Perturbations du bilan hpatique

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Perturbations du bilan hépatique

• Danielle Pilon
• Décembre 2006

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Plan

• Épidémiologie
• Description du bilan hépatique
• Classification des perturbations du bilan
  hépatique
• Approche clinique
• Conclusions

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Épidémiologie

• Courbe de Gauss des patients sains implique que
  2,5 des anomalies du bilan hépatique seront des
  valeurs faussement positives
• Courbe de Gauss des patients malades
• un bilan hépatique normal nexclut pas labsence
  de pathologie
• Environ 9 des dépistages asymptomatiques
  présentent des anomalies du bilan hépatique
• la majorité aura une maladie hépatique détectée
  par une investigation non invasive
• une biopsie, réalisée en présence dune
  investigation non invasive non concluante,
  donnera un diagnostic de stéatohépatite

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Bilan hépatique

• Paramètres de la fonction de synthèse
• albumine
• facteurs de coagulation
• Paramètres dexcrétion
• bilirubine
• Paramètres enzymatiques
• AST, ALT
• phosphatase alcaline

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Paramètres enzymatiques

• AST et ALT enzymes intrahépatocytaires libérées
  lors dinjure hépatocytaire (vasculaire,
  inflammatoire, toxique..)
• Phosphatase alcaline enzyme des microvilli
  canaliculaires libérée lors datteinte des voies
  biliaires intra ou extra hépatique ou par les
  maladies infiltratives

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Paramètres de synthèse

• ? Albumine
• non spécifique (état nutritionnel, pertes rénale
  et digestive)
• pathologie hépatique chronique
• ? Temps de prothrombine
• déficience en vitamine K
• Nutritionnel
• Malabsorption
• Processus cholestatique
• dysfonction hépatocellulaire

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Paramètre dexcrétion

• Bilirubine
• provient de la dégradation du noyau hème
• conjuguée dans les hépatocytes et excrétée dans
  les voie biliaires
• conjugaison est un mécanisme hautement préservé
  en dysfonction hépatocellulaire
• en hépatite fulminante, il y a hyperbilirubinémie
  conjuguée

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Classification

• Profil cytolytique
• AST / ALT disproportionnellement plus élevée que
  PA
• Profil cholestatique
• PA disproportionnellement plus élevée que AST /
  ALT
• Hyperbilirubinémie isolée

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Classification

• Lhyperbilirubinémie peut être associée
• profil cytolytique signe la sévérité de
  latteinte
• profil cholestatique signe la sévérité de
  latteinte et/ou lobstruction
• Ces anomalies peuvent toutes être aigues ou
  chroniques

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Approche clinique
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Profil cytolytique chronique

• Définie par une élévation lt 5 X N
• Hépatites virales
• Hépatites toxiques
• Stéatohépatite
• Hépatites héréditaires
• Hépatite auto-immune
• Autres

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Hépatites virales

• À rechercher chez tous
• Prévalence importante surtout pour
• Hépatite C
• Bilan initial HBsAg, anti-HBs, anti-HBc,
  anti-HCV

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Hépatite B

• dosage HBsAg, anti-HBs et anti-HBc
• HBsAg et anti-HBc infection chronique ?
  HBeAg, HBeAc et HBV DNA
• BIOPSIE HÉPATIQUE
• HBsAg et antiHBs immunité

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Hépatite C
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Hépatite toxique

• ROH
• Ratio AST / ALT 2
• Ratio cependant non spécifique
• Stéatohépatite
• Hépatite C
• ? GGT avec PA normale
• Médicaments
• AINS, statines, antibiotiques (ac. clavulanique,
  macrolide, sulfa), anti-épileptique
• Acétaminophène à doses thérapeutiques

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Hépatites héréditaires

• Hémochromatose
• à dépister car prévalence 10
• saturation gt 45 ferritine
• évaluation de la mutation HFE
• biopsie hépatique recommandée pour déterminer
  lindex martial si HFE est négatif
• dépistage du carcinome hépatocellulaire même si
  traitement efficace
• dépistage familial

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Hépatites héréditaires

• Maladie de Wilson
• dépistage de routine non recommandé sauf si âge
  de 5 à 25 ans
• dosage de la céruloplasmine et examen
  ophtalmologique
• Dosage du cuivre urinaire
• confirmation du dx par biopsie hépatique
• Déficience en alpha-1 antitrypsine
• dépistage de routine non recommandé sauf si hx de
  pneumopathie en jeune âge
• mesure du phénotype

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Stéatohépatite non alcoolique

• Conditions associées DM, obésité, dyslipidémie
• Ratio AST / ALT lt 1
• Dx obtenu par imagerie (stéatose)

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Hépatite auto-immune

• Prévalente chez jeune femme
• Dx soupçonné
• ? gamma-globulines
• ANA , anti-muscles lisses
• Dx confirmé par la biopsie hépatique

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Autres

• Hépatite obstructive
• élévation précoce des enzymes hépatiques
• associée à un tableau clinique de douleurs
  abdominales
• Causes non hépatiques
• Myopathie, dysthyroidies, mx céliaque

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Profil cytolytique aigu

• Défini par une élévation gt 15 X N souvent
  associée à des symptômes et ictère
• Hépatites virales
• Hépatites toxiques
• Hépatites vasculaires
• Hépatite héréditaire / auto-immune
• Hépatite obstructive
• Hépatite fulminante ou sub fulminante
• encéphalopathie à plus ou moins deux semaines du
  début de lictère

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Hépatites virales

• Recherche
• HAV IgM (aussi profil cholestatique)
• HEV IgM
• Sérologie hépatite B
• Sérologie hépatite C (rarement aigüe)
• CMV et EBV (aussi profil cholestatique)

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Hépatite médicamenteuse

• Intoxication acétaminophène
• Critères de mauvais pronostic
• ? INR soutenu
• Acidose métabolique
• Avis au centre de greffe
• Référence immédiate si présentation avec hépatite
  fulminante ou sub fulminante

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Hépatite vasculaire

• Hépatite ischémique (foie de choc)
• Syndrôme de Budd Chiari
• ascite de novo
• ictère
• Hépatite cytolytique

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Hépatite héréditaire/ auto-immune

• Maladie de Wilson
• classiquement, donne une hépatite aigüe
• patients de jeune âge
• anémie hémolytique
• Hépatite auto-immune
• en présentation aigüe, est fréquemment fulminante

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Profil cholestatique

• Hépatites virales
• hépatite A, CMV et EBV
• Hépatites obstructives
• Extra-hépatique
• Intra-hépatique
• Médicaments / HAIV / Grossesse

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Obstruction extra-hépatique

• Définie par une dilatation des voies biliaires à
  léchographie (plus sensible et spécifique que le
  CT-Scan) sans en identifier précisément le site
  et la cause
• Le CT-Scan possède est lexamen de choix pour
  détecter les lésions du cholédoque distal tandis
  que ERCP (cholangio-IRM) est excellent pour la
  détection des cholédocholithiases

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Obstruction intra-hépatique

• Causes les plus fréquentes
• Médicaments
• CBP
• Anti mitochondriaux et biopsie hépatique
• Cholangite sclérosante primaire
• Associée ou non au MII
• ERCP
• HAIV, Syndrôme de Stauffer, sepsis

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Hyperbilirubinémie isolée

• Hyperbilirubinémie non conjuguée
• Hémolyse
• Syndrôme de Gilbert
• Défaut de conjugaison par diminution de
  lactivité enzymatique
• Bilan hépatique autrement normal avec bilirubine
  non conjuguée légèrement augmentée
• Dx en labsence dhémolyse et Rx
• Maladie Criggler-Najar
• Absence de conjugaison avec une
  hyperbilirubinémie marquée, dès la naissance

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Hyperbilirubinémie isolée

• Hyperbilirubinémie conjuguée
• Obstruction cholestatique intra ou extra
  hépatique
• associée avec une élévation prédominante de la PA
• Atteinte hépatocellulaire
• associée avec une élévation prédominante des AST
  / ALT
• Syndrômes génétiques rares
• Dubin-Johnson ou Rotor (anomalies de lexcrétion
  intracellulaire)

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À retenir

• Profil cytolytique chronique
• Rechercher les hépatites virales chroniques, les
  toxiques, lhémochromatose et la stéatohépatite
  et hépatite auto-immune
• Si bilan ci-haut négatif et patient
  asymptomatique, observation est suggérée si bilan
  est lt 2X N
• Biopsie hépatique si gt 2X N

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À retenir

• Profil cholestatique
• Débuter par une échographie abdominale
• Bilan immunologique / ERCP dans un deuxième temps

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Conclusions

• Approche suggérée consiste à établir une cause au
  bilan hépatique perturbé
• Elle doit être complétée par une évaluation de la
  fonction hépatique
• Recherche de stigmates HC
• Bilan de la fonction hépatique
• Doppler portal / Scinti hépatosplénique