Qu

1
Quattendre du dosage des lipides chez le sujet
âgé ?

• Patrick Friocourt
• CH Blois

2
Pourquoi demander un dosage des lipides ?

• Marqueur dathérosclérose ?
• Marqueur de risque cardio-vasculaire ?
• Pour décider dun traitement
• Pour adapter un traitement ?
• Marqueur de fragilité ?
• Marqueur de dénutrition ?
• Marqueur de mauvais pronostic ?

3
Hyperlipidémies secondaires

• Hyper LDL-C secondaires
• Hypothyroïdie
• Cholestase
• Syndrome néphrotique

• Hypertriglycéridémies et taux bas de HDL-C
  secondaires
• Obésité
• Sédentarité
• Insuffisance rénale
• Éthylisme
• Diabète non équilibré
• Médicaments
• Thiazidiques
• Stéroïdes
• ß bloquants

Donc vérifier glycémie albuminémie transamin
ases phosphatases alcalines TSH
4
De quels lipides parle-t-on ?

• Cholestérol total ?
• Cholestérol HDL ?
• Cholestérol LDL ?
• Sous fractions petites tailles (lt 255 A) ou
  grandes tailles
• Triglycérides ?
• Lp (a)
• apo lipoprotéines ?

5
Lipides bas
6
Hypocholestérolémies chez le SA

• Dénutrition
• Cancer (évident ou latent)
• Hyperthyroïdie
• Malabsorption
• Maladies hépatiques
• Maladies chroniques
• Diète

7
Cholestérol bas marqueur de mauvais pronostic

• À court terme chez malade hospitalisé
• par rapport à CT 1,60 g/l, RR mortalité (à 15j)
  chez patients hospitalisés 78 ans
• 1,60 - 1,99 0,49 (IC 0,34 - 0,70)
• 2,00 - 2,39 0,41 (IC 0,26 - 0,65)
• gt 2,40 0,56 (IC 0,32 - 0,98)
• AVC ischémique (80 ans), mortalité à 30 j
• CT lt 4,1 mmol/l vs gt 5,2 RR 2,17 (IC 1,22 - 3,85)

Onder G Am J Med 2003 Zuliani J Gerontol 2004
8
Cholestérol bas marqueur de mauvais pronostic

• À moyen terme
• par rapport à CT 1,89 g/l, RR mortalité (à 3 ans)
  chez patients 60-84 ans
• 2ème quartile 0,57 (IC 0,38 - 0,87)
• 3ème quartile 0,56 (IC 0,36 - 0,88)
• 3ème quartile 0,53 (IC 0,33 - 0,84)

Brescianini S JACS 2003
9
Cholestérol bas marqueur de mauvais pronostic

• À long terme (6 ans) Honolulu Study,
  cholestérol 180 à 2,39 g/l
• surmortalité RR 1,30 (IC 1,06-1,59) dans groupe
  qui baisse CT lt 1,80
• Courbe en J étude MRFIT...
• Marqueur, annonciateur de cancer
• poumons CT lt 1,60 vs gt 1,60 RR 1,75 H( p
  0,23) mais 3,75 chez F (p 0,02)
• autres

Irribaren Circulation 1995 Chang Prev Med
1995 Eichholzer Am J Clin Nut 2000
10
Lipides et risque cardiovasculaire
11
Lipoprotéine a Lp (a)

• Taux corrélés aux risques
• AVC
• Décès vasculaire
• Décès toutes causes
• chez lhomme seulement
• Pas dintervention possible

Ariyo, A. A. et al. N Engl J Med
20033492108-2115
12
L hypercholestérolémie est néfaste sur le plan
cardiovasculaire
Cardiopathie ischémique
Risque Relatif
Mortalité
Neaton JD et al. , Arch Intern Med 1992 152
56-64
Grundy Circulation. 2004110227-239
13
Modifications des taux de LDL et HDL et risque de
cardiopathie ischémique
LDL-C Réduction 1 Réduction risque CHD 1
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH
Publication No. 01-3670. 2001. http//hin.nhlbi.ni
h.gov/ncep_slds/menu.htm
14
HDL-cholestérol leffet protecteur diminue avec
lâge

• Corti (JAMA 1995) HDL lt 35 mg/l vs HDL gt 60
  mg/l
• RR 2,5
• 71-80 ans RR 4,1
• gt 80 ans RR 1,8
• Chyou (Age Ageing 2000)
• HDL-C protecteur
• chez lhomme entre 64 et 75 ans, moins après 75
  ans
• Pas chez la femme

15
Lipides et risque cardiovasculairemais chez le
grand vieillard ?
16
(No Transcript)
17
Honolulu Heart Program 3572 hommes âgés de
71-93 ans suivis pendant 20 ans
18
Risque relatif de décès par cardiopathie
ischémique en fonction du taux de cholestérol
total (EPSE)
M.C. Corti et al Ann Intern Med 1997 126
753-760
19
Doser pour intervenir ?
20
Bénéfices de la baisse des taux de
cholestérolMéta-analyse de 38 études
dinterventions primaires et secondaires
0.0
0.2
0.4
Mortalité log odds ratio
0.6
Mortalité totale (P 0,004)
0.8
Mortalité cardiopathie ischémique (P 0,012)
1.0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
réduction cholestérol
Gould AL, et al. Circulation. 19989794-952.
21
Relations entre événements coronariens et taux
de LDL-C études avec les statines
4S-P
Prévention 2
LIPID-P
4S-T
Prévention 1
CARE-P
HPS-P
CARE-T
LIPID-T
HPS-S

LDL-C en g/l
HPS enrolled high-risk primary- and
secondary-prevention patients. HPS. Lancet.
20023607. Downs. JAMA. 19982791615. LIPID. N
Engl J Med. 19983391349. Sacks. N Engl J Med.
19963351001. 4S. Lancet. 19953451274.
Shepherd. N Engl J Med. 19953331301.
22
Faut-il réellement doser ?

• L hypercholestérolémie est néfaste sur le plan
  cardiovasculaire
• La baisse du cholestérol est bénéfique
• Plus le cholestérol est abaissé, plus le bénéfice
  est important
• HPS et tout est dit

23
HPS critères dinclusion MRC/BHF Heart
Protection Study

• Patients à haut risque de décès cardiaque en
  raison dATCD de
• IDM ou autre pathologie coronaire
• Autre pathologie occlusive artérielle
• Diabète ou HTA traitée
• Âgés de 40 à 80 ans, 20 536 patients
• 5 806 gt 70 ans 1263 gt 75 ans
• Cholestérol total gt 3,5 mmol/l (135 mg/dl)

24
HPS conclusions

• La simvastatine à la dose de 40mg/jour réduit de
  près d1/3 le risque daccident cardiaque, dAVC
  et de revascularisation.
• Quels que soient
• Le taux de cholestérol
• Lâge
• Le sexe ou les autres traitements

25
Mais intervenir pour quoi ?

• Prévention primaire/secondaire ?
• Cœur ou cerveau ?

26
Réduction LDL et évènements CV dans les essais
avec les statines
Maron Circulation 2000 101 207-213
30
20
Population à haut risque
Taux évènements CV ( à 5 ans)
10
Risque minimum
Population à faible risque
0
20
30
40
basal
Réduction du LDL sous traitement ()
27
PROSPER prévention primaire et secondaire
(Lancet 2002)
28
Il y a dautres facteurs de risque
29
Facteurs de risque CV version 1999

• FDR indépendants majeurs
• Tabagisme
• HTA
• Élévation CT et LDL-C
• HDL-bas
• Diabète
• Âge
• Autres FDR (prédisposants)
• Obésité
• Obésité abdominale
• inactivité physique
• ATCD familiaux
• Facteurs ethniques
• Facteurs psychologiques

• FDR conditionals
• Élévation des triglycérides
• LDL de petite taille
• Élévation homocystéinémie
• Élévation lipoprotéine (a)
• Facteurs prothrombotiques (fibrinogène)
• Marqueurs inflammatoires (CRP)

Grundy Circulation 1999 100 988-98
30
Les nouveaux facteurs de risque

• Lipoprotéine (a)
• Homocystéine
• Facteurs prothrombotiques
• Facteurs proinflammatoires
• Intolérance au glucose
• Athérosclérose infraclinique

31
ApoE chez le grand vieillard

• Les taux élevés dApoE augmentent le risque de
  mortalité cardio-vasculaire risque X 2 entre
  tertiles extrèmes
• phénotype ?3?3 surtout risque X 3
• les taux élevés dapoE précèdent une augmentation
  des taux de CRP

Mooijaart PLoS Med. 2006 June 3(6) e176.
32
ApoE chez le grand vieillard et CRP
Mooijaart PLoS Med. 2006 June 3(6) e176.
33
Influence des autres fdr chez le sujet âgéDubbo
Study
Femmes
Hommes
Mortalité à 5 ans en fonction des taux de
cholestérol et de la présence dautres facteurs
de risque
Simons L. MJA 2003 178 113-116
34
Cholestérol marqueurs de linflammation
Serum Amyloid A
CRP
sICAM1
IL6
Women Health Study, 28 253 femmes, âge moy 59
ans, suivi 3 ans
Ridker PM et al. N Engl J Med 2000342836-843
35
Traiter par quoi ?
36
Hypolipémiants et mortalité
Studer M. Arch Int Med 2005 165 725-730
37
Le vieillard mérite une réflexion spécifique !

• Traitements
• Délais daction
• Prévention primaire ou secondaire ?
• Compliance ?

38
Compliance au long cours du traitement par les
statines

• Étude rétrospective
• 34 501 patients gt 65 ans (moy 74 ans) suivi 10
  ans
• Prise de lt 80 du traitement
• À 3 mois 40
• À 1 an 61
• À 10 ans 68
• Éléments prédictifs de mauvaise observance
• Âge
• Dépression
• Démence
• Faible morbidité cardiovasculaire à
  linitialisation du Tt
• Traitement instauré 1996-1998 vs 1990

Benner J. JAMA 2002 288 455 - 461
39
Compliance au traitement des fdr

• 8406 pts débutant tt antihypertenseur et
  antilipémiant
• 30 65-74 ans 18 gt 75 ans
• Suivi moyen 13 mois
• antiHTA antichol 45 36 36
• antiHTA suivi 19
  22 21
• Anticholestérol suivi 8
  7 6
• Compliance nulle 27
  35 36
• Compliance meilleure si
• Nombre tt suivi (compl double si lt 6 autres tt
• Âge entre 64 et 75 ans
• Sexe masculin
• Tt initiés en lt 1 mois

3 mois 6 mois 1 an
Chapman R. Arch Int Med 2005 165 1147-52
40
Arbre décisionnel de décision de prise en charge
du cholestérol après 70 ans
Âge
gt 85 ans
lt 85 ans
Prévention primaire
Prévention secondaire
Prévention primaire
Prévention secondaire
Oui
Non
Oui, probablement
41
Objectifs Thérapeutiques de la Prévention
Âge, HTA, diabète, tabac, HDL lt 0,40 g/l, atcd
familiaux -1 si HDL gt 0,60 g/l Maladie CV
avérée, diabète à haut risque - atteinte
rénale, - 2 des facteurs suivants âge,
HTA, HDL bas, microalbuminurie, âge, tabac, atcd
fam
AFSSAPS, 2005
42
a
TG
43
FIN
44
Objectifs Thérapeutiques de la Prévention
(AFSSAPS 2005)
Concentrations Cibles de cholestérol LDL en
Fonction du Nombre de Facteurs de Risque
Cardiovasculaires
www.afssaps.sante.fr