CAS N

1
CAS N1

• Monsieur Henri T, 57 ans, vient pour contrôler
  sa TA . En effet, celle-ci a déjà été mesurée à
  3 reprises à la médecine du travail et par
  vous-même à 155/90 dans les 3 mois précédents.
• Il fume 5 à 6 cigarettes par jour et ne pratique
  ni sport, ni exercice physique notamment parce
  que son frère est décédé d'un infarctus du
  myocarde à 63 ans en faisant du vélo.
• Il aime bien manger, et a lhabitude de boire
  depuis longtemps 1 verre de Bordeaux par repas,
  mais il consomme aussi beaucoup deau de Vichy
  pour mieux digérer.
• Il est asymptomatique , sa TA ce jour est à
  160/95 mm Hg, avec un cœur régulier à 72 puls/mn.
  Son poids est de 81 kg pour 1m73 (IMC 27,1) et
  le reste de lexamen clinique est normal.
• Son bilan biologique montre 
• Glycémie 5,67 mmol/l (1,02 g/l) Créat 97,20
  mmol/l (11mg/l) Clairance créat 69,12 ml/min
• Cholestérol total 6,55 mmol/l (2,54 g/l) -
  Triglycérides 1,14 mmol/l (1,00g/l)
• HDL 1,31 mmol/l (0,51 g/l) - LDL cholesterol
  4,72 mmol/l (1,83 g/l)
• Evaluez le risque cardio-vasculaire de ce patient
  avec les données ci-dessus. Quelle stratégie
  thérapeutique en découle ?
• Quelles mesures de prévention concernant
  lhygiène de vie préconisez-vous pour réduire ce
  risque ?
• Quels objectifs chiffrés sont à atteindre chez ce
  patient ?

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PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS
DHTA ESSENTIELLE HAS 2005

• La prise en charge du patient hypertendu repose à
  la fois sur les valeurs de la pression artérielle
  et sur le niveau de risque cardio-vasculaire
  global (RCV)
• LHTA est définie de façon consensuelle par une
  PAS ? 140 mmHg et/ou une PAD ? 90 mmHg, mesurée
  au cabinet médical, et confirmées (au minimum par
  2 mesures par consultation, au cours de 3
  consultations successives, sur une période de 3 à
  6 mois).

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Indications Automesure et MAPA

• Avant de débuter un traitement
• si PA entre 140- 179/90 mmHg et en labsence
  dune atteinte des organes cibles, dantécédents
  cardio-cérébro-vasculaires, de diabète ou
  dinsuffisance rénale
• chez le sujet âgé (après sêtre assuré de sa
  faisabilité)
• A tout moment de la prise en charge
• en cas dHTA résistante et dans lévaluation
  thérapeutique
• Indications plus spécifiques à la MAPA
• évaluer le mode de variation de la PA nocturne
• Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA
• Dans les cas où lautomesure nest pas réalisable

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Seuils de Pression artérielle définissant une HTA
pour les mesures hors cabinet médical
Moyenne des mesures
Automesure 135/85 mmHg
MAPA éveil 135/85 mmHg
MAPA sommeil 120/70 mmHg
MAPA 24 h 130/80 mmHg
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Comment estimer le RCV global ?

• Notions de malade à haut risque ou faible
  risque subjective, conduit à surestimer ou sous
  estimer le RCV
• PREFERER
• Approche semi-quantitative
• par sommation des facteurs de RCV
• Calcul du RCV absolu en fonction de tables
• Modèle de Framingham ou modèle européen Score
• ..\..\..\..\..\..\..\..\Program Files\PttCalcMed

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Question 1 Risque cardio-vasculaire de Henri

• Homme de plus de 50 ans
• Antécédent familial NON
• (sous réserve de rechercher les autres
  antécédents familiaux)
• Tabagisme en cours
• Hypercholestérolémie
• Donc HTA grade 1 3 FRCV Risque élevé
• Facteurs associés non majeurs aggravant le risque
  CV
• Sédentarité
• Surcharge pondérale mesurer le périmètre
  abdominal à la recherche obésité androïde
• Rechercher HVG et microalbuminurie

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STRATEGIE THERAPEUTIQUEDECISION DE TRAITEMENT
140-159/90-99 mmHg 160-179/100-109 mmHg ?180/110 mmHg
O FRD CV Risque Faible MHD 6 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si obj non atteint Risque élevé MHD et TTT pharmacologique
1 à 2 FDR CV Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque élevé MHD et TTT pharmacologique
?3 FDR CV et/ou AOC et/ou Diabète Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologique
Maladie CV ou rénale associée Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologique
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Facteurs de risque pour estimer le risque
cardio-vasculaire global en cas dHTA

• Age (gt50 ans chez lhomme et gt 60 ans chez la
  femme)
• Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis
  moins de 3 ans)
• Antécédents familiaux daccident cardiovasculaire
  précoce
• Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55
  ans chez le père ou un parent du 1er degré de
  sexe masculin
• Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65
  ans chez la mère ou un parent du 1er degré de
  sexe féminin
• AVC précoce (lt 45 ans)
• Diabète (Diabète traité ou non traité)
• Dyslipidémie
• LDL-cholestérol ? 1,60g/l (4,1mmol/l),
• Ou HDL-cholestérol ? 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit
  le sexe.

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ESTIMER LE RISQUE CARDIO VASCULAIRE GLOBAL DU
PATIENT HYPERTENDU

• Autres paramètres à prendre en compte pour la
  prise en charge du patient hypertendu
• - Obésité abdominale (périmètre abdominal gt 102
  cm chez lhomme et 88 cm chez la femme) ou
  obésité (IMC ?30 kg/m²)
• Sédentarité (absence dactivité physique
  régulière)
• Consommation excessive dalcool (plus de 3
  verres de vin/j chez lhomme et 2 verres/j chez
  la femme)

• Atteinte des organes cibles (AOC)
• hypertrophie ventriculaire G
• Microalbuminurie 30 à 300 mg/J ou 20 à 200 mg/l

Maladies CV et rénales -IR DFGlt60ml/min ou prot
gt500mg/J -AIT et AVC -Insuffisance
coronarienne -artériopathie aorto-iliaque et des
MI
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STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE
CARDIO-VASCULAIRES
PA 140-159/90-99 PA 160-179/100-109 PA ? 180/110
O FDR associé Risque faible Risque moyen Risque élevé
1 à 2 FDR associés Risque moyen Risque moyen Risque élevé
?3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Risque élevé Risque élevé Risque élevé
Maladie CV/rénale Risque élevé Risque élevé Risque élevé
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Question 2 Mesures concernant lhygiène de vie
pour réduire le risque Hiérarchisation

• Il est essentiel dobtenir larrêt du tabac chez
  lhypertendu, en particulier parce que le
  bénéfice dune réduction de la TA est moindre
  chez les fumeurs que chez les non fumeurs,
  contrairement aux autres groupes de patients à
  haut risque (diabétique, coronarien,
  hyperlipidémique)
• A linverse, le sevrage tabagique entraîne un
  bénéfice important et précoce
• En prévention primaire, 2 à 3 ans après le
  sevrage, le risque coronarien ne diffère plus
  significativement de celui des non fumeurs.
• ..\..\..\..\..\..\..\..\Program Files\PttCalcMed

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Mesures concernant lhygiène de vie

• Réduction du poids en cas de surcharge pondérale
  maintenir lIMC 25Kg/m², ou à défaut, obtenir
  une baisse de 10 du poids initial réduction de
  lHTA et du risque coronaire
• Pratique dune activité physique régulière,
  adaptée à état clinique du patient, dau moins 30
  min, x 5 fois par semaine

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Règles diététiques

• Limiter lapport en graisses dorigine animale
  (viandes grasses, beurre, fromages) Acides gras
  saturés
• Choisir pour cuisiner acides gras mono
  (olive,noix, colza) ou poly-insaturés (tournesol,
  maïs),
• Augmenter la consommation de poissons à 3 fois
  par semaine Acides gras poly-insaturés oméga 3
• Manger 5 portions de fruits et légumes par jour,
  et manger des céréales
• Réduire la consommation de sel, (Changer eau
  minérale) à moins de 6g/jour
• Ne pas consommer plus de 2 verres de vin par Jour

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Lactivité physique

• Les bénéfices de lactivité physique sur la santé
  sont liés principalement à la quantité totale
  dactivités pratiquées, quelles soient continues
  ou intermittentes.
• Les interventions les plus efficaces sont les
  plus informelles, les plus proches de lactivité
  quotidienne, les plus modérées dans leurs
  exigences, et aussi celles qui intéressent de
  petits groupes organisés où il y a stimulation
  réciproque .

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Lactivité physique

• Principes à mettre en oeuvre pour obtenir un
  changement de comportement
• Prendre en compte trois questions essentielles
  pour le patient
• Quest-il physiquement capable de faire ?
• Quest-il psychologiquement prêt à faire ?
• Quel est son objectif ?
• Notre rôle est de discuter avec lui des
  objectifs réalisables, par petites étapes. Plus
  lobjectif est petit, plus le succès est garanti.
  
• La problématique est la même que celle des
  interventions brèves pour les problèmes en
  rapport avec le tabac ou lalcool.
• Il sagit dun parcours à long terme, avec ses
  aléas et ses rechutes, pas dune intervention
  ponctuelle et définitive

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Question 3 Objectifs cibles

• TA inférieure à 140/90
• LDL-Cholestérol lt 1,30g/l
• Tabac O
• Réduction du poids autour de 75 Kg en 6 mois (IMC
  lt 25 ou 5 à 10 du poids)

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Prise en charge du patient dyslipidémique
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STRATEGIE THERAPEUTIQUEOBJECTIFS TENSIONNELS
HTA essentielle PAS lt140 et PAD lt 90 mmHg
HTA chez le diabétique PAS lt130 et PAD lt 80 mmHg
HTA et insuffisance rénale PAS lt130 et PADlt80 mmHg et protéinurie lt0,5g/j
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STRATEGIE THERAPEUTIQUEDECISION DE TRAITEMENT
140-159/90-99 mmHg 160-179/100-109 mmHg ?180/110 mmHg
O FRD CV Risque Faible MHD 6 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si obj non atteint Risque élevé MHD et TTT pharmacologique
1 à 2 FDR CV Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque élevé MHD et TTT pharmacologique
?3 FDR CV et/ou AOC et/ou Diabète Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologique
Maladie CV ou rénale associée Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologique
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LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

• Choix des antihypertenseurs
• Cinq classes dantihypertenseurs recommandées en
  1ère intention dans lHTA essentielle non
  compliquée
• les diurétiques thiazidiques
• Les bêta-bloquants
• Les inhibiteurs calciques
• Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC)
  et
• Les antagonistes de langiotensive II (ARAII)

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ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES SYNERGIQUES(Effets
additifs ou potentialisation validés par études
cliniques)
IEC
?-bloquant
ARA II
Diurétique Thiazidique
ICA
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CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE
SITUATIONS PARTICULIERES( Choix basé sur des
essais contrôlés)
Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles
Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée daction
- Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stade de microalbuminurie IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de lanse (si IR sévère)
- Néphropathie diabétique (type 2) à partir du stade de microalbuminurie ARA2 ou IEC Diurétique thiazidique Diurétique de lanse (si IR sévère)
Néphropathie non diabétique IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de lanse (si IR sévère)
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CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE
SITUATIONS PARTICULIERES( Choix basé sur des
essais contrôlés)
Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles
Cardiopathie post IDM IEC Bêta-bloquant
Maladie coronarienne Bêta-bloquant Inhibiteur calcique de longue durée daction
Insuffisance cadiaque systolique Diurétique thiazidique Diurétique de lanse IEC (1ère intention ) ou ARA2 (en cas dintolérance IEC) Bêta-bloquant Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA)
Hypertrophie ventriculaire gauche ARA2 Diurétique thiazidique
Antécédents dAccident Vasculaire Cérébral Diurétique thiazidique Diurétique thiazidique et IEC