Une hypoxmie mystrieuse

1
Une hypoxémie mystérieuse

• Dr Fabienne Plouvier, Réanimation Polyvalente
• Centre Hospitalier Saint Esprit, Agen

2
Cas Clinique n1

• Mr D., 60 ans, malaise brutal dans un bar après
  un don du sang.
• ATCD alcool, tabac, appendicectomie, ancien
  ouvrier verrier à St Gobain
• Examen conscience normale (alc 0,21),
  polypnée, hémodynamique normale, ECG normal
• - resp quelques râles,
• RP séquelles pleurales calcifiées
• Biologie RAS, D-dimères augmentés,

3

• Gaz du sang, sous 15 L/min d O2 pH 7,48
• pCO2 21 mmHg
• pO2 48 mmHg
• Bicar 25 mEq/L
• SaO2 84
• ETT dilatation du VD, dilatation athéromateuse
  de la racine Aortique, IAo minime, PAP non
  évaluable,
• fonction VG OK
• AngioTDM pas de signe dEP, plaques pleurales,
  pas de trouble ventilatoire ni infiltrat.
• Echodoppler veineux MI normal

4
Cas Clinique n2

• Mme G, 82 ans, hypoxie brutale en fin de
  coelioscopie pour cholescystectomie.
• ATCD HTA, plusieurs interventions (PTH,
  hystérectomie, appendicectomie), cyphoscoliose
  modérée.
• Examen polypnée, cyanose,
• - CV PA stable, ECG RAS, FC normale
• - Resp auscultation RAS,
• RP cur en sabot, pas de foyer pulmonaire
• - Abdomen et reste de lexamen OK

5
Biologie RAS, Gaz du sg sous FiO2 100
pH 7,43 pO2 52 mmHg pCO2 34
mmHg Bicar 23 mEq/L SaO2
87Echographie cardiaque RM lâche, pas de
dilatation des cavités droites, PAP normale,
fonction VG correcte.Angio-TDM thorax normal,
Scintigraphie V/P normale.
6
Hypoxémie inexpliquée When you have eliminated
the impossible, wathever remains, however
improbable, must be the truth 

Sherlock Holmes
7
Shunt Droit-Gauche

• Passage de sang veineux dans le système artériel
  sans avoir traversé les zones ventilées du poumon
• Deux entités essentielles FOP et Shunt
  Intrapulmonaire
• (Ne pas confondre CIA Shunt G-D et FOP
  Shunt D-G)
• Echocardiographie de contraste méthode bien
  codifiée
• Duperret S.  Hypoxémie inexpliquée 
• Echocardiographie en réanimation  Elsevier Ed.
  2002

8
Shunt Droit-Gauche Echocardiographie de contraste

• Injection dune émulsion liquide-air, microbulles
  et contraste D-G par shunt
• ETO gt ETT
• Contraste
• Shunt intracardiaque précoce (immédiat ou lt 3
  cycles cardiaques)
• Shunt intrapulmonaire tardif (gt 3 cycles
  cardiaques)
• Évaluation
• Semi quantitative corrélation diamètre du FOP
  et nombre de bulles
• Dans tous les cas hypoxémie shunt important
• Sensibilisation (valsalva, toux, PEP)

9
Shunt Droit-Gauche
10
Le syndrome platypnée orthodéoxie

• Syndrome associant une dyspnée et une hypoxémie
  aggravées en position assise ou debout par
  rapport à la position allongée.
• Shunt droit-gauche (DG) intracardiaque
  ouverture du foramen ovale, FOP
• Shunt DG intrapulmonaire
• - Syndrome hépato-pulmonaire (cirrhose)
• - Anévrysme AV pulmonaire

• SaO2
• 100
• 95
• 90
• 85
• t (sec)
• Orthostatisme Clinostatisme

11
Variations de loxygénation selon la position du
patient
12
Le syndrome platypnée orthodéoxie In fact,
diagnosis can be erratic and usually pulmonary
embolism is suspected 

• Classiquement rare mais probablement sous estimé
  car souvent bien toléré
• Incidence des FOP 6 à 30 de la population
  (Fisher Chest 1995)
• Le plus souvent associé à une élévation des P
  droites
• Cette élévation des pressions droites nest pas
• indispensable Modification directionnelle du
  flux VCI en
• face du septum IA réouverture du foramen ovale
  ou FOP qui devient symptomatique (Zanchetta
  Chest 2005)

13
Mécanisme douverture de foramen modifications
des flux de la VCI par horizontalisation du coeur
14

• Facteurs anatomiques favorisants
• - Pneumectomie (DgtG)
• - Chirurgie de laorte, anévrysme de laorte,
  anévrysme septal
• - Scoliose, large valve dEustachi
• Conditions favorisantes
• - Ventilation mécanique
• - Etat dhydratation
• - HTAP, association EP
• FOP et symptomatologie neurologique
• - Migraine aura embolie paradoxale ?
• - AVC cryptogénique chez le sujet de moins de 50
  ans 40 de FOP. (Mesa Rev Esp Cardiol 2003)

15
Observation N 1 conjonction - dune HTAP
préexistante, - dune hypovolémie modérée et
- dune dilatation de la racine de
lAorte Observation N 2 conjonction - de
la cyphoscoliose avec horizontalisation du
cur - de lexsufflation en fin de
coelioscopie
16
Traitement du FOP

• Symptomatique traitement anticoagulant de
  prévention des embolies paradoxales.
• Fermeture du FOP
• Chirurgicale
• Percutanée par ombrelle (occluder )

17
Le syndrome platypnée orthodéoxie

• Fréquent, souvent méconnu,
• Y penser devant un patient hypoxémique sans
  raison évidente.
• Rechercher une désaturation en position assise.
• Confirmer le shunt par échocardiographie de
  contraste.
• Des pressions droites élevées ne sont pas
  indispensables pour un FOP symptomatique.