Hpatite et cirrhose

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Hépatite et cirrhose

• Cours intégrés de gastro-entérologie, hépatologie
  et voies biliaires

2
Plan cours de pathologie hépato-pancréatique

• Hépatite et cirrhose
• Altérations morphologiques de base
• Cirrhose pathogenèse et conséquences
• Hépatopathie éthylique / NAFLD
• Hépatites virales
• Hépatopathies parasitaires
• Hépatite auto-immune
• Hépatopathies métaboliques
• Hépatopathies toxiques
• Tumeur hépatiques
• Pathologie des voies biliaires et du pancréas

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Rappel anatomique architecture hépatique
lobule  classique de Kiernan
Acinus de Rappaport
4
Ex. datteinte de la zone 3 stase chronique
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Altérations morphologiques de base

• Souffrance cellulaire
• ballonisation
• dégénérescence duveteuse
• mégamitochondries
• corps de Mallory
• Accumulation
• stéatose
• choléstase
• glycogène
• Fe, cuivre
• produits de gènes viraux (ex HBs Ag)
• Mort cellulaire
• Apoptoses (corps rouges, corps de Councilman)
• Nécroses
• lytiques
• à lemporte-pièce
• confluentes
• massives

• Inflammation / types
• granulocytaire
• lympho-plasmocytaire
• macrophages / granulomes
• Inflammation / localisation
• centrolobulaire
• portale
• lobulaire
• veinulite
• Régénération
• restitution ad integrum
• nodules régénératifs
• Fibrose
• centrolobulaire
• portale / périportale
• sinusoïdale
• septa fibreux
• cirrhose

8
Corps de Mallory
9
Altérations morphologiques de base

• Souffrance cellulaire
• ballonisation
• dégénérescence duveteuse
• mégamitochondries
• corps de Mallory
• Accumulation
• stéatose
• choléstase
• glycogène
• Fe, cuivre
• produits de gènes viraux (ex HBs Ag)
• Mort cellulaire
• Apoptose (corps rouge, corps de Councilman)
• Nécroses
• lytiques
• à lemporte-pièce
• confluentes
• massives

• Inflammation / types
• granulocytaire
• lympho-plasmocytaire
• macrophages / granulomes
• Inflammation / localisation
• centrolobulaire
• portale
• lobulaire
• veinulite
• Régénération
• restitution ad integrum
• nodules régénératifs
• Fibrose
• centrolobulaire
• portale / périportale
• sinusoïdale
• septa fibreux
• cirrhose

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Stéatose
11
Choléstase
12
Altérations morphologiques de base

• Souffrance cellulaire
• ballonisation
• dégénérescence duveteuse
• mégamitochondries
• corps de Mallory
• Accumulation
• stéatose
• choléstase
• glycogène
• Fe, cuivre
• produits de gènes viraux (ex HBs Ag)
• Mort cellulaire
• Apoptose (corps rouge, corps de Councilman)
• Nécroses
• lytiques
• à lemporte-pièce
• confluentes
• massives

• Inflammation / types
• granulocytaire
• lympho-plasmocytaire
• macrophages / granulomes
• Inflammation / localisation
• centrolobulaire
• portale
• lobulaire
• veinulite
• Régénération
• restitution ad integrum
• nodules régénératifs
• Fibrose
• centrolobulaire
• portale / périportale
• sinusoïdale
• septa fibreux
• cirrhose

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Corps de Councilman
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Altération fonction hépatique

• Cytolyse
• Analyses
• ASAT aspartate aminotransferase
• ALAT alanine aminotransferase
• ?-GT gamma glutamyltransferase
• DD laboratoire, morphologie
• Choléstase
• Analyses
• Phosphatase alcaline
• DD essentiellement clinique, laboratoire
• Insuffisance hépatique
• Nécrose hépatique massive hépatites fulminantes
• Hépatopathie chronique -gt cirrhose
• Dysfonction hépatocellulaire Ex
• syndrome de Reye
• stéatose aiguë gravidique

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Cirrhose point final
destruction parenchyme hépatique inflammation
fibrose
régénération
CIRRHOSE
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Cirrhose étiologies
17
Cirrhose définition

• Destruction diffuse de larchitecture hépatique
  par
• des septa fibreux découpant le parenchyme en
• nodules régénératifs

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Cirrhose illustration des 3 caractéristiques
19
Cirrhose cellule de Ito

• Caractéristiques
• origine mésenchymateuse probable
• marqueurs neuro-ectodermaux
• activation gt phénotype de myofibroblaste
• Fonctions
• production de matrice extracellulaire
• fonction de péricyte
• stoquage vitamine A
• stimulation régénération hépatocellulaire
  production HGF

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Cirrhose pathogénèse
21
Cirrhose complications

• Hypertension portale
• splénomégalie gt hypersplénisme
• circulation collatérale gt hémorragies
  gastro-intestinales
• ascite
• Insuffisance hépatique
• coagulopathie
• encéphalopathie hépatique
• syndrome hépato-rénal
• insuffisance multi-organique
• Carcinome hépatocellulaire

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Ascite pathogenèse

• Foie augmentation de production
• augmentation de pression intrasinusoïdale
• diminution pression osmotique
• altération barrière endothéliale
• Canal thoracique dépassement capacité
• capacité canal thoracique 1 L / j
• production lymphatique hépatique -gt 20 L / j
• Transsudation intestinale
• par HTTP
• par pression osmotique élevée du liquide dascite
  (riche en protéines)
• Reins
• rétention de Na et H2O par lhyperaldostéronisme

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Cirrhose types morphologiques

• Taille
• hypertrophique
• eutrophique
• atrophique
• Nodularité
• micronodulaire ? hépatopathie alcoolique
• mixte ? hépatite virale C
• macronodulaire ? hépatite virale B

non spécifique
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Exemple de cirrhose éthylique
25
(No Transcript)
26
Exemple de cirrhose hépatitique
27
(No Transcript)
28
Cirrhose éthylique
29
Cirrhose post-hépatitique virale
30
Hépatopathies

• Autres hépatites infectieuses
• virus non hépatotropes
• bactéries
• parasites

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Hépatopathie éthylique mécanismes pathogéniques

• mal comprise
• effet toxique direct (sur mitochondries
  microtubules membranes)
• effet toxique des produits de dégradation
• acétaldéhyde gt formation de peroxydes, fixation
  sur protéines
• génération de H gt ? NADH gt ? biosynthèse des
  lipides
• induction denzymes
• ? cytochrome P-450 gt ? production métabolites
  toxiques
• création de radicaux libres

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Hépatopathie éthylique manifestations
morphologiques (1/2)

• Stéatose
• accumulation de triglycérides dans les
  hépatocytes
• lésion la plus précoce
• survient même lors dune consommation modérée
  occasionnelle
• microvésiculaire au début, macrovésiculaire lors
  déthylisme chronique
• Réversible lors de larrêt de la consommation
  dalcool
• Hépatite
• lésions principales
• ballonnisation dème intracellulaire,
  accumulation de produits métaboliques
• nécrose dhépatocytes isolés
• corps de Mallory agglomérations de protéines du
  cytosquelette (cytokératines, filaments
  intermédiaires, autres protéines).
  Caractéristique, mais pas toujours présent, ni
  spécifique.
• Inflammation à prédominance granulocytaire
  autour hépatocytes en voie de dégénération
• réversible

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Hépatopathie EthOH stéatose
34
Hépatopathie EthOH stéatohépatite
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Hépatopathie éthylique manifestations
morphologiques (2/2)

• Fibrose
• périveinulaire autour des branches terminales
  des veines centrolobulaires
• péricellulaire (périsinusoïdale) autour
  dhépatocytes isolés
• réversibilité ou irréversibilité pas claire
• Cirrhose
• fréquence 10-25 des éthyliques chroniques
  (selon les différentes études)
• pathogénèse relation avec fibrose et hépatite
  éthylique pas claire. Cirrhose possible sans
  fibrose ou hépatite préalables.
• taux de consommation dalcool régulier à risque
  ne peut être défini
• Macroscopie
• initialement typiquement micronodulaire, puis
  mixte
• au début hypertrophique puis atrophique
• Microscopie
• septa fibreux porto-centraux découpant le foie
• nodules de régénération
• Irréversible

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Hépatopathie EthOH Stéato-fibrose / cirrhose
37
Hépatopathie éthylique facteurs importants

• Exposition à lalcool dose et durée
• Sexe femmes plus sensibles que les hommes (dû à
  des taux de alcool déhydrogénase gastrique plus
  bas)
• Facteurs génétiques
• aldéhyde déhydrogénase ? activité par
  polymorphismes génétiques chez 50 des asiatiques
  gt mauvaise dégradation acétaldéhyde
• autres facteurs suspectés
• Co-facteurs
• infections virales B, C

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NAFLD  non alcoholic fatty liver disease 

• Synonyme NASH  non alcoholic steatohepatitis 
• Définition tableau clinico-pathologique
  caractérisé par
• un aspect morphologique similaire à
  lhépatopathie éthylique
• une absence clinique de consommation dalcool
• Causes / facteurs de risque
• obésité
• diabète sucré type II
• hypertriglycéridémie
• médicamenteux
• Clinique
• asymptomatique généralement
• perturbation tests hépatiques
• Complication
• cirrhose hépatique touche seulement une minorité
  des patients

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Hépatites virales à virus hépatotrope
risque dHCC
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Comparaison structurale HBV HCV
HBV DNA virus
HCV RNA virus

• mutations ? multiples sous-types
• échappement à limmunité
• infection chronique

• transactivateur de gènes viraux et cellulaires
  (insuline-like growth factor III)
• inhibition p53

41
Hépatites virales morphologie
42
Hépatite virale (cirrhose)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
Hépatites virales classification histologique

• Grade
• correspond à lactivité de lhépatite
• basé sur
• la densité de infiltrat inflammatoire portal
• le nombre de nécroses de type piecemeal
• la sévérité de lactivité nécrotico-inflammatoire
  lobulaire
• Stade
• correspond à la progression de lhépatite
• basé sur limportance
• de la fibrose
• du remaniement architectural (cirrhose)
• Exemples de classifications
• Index de Knodell (inconvénient mélange grade et
  stade)
• Classification de Scheuer
• Classification Métavir (uniquement définie pour
  lhépatite C)

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Classification Métavir activité
nécroses à lemporte-pièce espaces portes
activité nécrotico- inflammatoire lobulaire
Score dactivité
0
A 0
1
A 1
0
2
A 2
0 1
A 1
1
2
A 2
0 1
2
2
A 3
51
Classification Métavir fibrose
52
Hépatites fulminantes

• Destruction hépatocellulaire massive en 2-3
  semaines
• Causes
• 60 hépatites virales
• 30 toxiques, médicamenteux
• 10 divers nécroses ischémiques, hépatites
  auto-immunes, M. Wilson, stéatose gravidique aiguë

53
Hépatite fulminante macroscopie
54
Hépatite fulminante microscopie
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
Hépatites virales virus non hépatotropes

• Fièvres hémorragiques
• fièvre jaune
• DNA virus
• Herpes simplex, H. zoster
• Cytomégalovirus
• HHV8 (kaposi)
• EBV
• Autres
• entérovirus
• rubéole

HIV
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Hépatopathies parasitaires

• Malaria
• multiplication Schizontes dans les hépatocytes
• hypertrophie accumulation de haemozoin dans les
  cellules de Küpffer.
• Amibes
• abcès rare (10 amibiase colique /
  extradigestive)
• complications rupture, compression voies
  biliaires
• Helminthes
• Ascaris localisation dans voies biliaires
• Echinococcose kystes
• Schistosomiase
• hépatite granulomateuse
• fibrose
• hypertension portale
• Clonorchiase localisation dans voies biliaires
  gt CCC

60
Abcès hépatiques étiologie

• Bactéries
• Espèces
• Staphylocoque doré
• Salmonelles
• Flore intestinale
• Tréponème
• Voies dinfection
• veine porte (appendicite, diverticulite)
• artère hépatique
• voies biliaires (cholangite ascendante)
• invasion directe
• traumatismes
• Parasites
• Amibes (régions tropicales)
• Douves du foie (Clonorchis sinensis...)

61
Hépatite granulomateuse étiologie

• Diagnostic différentiel très vaste (env. 100)
• Infections
• bactériennes (mycobactéries)
• mycotiques
• virales (CMV, hépatites virales)
• parasites
• Hypersensibilité médicaments
• Syndromes dysimmunitaires CBP, CSP, Wegener
• Substances étrangères Thorotrast
• Tumeurs lymphomes
• Maladies systémiques sarcoïdose

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Hépatite auto-immune

• Diagnostic par exclusion
• Morphologie hépatites virales
• Sérologie absence des marqueurs viraux
• IgG sériques élevés
• Auto-anticorps
• existent dans chez 80 des patients
• anti-nucléaires, anti-muscle lisse,
  anti-mitochondries
• Clinique
• femmes jeunes 21
• association HLA-B8 HLA-DRw3
• association avec autres maladies auto-immunes
• formes de passage avec CBP et CSP existent

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Hépatopathies métaboliques

• Hémochromatose
• M. Wilson
• Glycogénoses
• Déficit en alpha1-antitrypsine

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Déficit en alpha1-anti-trypsine (?1AT)

• ?1AT est synthétisé dans le foie et secrété comme
  inhibiteur de la trypsine
• il existent 70 allèles dont deux sont déficients
• PiS
• pIZ ? protéine ne peut être secrétée par le foie
• Conséquences
• manque dinhibition trypsine dans le poumon
• gt fibrose pulmonaire
• accumulation de ?1AT dans le foie
• gt inflammation gt fibrose gt cirrhose

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Déficit ?1AT morphologie
66
(No Transcript)
67
Hépatopathies toxiques
68
syndrome de Reye

• Epidémiologie
• rare, environ 6 cas / an aux USA
• enfants jeunes
• garçons filles
• Pathogenèse
• dysfonction mitochondriale (mécanisme précis?)
• stéatose hépatique encéphalopathie
• après infections virales, en particulier grippe
• salicylates fréquemment impliquées
• Morphologie
• stéatose microvésiculaire

69
Indications de la biopsie hépatique

• Tests hépatiques perturbés (stéatose, NASH)
• Fièvre dorigine indéterminée
• Maladies systémiques
• Evaluation dune pathologie choléstatique
• Evaluation dune hépatopathie chronique
• Evaluation des effets de traitement
• Evaluation post transplantation
• Type et extension dhépathopathies
  médicamenteuses
• Lésions focales