Imagerie mdicale en grossesse

1
Imagerie médicale en grossesse

• Nadine Sauvé, MD
• Tronc commun de médecine
• 14 février 2006

2
Plan

• Vignettes cliniques
• Radiations environnementales
• Effets nocifs potentiels sur le foetus
• Imagerie médicale diagnostique
• Radiographie
• Échographie
• Médecine nucléaire
• En général
• Iode 131
• Résonance magnétique
• Conclusion

3
Vignette 1

• Patiente de 26 ans, G1 8 semaines
• RC Inquiétude face à RX T1
• Retour de Cuba x 3 jours
• Dyspnée subite importante x48h
• Refuse de subir tout examen avec radiations
• Quelles informations lui fournissez-vous pour lui
  permettre davoir un consentement éclairé?

4
Vignette 1

• Placez en ordre décroissant la quantité de
  radiation pour lembryon parmi les examens
  suivants
• AngioCT pulmonaire
• Scintigraphie V/Q
• RX poumons
• Vol de Montréal à Cuba aller-retour
• Doppler de membres inférieurs

5
Vignette 1

• Quels effets nocifs des radiations diagnostiques
  ont été démontrés sur le ftus?
• Lésions chromosomiques
• Retard mental
• Oncogénicité
• Tératogénicité
• Avortement spontané/mort in utero

6
Vignette 2

• Patiente de 32 ans, G2 12 semaines
• RC Scintigraphie thyroïdienne à lI 131 subie à
  6 semaines de grossesse alors quelle signorait
  enceinte
• Doit-elle interrompre sa grossesse?
• Quels sont les risques pour le ftus?

7
Vignette 3

• Patiente de 29 ans, G3 30 semaines
• RC Convulsions focales secondairement
  généralisées de novo et céphalée intense
• Quel est limagerie de choix pour cette patiente?

8
Principes fondamentaux

• La santé de la mère est un déterminant majeur de
  la santé du ftus
• Les risques dun diagnostic manqué ou retardé
  peuvent être potentiellement plus grands que les
  risques associés aux radiations diagnostiques
• La perception du risque associé aux radiations
  diagnostiques est souvent plus grande que le
  risque réel

9
Principes fondamentaux

• Lexamen nécessaire est-il absolument indiqué?
• Lexamen nécessaire peut-il être retardé?
• Y a-t-il un examen alternatif possible?
  (échographie, IRM)

10
Unités de mesure des radiations

• Dose absorbée (rad) Mesure en énergie déposée
  par kg de tissu
• par le ftus
• 100 rad 1 gray (Gy) 1 sievert (Sv)
• 1 rad 0,01 Gy 10 mGy
• Dose cumulative
• mais fractionnée mieux quunique

11
Radiations environnementales

• É-U 3,6 mGy/an
• Variable de pays en pays (1,3-5,8 mGy/an)
• Exposition occupationnelle
• 100 mSv/5 ans
• Grossesse 5 mSv/ grossesse (lt1mSv pour ftus)
• Avion
• Court 0,001-0,003 mGy/h
• Long 0,005 mGy/h

12
Effets des radiations sur le foetus

• Variables
• Moment dexposition (?)
• Dose absorbée par foetus

13
Tératogénicité

• Aucune évidence chez humain et animal de
  malformation congénitale lt50 mGy
• Commission Internationale de Protection contre
  les Radiations Seuil gt100-200 mGy
• Animaux 300-1000 mGy troubles dimplantation,
  avortement, RCIU, anomalies SNC.
• Humains
• Malformations SNC (microcéphalie), RCIU,
  anomalies MSK
• gt100-500 mGy en T1
• gt500-700 mGY en T2-T3
• Retard mental, ? QI
• gt120 mGy en T1
• gt210 mGy en T2-T3

14
Dommages chromosomiques

• Risque de dommage génétique transmissible aux
  générations futures
• Estimé lt0,1 avec 10 mGy
• Prouvé? Jamais démontré chez humain même après
  accidents nucléaires

15
Pertes foetales

• Pré-implantation de lembryon
• 5,5 - 10 jours post-ovulation
• Radio-résistant
• Phénomène tout ou rien
• Meilleur estimé du seuil gt100mGy
• Non-détectable
• Post-implantation
• Estimation gt 1000 mGy pourraient tuer 50
  embryons, gt 5000 mGy les tueraient tous
• Non démontré post-accidents nucléaires ou
  endroits avec haut niveau de radiations
  environnementales

16
Oncogénicité

• Plusieurs études, beaucoup de biais
• Rétrospectives
• Petits nombres
• Sélection cas-contrôles douteuse
• Variabilité dans détermination exposition
  radiations
• Biais de rappel
• Maladie ? radiations et maladie ? oncogénicité
  (RR1,9?1,4)
• Lorsque association démontrée RR 1,5-2,4
• T1 pire? Non-démontré
• T3 pire chez études animales
• Oxford Survey of Childhood Cancer, 1956
• 15 276 patients
• RR 1,19-1,92 Leucémie
• RR 1,15-2,28 tous les cancers
• Plusieurs études négatives
• 2 ÉTUDES EUROPÉENNES cas-contrôles 3289 pts
  (1999,2001)

17
Oncogénicité

• Imagerie diagnostique
• Surtout de labdomen ou du pelvis
• Associé à un risque faible mais présent de
  néoplasie dans lenfance
• Ce risque est probablement dose-dépendant, sans
  seuil franc (gt10mGy?)
• Coefficient dexcès de risque absolu de néoplasie
  avant âge de 15 ans
• 0,006 par mGy si exposé in utero
• 0,0018 par mGy si exposé néonatal

18
Résumé oncogénicité
19
Résumé oncogénicité
20
Radiologie diagnostique

• Évaluation de la dose absorbée par ftus
  difficile et variable (/-30x)
• Technique de mesure
• Âge gestationnel
• AngioCT
• T1 0,003-0,02 mGy
• T3 0,05-0,13 mGy
• Poids de la mère
• CF Tableau
• En général, si hors abdomen/pelvis, dose foetale
  négligeable

21
Doses ftales selon procédures diagnostiques
radiologiques courantes
22
Radiologie diagnostique

• Méthodes de minimisation
• Écran de plomb protecteur
• PA seul pour poumons PA plutôt que AP pour PSA
• PEV une seule image à 5 minutes (0,5 mGy)
• Technique radiologique (digitale ?85, faisceau
  plus concentré, éviter magnification ou mobile)
• Fluoroscopie/Angiographie (limiter temps
  dexposition, nombre de films, taille faisceau,
  zone dimagerie, modifier point dentrée)
• CT modifier nombre, localisation, épaisseur des
  tranches, mouvement du pt rapide, éliminer
  images pré-contraste)

23
Produits de contraste

• Iode
• Traverse le placenta librement
• Risque théorique
• Effet transitoire de blocage sur la thyroïde
  ftale
• Inhibition déiodinases ? ? T3 intracellulaire
• Aucune séquelle rapportée pour exposition brève
• Allaitement
• Très faible niveau dans lait maternel (lt0,01)
• Faible absorption PO
• Aucune altération TFT chez nouveau-nés ayant reçu
  dose directe
• Risque théorique de réaction allergique
• Ne pas suspendre allaitement acceptable
• Si mère inquiète suspendre avec extraction 24h

24
Échographie

• Effets potentiels
• Vibration mécanique cavitation
• ? température (1-1,5?C)
• Modes B et M sécuritaires
• Doppler attention, surtout en T1

25
Médecine nucléaire

• Sources
• Irradiation des tissus maternels-cibles
• Voie dexcrétion maternelle (vessie/colon)
• Transfert placentaire/ capture ftale
• Techniques de minimisation
• ? excrétion rénale/digestive
• ? dose et ? temps dimagerie
• V/Q faire perfusion dabord (?75)
• CF Tableau

26
Doses ftales selon procédures de médecine
nucléaire courantes
27
Scintigraphie thyroïdienne

• I 131 et I 123
• Iode traverse le placenta librement
• Thyroïde ftale apparaît et capte liode ? 10-12e
  semaines
• Risque lt12 semaines
• Radiation externe, surtout de la vessie
  (0,06-0,08 mGy)
• Risque gt12 semaines
• Dose thyroïdienne ftale (50-1100 mGy) gtgtgt dose
  globale
• Risque significatif de dommage thyroïdien (doses
  thérapeutiques gt diagnostiques)
• Risque théorique de néoplasie thyroïdienne dans
  enfance
• Hydratation, mictions fréquentes, Iode (bloqueur
  compétitif)

28
Médecine nucléaire et allaitement

• Majorité se retrouve dans lait maternel
• Allaitement à suspendre tant que radioactivité
  présente (selon ½ vie)
• 12-24h pour V/Q
• Extraction recommandée
• I 131 attendre cessation complète de
  lallaitement
• I 131 en dose de Tx préconception
• Attendre 4 mois avant concevoir

29
Résonance magnétique

• Risques théoriques
• ? température des tissus, bruit
• Effet biologique de linduction des champs
  électriques et magnétiques locaux
• Expérience Aucun effet nocif rapporté mais
  expérience limitée pendant organogenèse
• Recommendation
• Tenter éviter T1
• Hypotension de décubitus en T3

30
Produit de contraste

• Gadolinium
• Traverse le placenta
• Expérience limitée en grossesse
• Études animales (doses supra-diag.)
• Avortements spontanés
• RCIU
• Malformations MSK et viscérales
• Non recommandé
• Allaitement
• Très faible quantité dans lait maternel
• Absorption GI minime (lt0,0004 dose totale
  absorbée)
• Aucun effet noté chez enfants exposés
• ??? Probablement sécuritaire

31
Consentement éclairé

• Discussion risque-bénéfice
• Expliquer lindication clairement
• lt 1mGy aucun risque
• Tous les RX et CT non-abdominaux
• gt 1mGy Explication plus détaillée
• Pas de malformations congénitales, anomalies
  génétiques ou effets neurodéveloppementaux
• Risque potentiel ? 1/1700 expositions gt10 mGy de
  mortalité par leucémie dans lenfance (1/3000 ds
  population générale)
• Appeler radiologiste ou nucléiste message
  similaire
• Risques de base
• Avortement 20
• Malformation congénitale 3-4
• Maladie génétique 10
• RCIU 10

32
Vignette 1

• Éliminer EP à tout prix car FDR et
  potentiellement mortel
• Quantité RX
• RX poumons lt0,01 mGy
• Angio CT lt0,02 mGy
• Vol Cuba-Montréal lt0,04 mGy
• V/Q lt0,9 mGy
• Risques ftaux
• AUCUN à ces niveaux

33
Vignette 2

• Risques scintigraphie thyroïdienne à 6 semaines
• Radiation globale ftale 0,03-0,4 mGy donc AUCUN
  risques
• Thyroïde non développée donc aucun risque

34
Vignette 3

• 30 semaines, convulsions
• Examen de choix
• En urgence, CT tête peut éliminer pathologie
  urgente (lt0,005 mGy)
• Si possible IRM tête sans gadolinium

35
Conclusion

• Majorité des expositions accidentelles 1ère
  moitié T1 où grossesse méconnue
• Si doute, test de grossesse avant
• Idéalement, en phase folliculaire
• Réviser indication, timing et alternative
• Si nécessaire, techniques de minimisation

36
Conclusion

• lt50-100 mGy sans danger malformation, perte
  ftale ou anomalie génétique
• gt10 mGy ? risque de leucémie dans enfance de
  1/1000 au-dessus taux de base
• Examens non-abdominaux sans danger
• Prudence avec examens abdominaux-pelviens

37
Conclusion

• I 131 à éviter en grossesse et en allaitement
• Danger pour thyroïde ftale gt10-12 semaines

38
Conclusion

• Allaitement
• Pas nécessaire darrêter si contraste iodé
• Attendre élimination selon ½ vie si médecine
  nucléaire
• Donc post-partum AngioCT gtgt V/Q pour R/O EP si
  allaite