LA SYNCOPE

1
LA SYNCOPE

• ou plutôt les syncopes

2
Références

• Kapoor W.N. Syncope. N Engl J Med 2000
  3431856-1862 (review article)
• Pruvot E., Schlaepfer J., Metzger J., Delacrétaz
  E., Berger A., Gollut E., Fromer M., Kappenberger
  L. Approche pronostique du patient syncopal et
  indication à lhospitalisation. Revue médicale de
  la Suisse romande 2001 12141-45
• Pruvot E., Vassalli G., Kappenberger L. De
  lapproche diagnostique au traitement de la
  syncope. Med Hyg 1999 571182-1189

3
Importance des syncopes

• gt1 des hospitalisations
• 3-6 des consultations en urgence dun centre
  universitaire

sont motivées par une perte de connaisance.
4
Définition
Perte soudaine et transitoire de connaissance et
du tonus postural, de récupération spontanée
(généralement après 5 à 10 secondes). A
lexception de coma, état de choc, arrêt
cardiaque, état requérant une défibrillation
5
Physiopathologie

• Chaque étiologie a un mécanisme
  physiopathologique propre, mais elles ont toutes
  la même conséquence
• baisse soudaine (TAS lt70 mmHg et TAM lt40 mmHg),
  ou
• interruption dune durée de 8 à 10 secondes
• du flux sanguin cérébral

6
Classification

• Causes non cardiovasculaires (45)
• Causes cardiovasculaires (25)
• Causes indéterminées (30)

7
I. Causes non cardiovasculaires

• Réflexes 25
• vasovagale (18)
• situationnelle (5)
• (toux, miction, défécation, déglutition)
• syndrome du sinus carotidien (1)
• névralgies (trijumeau, glossopharyngien)
• Orthostatiques/post-prandiales
  8
• Médicamenteuses
  3
• Métaboliques (hypoNa, hypoGlc)
  lt1
• Psychiatriques 2
• (somatisation, anxiété, attaques de
  panique, dépression majeure, dépendances)
• Neurologiques 10
• (migraines, AIT, épilepsie, vol
  sous-clavier)

8
II. Causes cardiovasculaires

• Maladies organiques cardiovasculaires 4
• (sténose aortique, CMH, CMO, embolie
  pulmonaire, HTP, myxome, infarctus aigu,
  tamponnade, dissection aortique, cardiopathies
  congénitales)
• Arythmies 14
• bradyarythmies
• (maladie du sinus, BAV 2e et 3e degré,
  dysfonction du stimulateur cardiaque, médicament)
• tachyarythmies
• (TV, FV, torsades de pointes, TSV)

9
Raison dêtre de cette classification

• Taux de mortalité propre
• Causes CV ? 10-30 à 1 an
• Causes non-CV et causes indéterminées ? 4-8 à 1
  an (identique à une population non sélectionnée)
• Il est donc particulièrement important de
  rechercher, chez tout patient présentant une
  syncope, une comorbidité CV sous-jacente

10
Syncope facteur de mauvais pronostic?

• Jusquau début des années 90, la syncope était
  considérée en elle-même comme un facteur de
  mauvais pronostic
• Puis 3 études ont démontré le contraire, et ont
  déterminé comme facteurs de mauvais pronostic
• une FE basse du VG
• une maladie CV sous-jacente
• une limitation fonctionnelle (dyspnée, angor,
  claudication)
• La syncope nest donc pas indépendamment un
  facteur de mauvais pronostic, sauf dans les cas
  dembolie pulmonaire, sténose aortique,
  dissection aortique, cardiopathie ischémique, CMP
  dilatée et hypertrophique

11
III. Causes indéterminées

• Représentent 30 des syncopes, malgré des
  investigations souvent lourdes et coûteuses
• Ne devraient être identifiées comme telles
  quaprès exclusion des autres étiologies, en
  particulier cardiovasculaires
• Méconnaissance clinique et prise en charge
  insuffisante, en particulier pour les syncopes
  détiologie psychiatrique et vaso-vagale
• Nécessité dune prise ne charge spécialisée et
  pluridisciplinaire

12
Approche diagnostique

• Pour être efficace, doit être basée sur 3
  piliers
• ANAMNESE
• EXAMEN CLINIQUE
• (apport diagnostique 50-80!)
• ECG
• (apport diagnostique 5)

13
Lanamnèse

• Prodromes?
• Circonstances? post-prandial? longue station
  debout?
• Douleurs?
• Mouvements extrêmes de la tête? col serré?
  rasage?
• Médicaments?
• Antécédants psychiatriques? dépendances?
• Symptômes neurologiques? céphalées? état
  post-critique? perte de connaissance prolongée?
• AF de mort subite?
• Dyspnée, angor, claudication?
• Comorbidités (diabète, cardiopathie,..)?

14
Lexamen clinique

• Auscultation cardiaque (souffle, rythme
  cardiaque)?
• Souffle carotidien?
• TA , pouls aux 2 bras?
• Déficits neurologiques focaux?
• Déshydratation?

15
LECG

• Rythme (tachyarythmie / bradyarythmie)?
• Bloc atrio-ventriculaire?
• Bloc de branche?
• Ischémie? infarctus?
• Signes dintoxication à la digoxine?

16
Examens de laboratoire

• Apport diagnostique 3
• Ne sont indiqués quen cas danamnèse et de
  clinique fortement suggestives
• FSS, Na, Ca2, créatinine, urée, glycémie

17
Autres moyens diagnostiques

• Echocardiographie
• Test deffort
• Holter, R-test
• Reveal
• Epreuve électrophysiologique
• Test de Schellong
• Tilt-test
• Massage du sinus carotidien
• EEG, CT-scan, IRM, Doppler précérébral
• Evaluation psychiatrique

18
Investigation dune cardiopathie

• Le plus souvent suspectée lors de lanamnèse
  examen clinique ECG
• Investigation nécessaire car cardiopathie
  facteur de mauvais pronostic
• Faire
• US cardiaque, et / ou
• Test deffort

19
Echocardiographie

• Indications
• Suspicion de cardiopathie
• Suspicion de valvulopathie
• Apport dignostique ? (révèle des pathologies
  cardiaques non soupçonnées dans seulement 5 à 10
  des cas)
• But recherche de cardiopathie ou valvulopathie,
  évaluation de la FE (valeur pronostique)

20
Test deffort

• Indications angor, DRS
• Apport diagnostique lt1
• Butrecherche dischémie myocardique,
  stratification du risque

21
Investigation des arythmies et des troubles de
conduction

• A rechercher chez tout patient avec cardiopathie
  sous-jacente ou anomalies à lECG, en présence
  dune symptomatologie de syncope cardiaque
• Par définition, le seul moyen de confirmer ou
  infirmer une origine arythmique est davoir un
  enregistrement du rythme pendant un épisode
  syncopal

22
Holter (ECG 24h)

• Indications
• Syncopes dorigine arythmique probable
• ECG anormal (troubles du rythme)
• Cardiopathie connue
• Apport diagnostique 20 (plus élevé chez
  personnes âgées)
• Nest pas augmenté si lenregistrement est
  prolongé jusquà 72h

23
R-test

• Monitorage pour une durée allant de quelques
  heures à plus de 8 jours en mode continu, voire 6
  semaines en mode ponctuel (déclenché par le
  patient ou automatiquement)
• Indications syncopes fréquentes et / ou
  récidivantes
• Apport diagnostique 20-40

24
Reveal

• ECG sous-cutané implantable, adapté à partir dun
  pace-maker, permettant un enregistrement jusquà
  18 mois (déclenché par le patient en cas de
  symptômes ou automatiquement si arythmie ?
  enregistrement des 2-5 min. précédentes et des 60
  sec. suivantes)
• Indications syncopes fréquentes (1x/sem.-1x/2-3
  mois) dorigine indéterminée après investigations
  extensives (en particulier si troubles de la
  conduction intraventriculaire) encore en
  évaluation
• Apport diagnostique 25-50 (indication à
  pace-maker posée dans seulement 18 des cas)
• Point faible problèmes de compliance et
  techniques

25
Epreuves électrophysiologiques

• Indications recherche de faisceau accessoire,
  TV, BAV
• Apport diagnostique 5-30, variable en fonction
  de la présence ou non dune cardiopathie ou
  danomalies à lECG
• Excellente valeur prédictive négative de survenue
  de tachyarythmies ventriculaires
• Sensibilité et spécificité faibles pour
  bradyarythmies

26
Evaluation des syncopes réflexes
27
Test de Schellong

• Indications suspicion de syncope vaso-vagale
  (examen de 1ère intention)
• Apport diagnostique bonsi limité aux patients
  sans comorbidité CV

28
Tilt-test

• Indications
• Syncopes peu fréquentes (lt1x / 3 mois) chez
  patients avec cœur  normal
• Holter et R-test non conclusifs chez patients
  avec symptômes vaso-vagaux sans événement
  déclenchant clair
• Médication cardiaque suspecte chez patient avec
  cardiopathie
• Apport diagnostique 25-50
• Sensibilité augmentée et spécificité de 90 par
  usage dagents provoquants (adénosine, dérivés
  nitrés)

29
Massage du sinus carotidien

• Indications
• Suspicion dhypersensibilité du sinus carotidien
• Patients âgés avec syncopes récurrentes
  indéterminées
• Patients sous médication cardiotrope
• Apport diagnostique 5-45 (élevé chez patients
  âgés)
• En position couchée ou debout (meilleure
  sensibilité pour formes vasodépressives pures),
  souvent à la fin du tilt-test
• En parallèle avec mesure de la TA et de la
  fréquence cardiaque
• Valeur prédictive positive encore indéterminée
• Contre-indiqué si souffle carotidien!

30
Examens neurologiques

• Apport diagnostique ? 0 en labsence de signes
  neurologiques focaux ou détat post-critique!
• EEG ? foyer épileptogène?
• CT scan, IRM ? hémorragie, ischémie, tumeur,
  malformation?
• US pré-cérébral ? AIT?

31
Evaluation psychiatrique

• Importante en raison de la prévalence des
  affections psychiatriques et du taux élevé de
  récidive si non traitées
• Recherche de somatisation, anxiété, attaques de
  panique, état dépressif majeur, dépendances
  (alcool, drogues)
• Apport diagnostique 24
• Patients souvent jeunes, sans cardiopathie,
  récidives fréquentes

32
Indications à lhospitalisation

• Risque de complications liées à la perte de
  connaissance (chute, séjour prolongé au sol)
• Pour évaluation diagnostique
• Limitation fonctionnelle (dyspnée, angor,
  claudication)
• Coronaropathie, insuff.cardiaque, valvulopathie
• Palpitations
• Antécédants CV
• ECG anormal (arythmie, troubles de la conduction)
• Examen clinique (CVneuro) anormal

33

• Pour traitement
• Infarctus aigu et autres étiologies CV
• Embolie pulmonaire
• Hypotension orthostatique sévère (déshydratation,
  saignement GI,)
• Médicaments causant des torsades de pointe ou un
  QT long
• Effets indésirables de médicaments (hypotension
  orthostatique, choc anaphylactique, bradyarythmie)