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Lallergie de Lenfant

• Dr Françoise Smets
• UCL
• Cliniques Universitaires Saint-Luc
• Pédiatrie

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Plan

• Définition et épidémiologie
• Physiopathogénie
• générale
• Le nouveau-né et lhypersensibilité de Type I
• Etiologies
• Diagnostic
• Traitement
• préventif
• curatif

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• Définitions et Epidémiologie

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Définitions

• L'allergie est une réaction clinique ,
  répétitive, qui se reproduit lors de chaque
  contact avec un allergène donné.
• Un diagnostic d'allergie ne repose donc pas sur
  une prise de sang , mais sur des signes
  cliniques
• diarrhées, vomissements
• cassure de la courbe staturo-pondérale
• dermatite, eczéma, urticaire
• asthme, bronchites, rhinoconjonctivite
• choc anaphylactique

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Définitions

• Une définition ou description claire et uniciste
  de lallergie nexiste pas!
• Asthme (gt 6ans) bronchospasme et anomalie de
  fonction respiratoire
• Rhinoconjonctivite aspect récurrent et
  saisonnier
• Dermatite atopique prurit, localisation
  typique, dermatose chronique, antécédents
  familiaux
• Allergie alimentaire reflux ou vomissements,
  diarrhées, proctite, retard de croissance,
• Epidémiologie difficile!!!

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Exemple de lasthme

• Enfants lt 7ans, gt 3 épisodes de sifflement dans
  lannée, étude de Tucson
• Sifflements transitoires 60
• Liés à des épisodes infectieux 20
• Allergiques 20
• Enfants gt 6ans, classification GINA
• Asthme intermittent
• Asthme persistant léger ou modéré
• Asthme sévère

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LAllergie En Belgique

• Incidence et prévalence x 2 à 3 entre 1970-2000
• Eczéma atopique 10-20
• Allergie alimentaire 6-8
• Rhinite allergique 28
• Asthme 17
• Marche atopique 35-50 des enfants développent
  asthme ou rhinite allergique après avoir présenté
  une dermatite atopique (le plus souvent dans le
  contexte dune allergie alimentaire)

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• Physiopathogénie Générale

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Les Mécanismes de Lhypersensibilité
Hypersensibilité Rhinite, conjonctivite, asthme,
dermatite,
Allergique
Non-allergique

• IgE
• Atopique
• Non-atopique

• Non-IgE
• Tcell
• Eosino
• IgG
• Autre

TH2
TH1
Treg
Gore et al. Allergy 200459151-61
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La Balance Immunitaire
Toll like receptors
APC
Th1
Th2

• T helper 1
• Cellular immunity
• Inflammation
• Interferon ? IL2

• T helper 2
• Humoral immunity
• Allergy
• Auto-immunity
• IL4, 5, 6,10,13

Treg

• Regulatory T cells
• Adjust Th1 2
• Tolerance
• TGF ? IL10

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Hypersensibilité de type I

• Allergie immédiate (atopie, choc anaphylactique)
• Excès Th2
• Lymph B
• IgE
• activation des cellules effectrices (mastocytes,
  éosino,)
• Phase précoce
• Vasculaire (œdème, érythème, exsudation)
• Neurologique (éternuements, toux, prurit)
• Bronchospasme
• Phase tardive inflammation, obstruction

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Hypersensibilité de type II

• Hypersensibilité cytotoxique
• Médiée par IgG ou IgM spécifiques dantigènes de
  surface
• Lyse cellulaire par activation du complément
• Rejets suraigus, cytopénie médicamenteuse,
  maladies auto-immunes

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Hypersensibilité de type III

• Hypersensibilité semi-retardée
• Phénomène dArthus (injections ou inhalations
  répétées)
• formation dIgM ou IgG suite à ladministration
  répétée dun antigène
• Dans un deuxième temps, formation de complexes
  immuns et activation du complément, inflammation
• Maladie sérique (médicamenteuse ou auto-immune)
• Idem Arthus mais après 1ère administration, après
  7-10 jours

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Hypersensibilité de type IV

• Hypersensibilité retardée
• Quatres types selon les acteurs
• A) Th1 et macrophages (eczéma de contact)
• B) Th2 et éosinophiles (asthme et rhinite)
• C) Lymphocytes cytotoxiques (eczéma, toxidermie)
• D) Th1 et neutrophiles (maladie de Behçet)

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• Nouveau-Né
• Hypersensibilité de Type I

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Le Système Immunitaire Du Nouveau-Né

• Production de cytokines par lunité
  foeto-placentaire afin déviter le rejet du
  foetus
• TH2 (IL 4 13)
• Treg (IL 10 TGFb)
• Présentation des antigènes au fœtus
• Dans le liquide amniotique par déglutition
• Par tranfert direct via le placenta en liaison
  avec IgG (3e trimestre)

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Les Protections Contre Lexcès de Th2

• Protection pré-natale
• IgG maternelles
• CD14 soluble (liquide amniotique)
• Sécrétion dinterferon gamma par le foetus
• Protection post-natale
• Contact précoce avec microbes (?)
• Colonisation intestinale
• Exposition aux endotoxines

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• Etiologies

19
Etiologies

• Lallergie est une maladie multifactorielle!
• Facteurs déclenchants
• Facteurs daggravation
• Facteurs de risque
• Facteurs favorisants

20
La Théorie Hygiéniste

• Strachan 1989
• Augmentation de lallergie liée à une diminution
  des infections dans la petite enfance.
  Implications
• Nombre denfants, crèche, milieu rural
• Vaccinations, antibiotiques,
• Lien entre
• immunité innée adaptative
• Génétique environnement
• Théories des  vieux amis  ou des  habitudes de
  vie artificielles 

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Facteurs influençant lallergie
Facteurs Influence Evidence
Génétiques Prédisposition En ?
Exposition allergènes Sensibilisation, pas maladie /-
Pollution Surtout particules fines En ?
Tabagisme passif Augmente risque dasthme
Régime alimentaire Plausabilité biologique /-
Obésité, ? activité Surtout chez les femmes En ?
? infections, ? antibio Rôle protecteur des infections En ?
Vie à la ferme Protection par endotoxines En ?
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Rôle De La Flore Intestinale

• 1014 microbes, gt 1000 espèces différentes
• Lactobacilles et bifidobactéries
• Protection contre les infections
• Rôle majeur dans limmunité adaptative
• Toll-like recepteurs, CD14
• Th1 IFN ?, IL 12, NF-?B
• Th2 IL 4, IL 5, IL 6
• Treg TGF?, IL 10

J-P Langhendries Arch Pediatr 2004 11 542-4
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Facteurs Impliqués Dans La Colonisation
Intestinale
Gènes, récepteurs
Mode daccouchement
Flore Intestinale
Flore maternelle
Régime
Environnement
Antibiotiques Médicaments
24

• Diagnostic

25
Diagnostic

• Avant tout anamnèse et examen clinique!!!
• En cas de suspicion clinique élevée
• Qui tester?
• Quand tester?
• Comment tester?
• Diagnostic évolutif

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Allergie et Sensibilisation
Diagnostic Age Prévalence() Tests cutanés ()
Allergie alimentaire lt 6ans 7-8 40-60
Allergie alimentaire gt 6ans 1-2 60-70
Dermatite atopique - 15-20 33-40
Sifflements (asthme) lt 6ans 21-34 30-60
Asthme gt 6ans 7-10 70-90
Rhino-conjonctivite - 10-15 60-80
27
Qui Quand tester?

• Enfants présentant une clinique évocatrice avec
  des symptômes
• Récidivants
• Persistants
• Sévères
• Nécessitants un traitement continu
• Pas de limite dâge inférieure mais sensibilité
  des tests plus basse lt 3 ans

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Comment tester?

• Choix du test basé sur
• Âge de lenfant
• Type de symptômes
• Anamnèse détaillée
• Histoire familiale
• Environnement

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Tests biologiques

• Recherche des IgE totales et spécifiques (RAST,
  remboursés par 8)
• Alimentaires
• Lait, œuf, arachide, blé, poisson, moutarde
• Selon lâge et la clinique
• Respiratoires
• Acariens, moisissures, aspergillus, chat, chien,
  pollens
• Selon lenvironnement et le caractère saisonnier
• Intérêt des IgG non démontré!

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Tests cutanés

• Prick-tests lecture immédiate, étroitement
  corrélé aux IgE spécifiques
• Allergène commercial ou aliment natif
• ! CI médications (corticoïdes, anti-histaminiques)
  
• Témoins positif et négatif
• Lecture après 15-20 minutes
• Positivité papule gt 3mm ou gt 50 témoin positif
• Patch-tests recherche de lhypersensibilité
  retardée (cytotoxique)
• Encore controversé, intérêt chez le jeune enfant
• Lecture après 48 et 72h

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Tests de provocation

• Provocation labiale
• Lèvre inférieure, 15 minutes
• 5 stades (déplissement, érythème, urticaire,
  œdème-rhinite-larmoiement, réaction
  systémique-prurit-toux)
• Sensibilité faible
• Test de provocation orale
• Gold standard du diagnostic de lallergie
  alimentaire
• Dose seuil
• En milieu hospitalier. CI lt 6mois, maladie en
  poussée, asthme déséquilibré, anaphylaxie, saison
  polinique pour allergène incriminé

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Réactions croisées
Allergène Allergènes croisés
Bouleau Pomme, noisette, cerise, poire, carotte, céleri
Armoise Céleri, carotte, fenouil, persil, coriandre, moutarde
Graminés Pomme de terre, tomate, blé
Lait de vache Lait de chèvre, lait de brebis, bœuf
Arachide Fruits à coque, soja, haricot, petits pois, lentilles
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Importance du diagnostic

• Pronostique
• Mesures déviction
• Traitement adapté
• Désensibilisation

34

• Traitement préventif

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Prévention Primaire

• Le plus clair éviction du tabac!
• Multiples stratégies pré et/ou post-natales
• Allaitement maternel
• Éviction ou compléments alimentaires
  (prébiotiques, probiotiques, oméga 3)
• Intervention environnementale (acariens)
• Intervention mixte (régime et environnement)
• Intervention pharmacologique
• En résumé résultats partiels et à court terme,
  rien de définitif, important de ne pas nuire

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Allaitement Maternel
Rates of gastrointestinal and respiratory tract infections in 478 Scottish infants in the first 13 weeks of life Rates of gastrointestinal and respiratory tract infections in 478 Scottish infants in the first 13 weeks of life Rates of gastrointestinal and respiratory tract infections in 478 Scottish infants in the first 13 weeks of life Rates of gastrointestinal and respiratory tract infections in 478 Scottish infants in the first 13 weeks of life Rates of gastrointestinal and respiratory tract infections in 478 Scottish infants in the first 13 weeks of life
Infections Fully breast-fed infants Partial breast-fed infants Bottle-fed infants Significance (bottle-fed vs. fully breast-fed)
Gastrointestinal 2.9 5.1 15.7 p lt 0.001
Respiratory 25.6 24.2 37.0 p lt 0.05
Howie et al 1999
37
Allaitement Maternel
Saarinen et al. Lancet 1995
38
Laits hydrolysés

• Deux types dhydrolyse
• Partielle  HA  (pHF)
• Poussée (eHF)
• Indiqués dans la prévention primaire chez
  lenfant ayant au moins 1 antécédent familial
  (1er degré) datopie
• Hydrolyse poussée en traitement curatif
• Souvent autres modifications ajoutées (sucre,
  type de protéine,)

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Laits hydrolysés
Poids moléculaire pHF () eHF ()
gt 20kD lt 1 lt 0.1
20-10 kD lt 1 0.1
10-5 kD 1.5-4 0.8-0.9
5-2 kD 9-20 8-14
2-1 kD 19-20 14-23
lt1 kD 53-68 67-70
40
Autres laits adaptés

• Laits de soja
• Allergie croisée 25 lt 6mois puis 10
• Pas en prévention
• Traitement chez les plus grands enfants selon
  tolérance
• Solutions dacides aminés
• Remboursées sous conditions strictes
• Acceptation difficile
• Traitement des allergies rebelles ou symptômes
  digestifs sévères

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Diversification alimentaire

• Après 5 mois
• Progressive, un aliment à la fois
• Gluten certainement après 6 mois (1an?)
• Eviter fruits exotiques, huiles de
  noix-noisette-sésame
• Si facteur de risque retarder œuf et poisson gt
  1 an
• A adapter selon la clinique

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Prévention Secondaire

• Eviction de lallergène
• Eviction du tabac
• Cetirizine
• Désensibilisation pourrait être non seulement
  curatif mais également prévenir lapparition
  dautres sensibilisations

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• Traitement curatif

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Grandes lignes

• Souvent complexe, instauré par le spécialiste
• Eviction de lallergène
• Traitement symptomatique
• Corticoïdes connaître les bonnes indications, à
  limiter au maximum
• Désensibilisation en augmentation
• A réévaluer régulièrement
• Attention à la compliance
• Le plus rapidement possible, rendre lenfant
  autonome

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Choc anaphylactique

• Expression extrème de lhypersensibilité
  immédiate
• Choc anaphylactique
• Angio-œdème laryngé
• Asthme aigu grave
• Facteurs de risque
• Enfant gt 6ans
• Antécédents de réaction immédiate
• Présence dun asthme
• Nature de lallergène
• IgE spécifique gt 100kUI/l

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Choc anaphylactique

• Allergènes alimentaires par fréquence
• Arachide, fruits secs à coque
• Lait (! Chèvre, brebis)
• Symptômes respiratoires et collapsus
• Urgence médicale
• Traitement Adrénaline
• Préventif trousse durgence
• Curatif 0.01 ml/kg de la solution à 1/10.000,
  maximum 0.5 ml par voie sous cutanée, pouvant
  être répété après 20 min