Catheters Imprgns d'agents Antimicrobiens: Intrt, Indications

1
Catheters Imprégnés d'agents Antimicrobiens
Intérêt, Indications
3 Journée M Rapin Infections à lHôpital
Infections de Catheter

• Ch. Brun-Buisson
• Service de Réanimation Médicale - CHU Henri
  Mondor, Créteil
• ltchristian.brun-buisson_at_hmn.ap-hop-paris.frgt

2
The ECICD Sepsis/Infection Study Sources of
Bacteremia
60
Primary
Bacteremia
50
40
30
Catheter
Multiple
Respiratory
20
related
sources
tract
Other
Urinary
10
Skin and
tract
Soft tissues
0
Alberti et al, Intensive Care Med, 2002
3
Nosocomial Bloodstream Infection
Pittet Wenzel, Arch Intern Med, 1995
4
NBSI the growing Gram-positives
Pittet Wenzel, Arch Intern Med, 1995
5
Catheter-related Infections

• Incidence des Bactériémies liées aux KT
  Réanimation

Series
Nb.
Nb. CRB
Proportion
Taux
Cas
(certaine)
CRB,
Incidence
(certaines)
/1000
adm
Brun-Buisson, 1996
- Hôpital
842
220 (96)
26.1 (11.4)
2.5
- 29 Réas, 2-mo.
162
41 (27)
25.3 (16.7)
17.5
Vallés, 1997
- 30 Réas, 9-mo.
590
385 (219)
65 (37)
23
Renaud, 1999
- 15 Réas, 2-mo.
111
61 (29)
55 (26)
19.2
Soufir, 1999
- 29 Réas, 12-mo.
459
280 (69)
61 (15)
21
6
Incidence des Bactériémies associées aux CVC en
Réanimation

• 1 à 6 des Cathéters veineux centraux
• 2.1 à 30.2 BSI /1,000 jours - KT
• 5.1/1,000 en Réa médicale/chirurgicale
• 5.8/1,000 en réa traumatologique
• (Jarvis et al, Am J Med 1991)

7
Prevention des Infections de Catheters 1.
Diminuer les facteurs "intrinsèques" aux cathéters

• Réduire la durée de cathétérisme
• Choix de matériau adapté à la durée
• Silicone gt Polyuréthane gt PVC
• Site d'accès veineux
• Sous-clavier gt jugulaire interne gt fémoral
• Nombre de lumières
• Simple-lumière multi-lumière
• Cathéters héparinés

Adapté de Raad, Lancet 1998
8

Prevention des Infections de Cathéters 2. KT de
courte durée réduire le risque de colonisation
extrinsèque

• Précautions d'asepsie chirurgicale lors de la
  pose
• Tunnelisation pour certains sites (J Int, Fem)
• Antisepsie cutanée
• Chlorhexidine gt alcool 70 gt PVPI
• PAS d'échange sur guide systématique
• PAS de changement systématique du pansement
• Pansement transparent gt compresses
• Cathéters imprégnés d'antiseptiques /
  antibiotiques

Adapté de Raad, Lancet 1998
9
Prevention of CVC-Related Infection by maximal
barrier precautions at insertion
A Randomised controlled trial
Raad et al, ICHE 1994 15 231-38
10
Prevention of Catheter-related infection 3.
Long-term catheters Minimizing intra-luminal
colonization

• Use maximal barrier precaution at insertion
• Tunnelling at specific sites
• Infusion therapy team
• Antiseptic hub

Adapted from I Raad, Lancet 1998 351 893-98
11
Different modes of catheter colonization
Skin
VESSEL
12
Manchons imprégnés dargent
Maki et al, Am J Med 1988 Flowers et al, JAMA
1989
13
KT imprégnés cefazoline (TDMAC)
178 KT, SICU
31 exclus (durée gt 7 j)
147 inclus (lt 7 jours)
Kamal JAMA 1991
14
Prophylaxie Antibiotique par Glycopeptide à
linsertion de CVC de longue durée
15
KT imprégnés de teicoplanine

• KT prétraités trempés avant insertion dans une
  solution de teicoplanine
• 20 patients 10 contrôles, 10 teico
• teico indétectable à 48 heures
• pas d'effet sur la colonisation des KT

Bach, Intensive Care Med 1996 22 1066
16
KT imprégnés dantiseptiques

• 116 KT imprégnés (sulfadiazine chlorhexidine)
  vs 117 KT polyurethane
• Colonisation des CVC
• Ss Cutanée 87 vs 584 cfu
• fréquence de colonisation 20.7 vs 38.5 (
  p0.005)
• Distale 52 vs 286 cfu
• fréquence de colonisation 18.1 vs 30.8 (
  p0.036)
• Bactériémies 0 vs 3 (p0.26)
• Activité gt 21 jours

Bach JAC 1996 37315
17
Cathéters imprégnés dantiseptiques

• Etude randomisée, controlée , en double aveugle
• Objectifs
• efficacité préventive de CVC trilumières
  imprégnés (surface externe) d'antiseptiques
  (chlorexidine sulfadiazine-argent) dans la
  prévention des infections
• tolérance des cathéters
• origine des septicémies sur CVC

Maki et al. Ann Intern Med 1997 127(4)257-266.
18
CVC Imprégnés dantiseptiques Caractéristiques
des cathéters
Maki et al. Ann Intern Med 1997 127(4)257-266.
19
Prevention of Catheter-related Infection by
Antiseptic Coating of catheters
Maki et al, Ann Intern Med, 1997 127 257-66.
20
CVC Imprégnés dantiseptiquesMicrobiologie
Maki et al. Ann Intern Med 1997 127(4)257-266.
21
CVC Imprégnés dantiseptiques Tolérance
Taux sériques Chlorhexidine 60-215
ng/ml Argent 0.3-8.9 microg/ml
Maki et al. Ann Intern Med 1997 127(4)257-266.
22
CVC Imprégnés d Antiseptiques

• Réduction de 45 du risque de bactériémie
• Coût-efficace si risque d'infection systémique gt
  2 et gt 50 de réduction du risque
• Questions
• Interprétation des cultures (persistance d'une
  activité antibactérienne)?
• Taux d'infection du groupe contrôle élevé
• Résistance aux antiseptiques?

Maki et al, Ann Intern Med 1997 127257
23
Prevention impregnated catheters
Meta-analysis Silver-sulfadiazine-chlorhexidine 1
1 studies 2602 CVCs (2-10 days)
colonization 0.44 (0.36-0.54) 25.3 vs. 43.5
bacteremia 0.56 (0.37-0.84) 3.2 vs. 5.2
Cost-effectiveness analysis Absolute reduction
of bacteremias 1.2 to 3.4 Cost savings 68
to 391 per catheter used
Veenstra JAMA 1999
24
KT imprégnés d antiseptiques

• Dans toutes les études
• taux de colonisation élevé dans les groupes
  contrôle 18 à 71.4
• Taux de bactériémie élevé 1 à 8.6

Veenstra JAMA 1999 281261
25
Estimation des DS et Coûts attributable aux CRB

• Mortalité
• Médiane 15 (extrêmes 5-25)
• DS
• 6.5j en Réa 6 j en hôpital (Pittet et al,
  1990)
• Coûts directs
• Médiane 9,738 (extrêmes 4,869 - 19,476)

Veenstra et al, JAMA 1999 282 554-60.
26
KT imprégnés d AS Coût-Efficacité

• Analyse de sensibilité
• Cout 25, Kt 2 à 10 jours
• Réduction du risque de BSI de -2.2 (RRlt0.6)
• Fréquence dallergie 0.0111
• Coût BSI 9738 inf. locale 210
• Coût allergie 1192
• Economie 196 /patient

Veenstra JAMA 1999 282554
27
KT imprégnés d'antibiotiques

• Kt imprégnés Minocycline-Rifampicine
• Randomisée double aveugle 281 patients/298 KT
  trilumières
• 63 en réanimation
• Durée médiane de KT 6 jours

Raad et al, Ann Intern Med 1997 127267
28
Prevention of Catheter-related Infection by
Antibiotic Bonding of catheters
Factors independently associated with
colonization AB coating (OR0.25
0.12-.53 insertion out ICU (OR0.41
0.18-0.96) Subclavian vs. jugular (OR0.39
0.18-0.84) or femoral (OR0.28 0.10-0.82)
Raad et al, Ann Intern Med, 1997 127 267-74
29
KT imprégnés comparaison AS / AB

• 865 KT/ 817 patients
• 738 évaluables, 30 KT non cultivés, 30 lt3 jours

Darouiche et al, N E J M 1999 3401-8
30
Comparison of antiseptic- and antibiotic- bonded
catheters
Darouiche et al, N Engl J Med, 1999 340 1-8
31
KT imprégnés comparaison AS / AB
Kt AS P N382 87 (22.8) lt0.01 18 1
3 (3.4) lt0.002 11 (6.4) 0.01 4.1 lt0.001
Kt AB N356 28 (7.9) 4 1 (0.3) 1 (0.7)
0.3

• Colonisation
• SCN
• Bactériémie
• Bactériémie gt7J
• DI /1000J

Darouiche et al, N E J M 1999 3401-8
32
Comparison of CH-SS coated vs. control catheters
Control
CH-SS
(n368)
(n374)
New
cath/GWX
254/120
248/120
No. cultured
345
327
Time in situ, mean d
6.7
6.9
No. colonized
44 (12.7)
21 (6.4)
Colonization rate, /1000d
19.1
9.3
Bacteremia rate, /1000d
1.2
0.4
p 0.006 p ns
Rupp et al, ICAAC 2001
33
KT imprégnés d antibiotiques(Minocycline-Rifampi
cine)

• Colonisation détectable (microscopie à balayage)
  -gt 7/20 (35) KT imprégnés vs 16/20 (80)
  contrôles
• Activité antimicrobienne inhibitrice gt16 jours
• AB détectés gt14 jours sur les KT
• AB sanguins indosables

Raad Crit Care Med 1998 26 219
34
Prevention impregnated catheters
in vitro clinical Agent studies
studies chlorhexidine- Ag-sulfadiazine positiv
e positive minocyclin- rifampin positive positi
ve Argent positive ?
35
Hypothesis

• Do antiseptic coating with chlorhexidine and
  silver-sulfadiazine on both the endoluminal and
  extraluminal surface of the CVC provide enhanced
  protection against colonization and related
  sepsis ?

36
Randomized Controlled Trial of Antiseptic-Coated
(ACC) Central Venous Catheters (CVC)

• C. Brun-Buisson, G. Nitenberg, F. Doyon, JP
  Sollet, F. Blot, J. Cochard, B. Georges, Y.
  Cohen, for the French ICU Group
• on Antiseptic-Coated Catheters

ICAAC 2002
37
Characteristics of the 2 groups
38
Flow-chart of catheters
ICAAC 2002
39
KT imprégnés dAB les questions

• Les antibiotiques diffusent dans le milieu de
  culture (Schmidt, J Clin Microbiol 1996)
• Ils peuvent être libérés pendant la sonication
  (Bach, Med Microbiol Lett 19921257)
• Si le biofilm apparaît moins important sur les KT
  imprégnés, le nombre de bactéries viables est
  inconnu.

Bach Crit Care Med 1999 271217
40
Cathéter imprégnés de chlorhexidine-
Sulfadiazine-Ag effet  carry-over 
Etude in vitro Dosage de CHX 4,5 µg/cm2 à J0
et 3,2 µg/cm2 à J5, libéré dans le milieu de
culture après sonication En micro-e- les
cristaux de sulfadiazine Ag-CHX sont localisés
dans la matrice superficielle du cathéter Les KT
imprégnés négativent la culture de boites
chargées à 5.104 ufc S. epidermidis
Schierholz JM J. Hosp Inf 2000 44141
41
Effect of passages of S. epidermidis through
subinhibitory conc. of antiseptics and antibiotics
Sampath et al Infect Control Hosp Epidemiol
2001 22 640-6
42
Impact dun Programme de Formation sur
l incidence des Infections Nosocomiales
Eggimann et al, Lancet, 2000 355 1864-68.
43
Charge en soins et Infections de Cathéters
1
24
1
-
Fridkin et al, ICHE 1996 17 150-58
44
Conclusions

• Un ensemble de méthodes sont defficacité
  reconnue pour réduire le taux des infections de
  cathéters
• La surveillance, la révision périodique et la
  mise à jour des procédures sont essentielles

45
Indications des cathéters imprégnés
d antiseptiques ?

• Indications restreintes
• Prévalence élevée d ILC
• Malgré l observance des mesures d hygiène
• et des protocoles de soins
• Durée de cathétérisme lt 15 j
• Leur utilisation est coût-efficace