverte des
virus VIH1 et VIH2)

• c) En zone Caraïbe
• - Les premières enquêtes à Port au Prince
  (Haïti) montrent quil sagit de VIH1 et une
  prévalence voisine de 5 est retrouvée (2 à 3
  en zone rurale)
• - Les premiers résultats sont recueillis en
  Jamaïque et Trinidad
• (pays pauvres) mais aussi à Puerto Rico (UDI)
• - Aucun HIV2 nest authentifié

10
B/ La période 1985 1990

• 1 - Lépidémie sétend
• 2 - Clinique et physiopathologie se précisent
• 3 - Premières tentatives de prise en charge
  thérapeutique

11
B/ La période 1985 1990 (1.Lépidémie sétend)

• a) Dans le monde occidental
• - Les courbes de cas de SIDA déclarés senvolent
• En France 5000 à 6000 nouveaux cas de SIDA/an
  avec 3 à 5000 décès/an
• En Europe Occidentale 14000 en 1990 (contre
  1200 en 1985)
• Aux USA 40000 en 1990 (contre 15000 en 1985)
• - La part des cas observés chez les toxicomanes
  augmente régulièrement
• En France jusquà 25 - 30
• En Europe Occidentale particulièrement en Espagne
  (jusquà 70), et Portugal et Italie
• - Les cas féminins apparaissent et/ou
  augmentent progressivement
• - La transmission verticale est surveillée en
  France et en Europe mais reste encore modérée
  (peu de femmes contaminées - grossesses
  déconseillées)

12
B/ La période 1985 1990 (1.Lépidémie sétend)

• b) Dans les pays en développement
• - La progression est significative en Afrique
  Centrale et de lest (15 à 20 de la population
  générale est touchée)
• Cameroun et Nigeria résistent environ 5
• - LAfrique de lOuest est inégalement touchée
  par le VIH1 (2 à 5) (surtout Mali et Côte
  dIvoire atteignant 12)
• - Le VIH2 semble se cantonner à quelques pays
  dAfrique de lOuest (Guinée Bissau Mali
  Sénégal Côte dIvoire)
• - LAsie est atteinte (Thaïlande Indes 1997)
  et une piste africaine se dessine à partir de
  lAfrique de lest)
• - LAmérique latine est peu touchée (grandes
  villes dArgentine et du Brésil)

13
B/ La période 1985 1990 (1.Lépidémie sétend)

• c) En zone Caraïbe
• - La prévalence atteint 1,5 de la population
  (seconde région touchée après lAfrique
  subsaharienne)
• - Hispaniola reste lépicentre (75 des cas
  Caraïbes 50 en Haïti et 25 à Saint Domingue)
• - Parmi les DFA, la Guyane est très touchée, la
  Martinique et la Guadeloupe a un degré nettement
  moindre (633 cas cumulés en 1990 pour lensemble
  de la région)

14
Changement de schèmes du SIDA Accroissement de
transmission Hétérosexuelle
HAITI
TRINIDAD/TOBAGO
Pink homo/bisexual White heterosexual/probable
heterosexual Red blood transfusion GreenIVDA
Pape, J.W. and Johnson, W.D., Jr.. In
Baillier's Clinical Tropical Medicine
Communicable Diseases, 3, 1988, . 31-42.
Cleghorn F et al AIDS. 1995.9389-394
15
B/ La période 1985 1990 (2. Clinique et
physiopathologie se précisent)

• a) dans le monde occidental
• - Le fallacieux concept de séropositivité
  isolée et anodine ne menant pas
  obligatoirement au SIDA senvole (erreur
  grossière sur lhistoire naturelle des
  Maladies Infectieuses)
• - Laccent est mis sur le rôle central de la
  lymphopénie CD4 (perte moyenne de 50 CD4/mm3
  par an)
• - Dans une étude aux USA 61 de passage au
  SIDA en 7 ans (près de 85 à 11 ans
• - Discussion sur les progresseurs lents et
  rapides
• - La liste des IO se complète (LEMP, HPV )
• - Nouvelles connaissances sur les pathologies
  liées directement ou non à la présence du
  virus (SNC, poumons, rein, myocarde) et les
  lymphomes

16
B/ La période 1985 1990 (2. Clinique et
physiopathologie se précisent)

• b) En Afrique, mais aussi en Asie, les IO
  apparaissent bien directement reliées à
  lécologie locale
• La tuberculose touche en moyenne 50 des
  sujets infectés par le VIH en Afrique et en Asie
• Des leishmanioses viscérales sont observées en
  Europe méridionale, au Brésil en Indes
• Lhistoplasmose est observée chez les malades
  Argentins et en Afrique Centrale
• La pénicilliose (P.marneffei) est
  lhistoplasmose de lAsie et sobserve en
  Thaïlande
• Certaines IO semblent rares en Afrique (PCP,
  MAC, CMV) probablement parce que de nombreux
  sujets sont morts avant le niveau de 150 ou 100
  CD4, voire 50 CD4, au dessous duquel elles sont
  observées en Europe chez des malades surveillés

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B/ La période 1985 1990 (2. Clinique et
physiopathologie se précisent)

• b) En zone Caraïbe
• - Toutes les remarques précédentes sur les IO
  sont valables (tuberculose histoplasmose
  leishmaniose donovanose)
• - On insiste sur la grande fréquence
• - des candidoses digestives
• - des herpès cutanéo-muqueux extensifs et
  (absence de prise en charge)
• - des strongyloïdoses disséminées (cas
  observés sur place et à Paris) chez des
  sujets évacués, particulièrement en cas de
  co-infection avec HTLV1-2
• avec échec des traitements préventifs et
  curatifs (Albendazole Ivermectine)

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B/ La période 1985 1990 (3. Premières
tentatives de prise en charge thérapeutique)

• a) Dans le monde occidental
• - Prophylaxie des IO, notamment PCP et
  toxoplasmose (65 des passages au SIDA) par
  Cotrimoxazole per os ou/et Aérosols de
  Pentamidine, (P.M. Girard et R. Landman)
• Bons résultats si CD4 gt 200/mm3
• - Apparition de la Zidovudine (AZT) en 1987
• Monothérapie de sujets à un stade avancé
  amélioration clinique et immunologique pendant 6
  mois (gain de 50 à 150 CD4)
• - Apparition en 1989-90 de ddI (et ddC)
  permettant un changement, voire une bithérapie
  monofamiliale
• - Création des CISIH pour des raisons
  dinformation et de contrôle des prescriptions

19
B/ La période 1985 1990 (3. Premières
tentatives de prise en charge thérapeutique)

• b) Dans les pays en voie de développement
• Importance de la tuberculosedans beaucoup de
  pays africain et caraïbes
• 50 des tuberculeux sont VIH()
• 50 des VIH() deviennent tuberculeux
• les courbes de prévalence et incidence de la
  tuberculose sont toutes ascendantes dans tous
  les PED
• Le traitement doit être optimum
• - short course therapy de lOMS (2 mois de
  quadrithérapie 4 mois de bithérapie
• - exclusion de la thiacetazone (10 à 15 de
  complications mortelles)
• - Importance de la DOT (Zaïre, Afrique de
  lEst)
• La prévention primaire est discutée (Zaïre) et
  discutable

20
B/ La période 1985 1990 (3. Premières
tentatives de prise en charge thérapeutique)

• c) En zone Caraïbe
• - Haïti entreprend des études sur la prévention
  primaire de la tuberculose (succès temporaire de
  lINH seule pendant 6 mois ou de lassociation
  Rifampicine Pyrazinamide pendant 2 mois.
  Bénéfice denviron 2 ans après larrêt) et la
  prévention secondaire (résultat bénéfique mais
  le traitement doit être poursuivi)
• - Des CISIH sont créés dans chacun des 3 DFA
• (la numération des CD4 y est accessible ainsi
  que les ARV prescrits en métropole)

21
C/ La période 1990 - 1995

• 1 Lépidémiologie à lère de la diversité
  génétique
• 2 La transmission mère-enfant et sa prévention
  (PTME)
• 3 La prise en charge des sujets infectés par le
  VIH

22
C/ La période 1990 - 1995 (1 Lépidémiologie
à lère de la diversité génétique)

• a) En Afrique
• - Double diversité HIV2
• HIV1 (groupe M groupe O)
• - Sous-types variés de HIV1/groupe M
• A prédominant au centre et à louest
• E et C prédominant au centre et à lest
• B D F G H
• - Certains de ces sous-types sont clairement
  des virus mutants recombinés (E, notamment)

23
C/ La période 1990 - 1995 (1 Lépidémiologie à
lère de la diversité génétique)

• b) Dans le monde occidental
• - VIH 1 sous-type B est largement prédominant
  (gt 90) en Europe de lOuest et aux USA
• (exception faite des cohortes africaines
  exemple de celle de Bichat-Claude Bernard avec
  diversité africaine dans cohorte de 300
  patients)
• - VIH 2 totalement absent
• (exception faite de la cohorte de Bichat-Claude
  Bernard (et de France) suivie par S. Matheron
  120 ? 220 à partir de 2000) qui permettra
  daffiner les idées sur lhistoire naturelle de
  VIH2

24
C/ La période 1990 - 1995 (1 Lépidémiologie à
lère de la diversité génétique)

• c) En zone Caraïbe
• Le sous-type très prédominant en Haïti est HIV1
  type B
• (Haïti est innocenté - les touristes US sont
  donc responsables)
• d) En Asie
• - les souches prédominantes sont
• C (Indes, Thaïlande)
• E (Thaïlande , Vietnam)
• et proviennent essentiellement de lAfrique de
  lEst (voyages des Indiens)
• - Discussion sur la transmission de E par voie
  sexuelle avec risque épidémique accru

25
C/ La période 1990 - 1995 2 La transmission
mère-enfant et sa prévention

• a) Dans le monde occidental
• - Létude princeps Américano-Française (PTME
  par monothérapie à lAZT grossesse travail
  6 semaines pour le nouveau-né
• Transmission passe de 25 à 8 (70 de
  réduction)
• (1er succès marquant de la prévention)
  (1990-1994)
• - La cohorte française
• - Transmission du VIH1 21 (sans
  prévention)
• - Transmission du VIH2 0 (sans
  prévention) S. Matheron

26
La zidovudine réduit des deux tiers le risque de
transmission materno-fœtale de VIH-1

• Étude randomisée, en double aveugle, de la
  zidovudine vs placebo
• ante-partum 100 mg per os, 5 fois par jour
  (début 14 à 34eme semaine)
• intra-partum 2 mg/kg en perfusion dune heure
  puis
• 1 mg/kg/heure
• nouveau-né 2 mg/kg per os, 4 fois par jour
  pendant 6 semaines
• Mères avec CD4 gt 200/mm3, pas de ZDV préalable.

Risque de transmission calculé
sur 363 naissances () à 18 mois
30
25,5
25
20
15
8,3
10
5
0
zidovudine (n 180)
placebo (n 183)
Connor et al. N Engl J Med. 1994, 331 1173-80
27
C/ La période 1990 - 1995 2 La transmission
mère-enfant et sa prévention

• b) Dans le monde en développement
• - Premiers essais africains (AZT en fin de
  grossesse et travail)
• en Côte dIvoire (35 de réduction) dans une
  population où la TME est de 35
• à opposer à
• lEtude Thaïlandaise (AZT en fin de grossesse
  (34 à 36 semaines et travail) avec 50 de
  réduction (mais allaitement 0) (18,6 ? 9,2)

28
C/ La période 1990 - 1995 2 La transmission
mère-enfant et sa prévention

• c) En zone Caraïbe
• Peu de données
• 7 chez les femmes enceintes de Guyana
• peu de tentatives

29
C/ La période 1990 - 1995 3 La prise en
charge des sujets infectés par le VIH

• a) Dans le monde occidental
• Le nombre annuel des cas de SIDA est freiné par
• - lefficacité de la prévention primaire par
  CTX
• - la relative efficacité des bithérapies
  (AZTddI ou AZT- ddC) qui obtiennent une baisse
  de la CV de 1 log pendant 12 à 18 mois (avec
  bénéfice immunoclinique concomittant)
• Les structures daccueil (hôpital et ville) se
  développent (maisons de suivi Aparts)

30
C/ La période 1990 - 1995 3 La prise en
charge des sujets infectés par le VIH

• b) Dans le monde en développement
• En Afrique, faute de dépistage et de moyen de
  suivi, les patients restent méconnus jusqu au
  stade de SIDA avancé
• Les protocoles dautopsie (Abidjan) confirment
  limportance des décès liés à la tuberculose, la
  toxoplasmose cérébrale aux infections
  bactériennes

31
C/ La période 1990 - 1995 3 La prise en
charge des sujets infectés par le VIH

• c) En zone Caraïbe
• - Au Gheskio à Port au Prince (Haïti)
• Prise en charge des IO (tuberculose )
• Prophylaxie primaire par INH (Pape 1993 1,7
  pour 100 personnes-année avec INH versus 10/p.a
  pour le placebo)
• - Dans les DFA, autour des CISIH,
• prise en charge de cas plus nombreux (cas
  autochtones souvent importés Haïti et cas
  venant de métropole)

32
Période 1995-2000

• Lépidémiologie à léchelle mondiale
• Les progrès de la PTME (meilleures connaissances
  et meilleure efficacité)
• 3. Lavènement de la trithérapie et du HAART

33
Période 1995-2000 (1. Lépidémie à léchelle
mondiale)

• En Afrique
• - Les pourcentages de séropositivité atteignent
  15 à 30 de la population générale en Afrique de
  l Est et du Sud (Afrique du Sud et Botswana sont
  les pays les plus touchés)
• - mais quelques progrès sont enregistrés en
  Ouganda et Tanzanie avec un léger recul des
  prévalences chez les filles de 15 à 18 ans
• - Le Cameroun dépasse 12 de prévalence, mais le
  Sénégal se maintient à moins de 2
• - La découverte du groupe N de VIH1 en Afrique
  Centrale permet presque de trouver le chaînon
  manquant entre virus humains et simiens

34
Période 1995-2000 (1. Lépidémie à léchelle
mondiale)

• b) En Europe de lEst et en Asie
• - En Russie et Ukraine, les nouveaux cas
  dinfestation se multiplient (Russie 1600 en
  1996 contre 15500 en 1999) mais lépidémie
  reste jeune avec peu de cas de Sida
• - de même en Indes, Thaïlande, Cambodge,
  Vietnam
• c) En zone Caraïbe
• - Lépidémie se stabilise autour de 1,5 à 2 de
  prévalence mais avec de grandes différences
  dîle en île
• En 2000 on compte 290 nouveaux cas dans les DAF
  
• (et 2286 cas Caraïbes)

35
Prevalence of HIV among Pregnant Women in
Selected Caribbean Countries
8.00
7.00
30.000 deaths/year people in need of HAART
6.00
5.00
HIV Seroprevalence Rate
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
Jamaica
Guyana
Bahamas
1998
St. Lucia
Belize
Barbados
Trinidad
Montserrat
Antigua
Dominica
St. Vincent
1996
1995
Barbuda
1996
1996
Tobago
1995
Grenadines
1997
1995
1996
1998
1995
Countries Year
36
Période 1995-2000 (1. Lépidémie à léchelle
mondiale)

• d) Dans le monde occidental
• - En France la transmission hétérosexuelle
  occupe maintenant la première place
• - Lépidémie se ralentit un peu. Le nombre de
  femmes infectées croît régulièrement
• - Aux USA la situation est identique, alors
  que la
• transmission chez les toxicomanes reste
  prédominante en Italie et en Espagne
• La prévention post-exposition des AES est
  codifiée
• (modalités, durée et circonstances de
  prescription)
• et les résultats sont encourageants

37
Période 1995-2000 (2. Les progrès de la PTME)

• a) Dans le monde occidental
• En France, avec AZT seul (ou 3TC) pendant les 2
  derniers trimestres césarienne programmée, on
  descend à 2 de transmission (2/3 des cas de
  transmission pendant le travail)

38
Période 1995-2000 (2. Les progrès de la PTME)

• b) En Afrique
• - La prévalence de séropositivité des femmes
  enceintes dépasse 20 en Afrique Centrale et
  Australe
• - Le rôle de lallaitement se précise (10 à 25
  de risque supplémentaire par rapport à la
  grossesse et laccouchement)
• - Des études montrent lintérêt des traitements
  préventifs par lAZT en fin de grossesse mais à
  condition de le continuer pendant le travail et
  chez le nouveau-né
• - La prise en charge obstétricale saméliore
  (décontamination vaginale limitation des
  manœuvres)
• - Le dépistage reste aléatoire (refus du couple
  ou de la femme)

39
Période 1995-2000 (2. Les progrès de la PTME)

• c) En zone Caraïbe
• - la TME atteint 5,2 à Puerto Rico
• - Les tentatives de PTME se mettent en place
  (en dehors des DFA) avec les protocoles axés sur
  lAZT seule en fin de grossesse

40
Période 1995-2000(3. Lavènement de la
trithérapie et du HAART)

• a) Dans le monde en développement
• - 1996 marque lapparition de inhibiteurs de
  protéases (nouvelle famille) et des mesures de
  lARN viral plasmatique (charge virale)
• - Possibilité de trithérapie (2 IN et 1 IP) ?
  HAART
• - Les courbes (Sida complications
  hospitalisations décès) se cassent
• - Avec HAART, les CV deviennent faibles
  (indétectables)
• (? 2 log poursuivie plus de 2 ans) spécialement
  chez les sujets naïfs (75 à 80 de succès
  globalement)
• - Les coûts séquilibrent en France

41
Période 1995-2000 (3. Lavènement de la
trithérapie et du HAART)

• b) En Afrique
• - Le fossé se creuse ( Vancouver 1996
  Genève 1998)
• - Quelques pays bricolent et démarrent un
  HAART Kenya, Ouganda, Sénégal (dans le cadre
  de lISSARV en 1998) et les premiers résultats
  sont favorables (efficacité observance
  tolérance)
• - La lutte pour laccès sorganise à léchelle
  internationale
• - séminaires de Dakar et Conférence dAbidjan
  (recommandations IMEA ANRS)
• - ONG réclament laccès à Seattle (1999 OMC)
  GSK coupe les prix de lAZT pour la
  PTME

42
Période 1995-2000 (3. Lavènement de la
trithérapie et du HAART)

• c) Dans le reste du monde
• - Le Brésil commence la production de
  génériques ARV (1998)
• - Haïti na toujours pas daccès et se
  positionne pour le futur vaccin
• - Les DFA vivent au rythme métropolitain
  (trithérapie, gratuité)
• CISIH indispensables pour réguler prescriptions
  et dépenses

43
E) Période 2000 2004

• 1. Lépidémiologie à léchelle mondiale
• 2. La PTME progresse
• 3. Limites et extension du traitement ARV efficace

44
E) Période 2000 2004 (1. Lépidémiologie à
léchelle mondiale)

• a) Dans le monde occidental
• - Lépidémie est à peu près stabilisée, mais
• - la détection des nouveaux infectés reste
  imparfaite, souvent tardive
• - le comportement sexuel avec prise de risque
  est à nouveau en augmentation (conséquence du
  HAART) avec stigmates indirectes (flambées
  IST syphilis et gonococcie)
• - la recherche dun microbicide efficace
  piétine
• En 2003, nombre de personnes vivant avec le
  VIH/Sida (PVVIH) 580.000 en Europe de lOuest
  96.000 en France et 950.000 aux USA

45
E) Période 2000 2004 (Répartition des
personnes contaminées par rapports hétérosexuels
selon le sexe et la nationalité n 690)
France données provisoires au 30 sep. 2003
Hommes autres/inconnus
Femmes Afrique subsaharienne
9
32
Hommes France
16
15
15
Hommes Afrique subsaharienne
13
Femmes France
Femmes autres/inconnus
La lettre de la SFLS N24 septembre 2004
46
E) Période 2000 2004 (1. Lépidémiologie à
léchelle mondiale)

• b) En Afrique
• - Stabilisation à un très haut niveau de
  prévalence en
• Afrique de lEst et du Sud
• - La diversité génétique permet de dater
  lapparition du
• VIH1 entre 1930 et 1940
• - La piste de lorigine simienne se renforce
  avec les études
• récentes sur la viande de brousse probable
  passage
• despèce lors de la chasse (blessure et
  transfert à
• lhomme)
• En 2003, PVVIH Afrique du Sud (5.300.000),
  Nigeria
• (3.600.000), Zimbabwé (1.800.000),
  Tanzanie(1.600.000)
• gt 1 million au Kenya, Ethiopie, Mozambique, RDC

47
E) Période 2000 2004 (1. Lépidémiologie à
léchelle mondiale)

• c) En Asie, en 2003
• - On compte plus de 1,5 million de séropositifs
  en
• Chine, et de 2,2 à 7,6 millions en Inde
  570.000 en
• Thaïlande 220.000 au Vietnam
• - La prise en compte reste lente et
  problématique dans ces
• 2 pays
• - La Thaïlande a cassé les courbes de 1995
  (volonté
• politique, production de génériques)
• d) En Europe de lEst, en 2003
• - Toutes les courbes de nouvelles infestations
  sont en
• pleine ascension (Russie Ukraine
  Biélorussie Pays
• Baltes)
• Russie 860.000, Ukraine 360.000

48
E) Période 2000 2004 (1. Lépidémiologie à
léchelle mondiale)

• c) En zone Caraïbe
• Toujours la 2ème région du monde pour la
  prévalence
• générale (2,3) de 0 02 à Cuba à 3 à 5 en
  Haïti
• (gt 1 dans 12 pays et gt 2 dans 8 pays)
• En 2003, Haïti serait à 280.000 PVVIH et sest
  stabilisé à moins de 5 (éducation, prévention)

49
E) Période 2000 2004 (2. La PTME progresse)

• a) Dans le monde occidental
• En France prise en charge de la mère par HAART
• dès 2002, ou prévention durant la 3ème trimestre
  
• (AZT ou AZT 3TC) césarienne programmée
• gt 1 de transmission

50
E) Période 2000 2004 (2. La PTME progresse)

• b) En Afrique
• Lannée 2000 a fourni les premiers résultats de
  la Nevirapine
• - en monodose (chez la mère 200mg et chez le
  nouveau-né 2mg/kg) elle est supérieure à lAZT
  (pendant le travail et les 7 premiers jours de
  vie) avec un taux de transmission de 11 (versus
  20) à 2 mois
• - mais problèmes de tolérance et toxicité
  (hépatique) et de
• résistance (chez la mère)
• - néanmoins de nombreux pays lutilisent dans
  les protocoles de PTME
• - problème de prise en charge ultérieure de la
  mère, du conjoint des aînés (? problème
  daccès)
• - Dernier résultat (2004) en Thaïlande NVP (1
  dose mère dose enfant) AZT après 28s 1 à 2
  de transmission

51
E) Période 2000 2004 (3.Limite du traitement
ARV efficace)

• a) Dans le monde occidental
• Les limites sont évidentes
• - Echappement viral et échec dépendant du
  passé du patient, de son observance ( -
  intérêt des médiateurs de Santé Publique),
  de 10 à 35
• - Echec des mega et des giga HAART Echec des
  arrêts thérapeutiques
• - Complications cardiovasculaires et
  métaboliques des traitements contenant des
  IP (dyslipidémies et lipodystrophies)
• - Importance des co-infestations (hépatites B
  et C)

52

How Much Adherence is enough? Correlation
Between Adherence and Virologic Failure
(n) patients with virologic failure
D Paterson et al. 6th Conference on Retroviruses
and OIs, Chicago, February 1999 Abstract 092.
53
E) Période 2000 2004 (3.Limite du traitement
ARV efficace)

• a) Dans le monde occidental (suite)
• Quelques réponses se précisent pour
• - le traitement des primo-infections
• - la date de début (précoce ou semi précoce) du
  HAART
• - un traitement initial avec 2 NRTI 1 NNRTI
  (efficacité égale à IP et tolérance
  accrue)
• - la possibilité de traitement mixte ARV
  immunothérapie (vaccin thérapeutique)
• - la possibilité darrêt thérapeutique
  momentané

54
E) Période 2000 2004 (3. Accès du traitement
ARV efficace et son scaling up)

• a) En Afrique (et autres pays en développement)
• - le sommet du G8 de 2000 recommande un accès
  facilité
• - laccord de Doha en 2001 privilégie la santé
  par rapport au commerce international
• - Les génériques arrivent sur le marché en
  provenance des Indes et du Brésil
• - CIPLA (Indes) offre une trithérapie pour 600
  USD/an au lieu de 600 USD/mois

55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
E) Période 2000 2004 (3. Accès du traitement
ARV efficace et son scaling up)

• b) En Afrique (et autres pays en développement)
• - Les firmes pharmaceutiques cassent les prix
  en 2002-03
• - Le fond global contre le Sida, malaria et TB
  est lancé par les Nations Unies en 2001 et les
  premiers dossiers gouvernementaux sont acceptés
  fin 2003
• - Le Président US ajoute 15 milliards USD au
  fond global pour la prise en charge des 3
  maladies
• En 2004, une triple combinaison a dose fixe
  testée au Cameroun
• est particulièrement efficace et renforce
  limpact des génériques

58
Affordable prices
Annual cost per person for triple therapy in
Africa
(US)
12,000
10,000
Drug Access Initiative
8,000
6,000
Domestic production
4,000
Accelerated access initiative
2,000
February
-
April 2001 offers
0
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
59
The gap between access and need
60
EVOLUTION DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUESCISIH
Martinique
61
ART in the Caribbean Barbados

• ART started in 2002
• April 2003 236 beneficiaries
• Included for evaluation 83
• Median cell CD 4 183/µl (52lt200)
• AZT/3TC/EFV 60,5
• AZT/3TC/IDV 12,8

N. Adomakoh, SA Adomakoh et al TC Roach et al
IAS, 2nd Conference on AIDS, July 13-16 , 2003
Paris, France
62
ART in the Caribbean Barbados
Results 2002 vs 2001 43 Aids related
mortality 59 number of hospital
admissions/year 40,8 hospitalization
cost/pt 29,9 hospital days 27,8
days Outpatient visits 128
N. Adomakoh, SA Adomakoh et al TC Roach et al
IAS, 2nd Conference on AIDS, July 13-16 , 2003
Paris, France
63
ART in the Caribbean Barbados

• Adherence rate gt95 at 28 week 85
• 69 viral load ND at 4-6months
• Median cell CD4 100 cell/ml

N. Adomakoh, SA Adomakoh et al TC Roach et al
IAS, 2nd Conference on AIDS, July 13-16 , 2003
Paris, France
64
DOT-HAART Model Zami la Sante Directly
observed therapy for HIV/AIDS

• 450 patients under HAART with everyday
  follow-up
• One accompagnateur attached to every patient
• The accompagnateur (commonly a community health
  promotor) observe all drug take
• Triage of patients priority to who were most
  seriously ill

Paul Farmer et al, 2nd Conference on AIDS, 10th
Conf on Retroviruses d Opportunistic Infections,
Febr 2003
65
DOT-HAART Model Zami la Sante Directly
observed therapy for HIV/AIDS

• 2 year mortality rates (100 patients, 1999-2003)

Package of Care only (out of project) area Package of care only Package of care ARV
24 11 0
Paul Farmer brought immense hope among the rural
patients with no access to ARV treatment
Paul Farmer et al, 2nd Conference on AIDS, 10th
Conf on Retroviruses d Opportunistic Infections,
Febr 2003
66
Why HAART in the Caribbean? Increasing of Local
and International funding Global Funds WHO 3x5
Target, Pres. Bush initiative

• But 95 price reduction is still too high for
  majority of patients, and reduction do not
  include other costs lab tests for follow-up,
  medication for OI, nutrition supplementation....

67
The Challenge of HAART in the Caribbean Eyes
Wide Shut or Eyes Wide Open
Bernard Liautaud, Moïse Desvarieux, Roland
Landman, André Cabié, Sylvie Abel et Pierre Marie
Girard
 Intrepide  Group  Centre Hospitalier
Universitaire de Fort de France Division of
Epidemiology, School of Public Health,University
of Minnesota Institut de Médecine et
dÉpidémiologie Africaine, Hôpital Bichat/Claude
Bernard, Paris Service de Maladies Infectieuses
et Tropicales, Hôpital St Antoine, Paris
68
E) Période 2000 2004 (3. Accès du traitement
ARV efficace et son scaling up)

• c) En Afrique (et autres pays en développement)
• - Laccès aux médicaments est presque assuré en
  2004 avec génériques accessibles et fonds du
  Global fund
• Le scaling up est à lordre du jour
• Comment faire ?
• - DOT ? Double DOT (TB et HIV)?
• - MSP et accompagnateurs
• alors que de nombreux problèmes persistent
• - Pas de structures daccueil et de dépistage
• - Pas de laboratoire minimal
• - peu de formation des prescripteurs et
• accompagnateurs

69
E) Période 2000 2004 (3. Accès du traitement
ARV efficace et son sealing up)

• c) Considérations générales pour le monde en
  développement (Eyes wide open )
• - Le modèle occidental nest pas totalement
  transférable
• ? manque de moyens techniques (CD4 CV)
  substitutifs efficaces
• ? coût (que ferait la France si elle avait 5 à
  10 de prévalence ?)
• - Passer du suivi individuel au suivi national
  (courbes de Sida, décès, nouveaux cas) avec
  centre et labo national de référence
• - Avoir les médicaments est nécessaire (ex TB
  et palu) mais ne suffit pas pour contrôler.

70
Situation fin 2004 (1)

• - On sait tout des 2 virus leur origine
  simiene, le passage à lhomme autour de 1940 en
  Afrique Centrale (VIH2) ou de lOuest (VIH2)
• - Au plan épidémiologique les progrès ont été
  enregistrés
• principalement dans le domaine de la TME qui
  est presque contrôlée dans les pays occidentaux
  et en diminution notable en Afrique
• plus modestement en baissant lincidence des
  nouveaux cas par un contrôle des IST (détection
  et traitement amélioré)
• - accessoirement par une intervention
  post-exposition dans le cadre des AES et des
  viols.

71
Situation fin 2004 (2)

• - La trithérapie, avec ses limites et ses
  complications a transformé la marche inexorable
  de la maladie en une infection chronique
  possiblement contrôlable surtout en cas
  dobservance optimale
• Dans le cadre du standard occidental, il est
  possible de garder son métier et davoir un
  enfant (protocole de PMA)

72
Situation fin 2004 (3)

• Laccès aux ARV sentrouve dans les pays en
  développement
• Le scaling up en province est possible mais bien
  difficile car il faudra se passer de contrôle
  biologique. Il faudra cependant gardes les yeux
  ouverts pour dépister globalement à léchelle
  dune population dune région la survenue déchec
  et de résistance

73
Que pourrait on souhaiter pour 2005 qui soit à la
fois utile et potentiellement obtenable

1. Un microbicide efficace
2. Des tests rapides totalement fiables et
   accessibles partout
3. Des centres de dépistage multipliés dans les pays
   en développement au sein de structures
   polyvalentes
4. Un lait artificiel maternisé peu cher ou offert
   par lUnicef
5. Une entente de 2 firmes (voire 3) pour proposer
   des associations à doses fixes (en dehors des
   génériques)
6. Un vrai Inhibiteur de fusion efficace,
   administrable per os ou avec une seule S/C par
   jour
7. (mais là, cela relève du vœu) une vraie avancée
   vaccinale pour un vaccin protecteur par voie
   générale ou par voie locale génitale