STRUCTURATION DU DOSSIER MEDICAL INFORMATISE ITIM 25042009

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STRUCTURATIONDUDOSSIER MEDICALINFORMATISE
ITIM 25/04/2009
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• POURQUOI
• SE DONNER CE MAL?

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• Pour soi, dabord
• Pour retrouver rapidement une information
• Pour comparer des paramètres et suivre
  lévolution de ceux-ci
• Pour les autres, ensuite
• Quils sy retrouvent rapidement dans le dossier
  du patient
• Pour transmettre des données importantes et
  pertinentes à dautres collaborateurs de santé

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Les autres?

• Les médecins qui travaillent en association
• Les stagiaires et assistants qui partagent notre
  travail
• Les médecins qui travaillent en réseau
• Les spécialistes à qui on réfère les patients
• Les médecins conseils, experts, etc

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Pour soi?Quelques exemples

• Retrouver la date du dernier DMG
• Retrouver la date et le résultat de la dernière
  gastroscopie
• De la dernière mammographie
• De la dernière densitométrie
• Des derniers contrôles chez le cardio pour
  comparer les fractions déjection du patient
  insuffisant cardiaque

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Pour soi?Quelques exemples

• Avoir  à portée de main  les différents
  facteurs de risque et de prévention du patient
• BMI
• tour de taille
• Glycémie, degré dinsulinorésistance
• Score de risque cardiovasculaire
• Habitudes tabagiques
• Hypercholestérolémie
• Clearance créatinine
• Dernière mammographie
• Les derniers T-score
• Ses antécédents familiaux
• Etc

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Pour soi?Quelques exemples

• Avoir à  portée de main 
• Tous ses vaccins
• Les diagnostics ou appréciations de ses 5 ou 10
  dernières consultations
• Son traitement chronique
• Ses allergies et intolérances médicamenteuses
• Etc

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Pour soi?Quelques exemples

• Comparer ou suivre lévolution de ses nombreux
  paramètres mesurables ou non mesurables
• Son poids, sa taille, son BMI
• Son hémoglobine glycosylée
• Son PSA
• Sa clearance créatinine
• Sa tension artérielle
• Son statut tabagique et donc sa volonté ou non
  den sortir
• Etc

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Pour les autres?Quelques exemples

• Sortir rapidement un résumé dossier à transférer
• à un confrère remplaçant,
• à un médecin-conseil ou expert,
• à un confrère qui reprend en charge un patient
  qui déménage
• à un spécialiste
• pour une hospitalisation

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Pour les autres?Quelques exemples

• Il est possible de réaliser des lettres de
  référence variables selon le spécialiste à qui
  lon adresse le patient
• Le diabétologue, avec les éléments concernant le
  diabète du patient (HbA1c, facteurs de risque,
  dernier fond dil, dernier examen du pied, etc
• Le néphrologue (évolution des clearances et
  autres facteurs pertinents iono, Hb, ferritine,
  PTH, Ca, Ph, Vit D, )
• Lurologue (évolution des derniers PSA et
  clearances, )
• Le cardiologue (facteurs de risque, )

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Possible de faire tout cela

• En structurant bien le dossier du patient
• objet de ce cours
• En connaissant le plus de fonctions possibles de
  votre logiciel médical
• nécessité de participer aux formations et aux
  clubs dutilisateurs organisés par les
  concepteurs de logiciels

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• Si vous maîtrisez cela,
• En un ou quelques clics
• En un minimum de temps
• Vous réalisez ces tâches

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Sidonie Rombière

• Ou lapprentissage à la structuration du dossier
  médical informatisé à travers le cas dune
  patiente qui vient vous trouver pour la première
  fois, des éléments de dossier sous son bras,
  parce que son ancien médecin traitant est parti à
  la retraite.
• Et qui reviendra vous voir quelques fois dans les
  semaines suivantes, le temps de créer son dossier
  et de mettre à jour les éléments que vous jugez
  manquants.

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Sidonie Rombière

• Elle vient dabord vous voir le 1/04/2009 parce
  quelle a mal au genou droit depuis quelques
  semaines.
• Il nous faut donc
• Créer son dossier
• Créer une page contact à propos de sa plainte
• Créer une page avec les éléments les plus
  importants de son dossier (DMG)
• Prévoir des examens à réaliser
• Et prévoir dautres consultations à venir.

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Présentez-vous, Sidonie!

• Créer un dossier médical informatisé
• Cest remplir une fiche administrative.
• Sidonie Rombière est née le 22/08/1949.
• Elle habite 24, rue du champ de patates à 1050
  Ixelles.
• Enseignante retraitée

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(No Transcript)
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Le genou de Sidonie

• Sidonie vient donc dabord vous consulter ce
  1/04/2009 parce quelle a mal au genou droit
  depuis plusieurs semaines. Que cela la gêne pour
  marcher et surtout pour descendre les escaliers.
• Vous lexaminez mobilité normale, mais
  douloureuse en flexion maximale, petit rabot,
  douleur à la pression de linterligne interne
  en position debout, on note une déformation en
  varus des deux genoux - son testing de hanches
  est normal
• Vous suspectez une gonarthrose
• Vous décidez de radiographier ses genoux
• Et lui prescrivez du paracétamol 1gr x4

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La consultation, cest du SOAP

• S éléments subjectifs plaintes éléments
  danamnèse motif de la consultation
• O éléments objectifs, révélés par lexamen
  clinique
• A lappréciation que vous faites de son mal, le
  diagnostic supposé ou suspecté
• P les procédures ou les plans daction
  examens complémentaires, traitements, références
  à un spécialiste, hospitalisation,

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Le S.O.A.P (quelques régles)

• Cest une même séquence ditems (ou de lignes)
  que vous utilisez systématiquement à chaque
  contact-patient
• Chaque item comprend un ou des termes en rapport
  avec une pathologie
• Si le patient vous consulte pour deux motifs,
  vous devez dédoubler la séquence SOAP ( deux
  sous-contacts) ou simplement dédoubler les items
• Ex mal de gorge dans un premier item
   plaintes  et gonalgie droite dans un deuxième
  item  plaintes 
• Y correspondront pharyngite dans un item
   appréciation  et gonarthrose dans un second
  item  appréciation 

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La séquence S.O.A.P type

• 1er item (selon les possibilités de votre
  logiciel)  motif de consultation ,  symptômes
  subjectifs ,  plaintes 
• Rappel tout motif de consultation de comporte
  pas de plainte (represcriptions, certificats,
  vaccin, )
• Préférence  motif de consultation 
• Ajouter éventuellement  symptômes subjectifs 
  ou  plaintes 
• 2ème item  symptômes objectifs  ou  examen
  clinique 
• 3ème item  appréciation 
• 4ème item  procédure  ou plan daction

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On peut y ajouter ensuitetous les items jugés
utiles

• Anamnèse ou commentaire item permettant dy
  mettre toutes les nuances qui vous servent à
  décrire la plainte du patient
• Paramètres cliniques
• Prescription médicamenteuse (via module)
• Certificat (via module)
• Vaccin
• .

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Retour au genou de Sidonie

• Créer le contact qui a motivé Sidonie à vous
  consulter

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Le genou de Sidonie

• Sidonie vient donc dabord vous consulter ce
  1/04/2009 parce quelle a mal au genou droit
  depuis plusieurs semaines. Que cela la gêne pour
  marcher et surtout pour descendre les escaliers.
• Vous lexaminez mobilité normale, mais
  douloureuse en flexion maximale, petit rabot,
  douleur à la pression de linterligne interne
  en position debout, on note une déformation en
  varus des deux genoux - son testing de hanches
  est normal
• Vous suspectez une gonarthrose
• Vous décidez de radiographier ses genoux
• Et lui prescrivez du paracétamol 1gr x4

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(No Transcript)
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Les sous-contacts

• Imaginons que Sidonie nous ait contacté pour deux
  motifs son genou droit douloureux et un mal de
  gorge
• Consultation-contact divisée en deux
  sous-contacts
• Voilà ce que cela donnerait

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(No Transcript)
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Est-ce bien ainsi quil est conseillé de faire?

• Non!!!!!!
• On conseille dutiliser des termes codifiés pour
  certains items

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La codification

• Dans lexercice précédent, vous avez écrit en
  texte libre
• Vous avez pris des risques de faire des fautes
  dorthographe (gonartrose, faringite, )
• Cela vous nuira dans vos recherches le jour où
  vous désirerez retrouver la dernière consultation
  où Sidonie sest plainte de sa gonarthrose
• Idem si vous désirez retrouver tous vos patients
  souffrant dune pathologie précise (gonarthrose,
  cancer du sein, hypertension, )
• Surtout si vous êtes amenés à échanger des
  données avec des confrères utilisant un autre
  logiciel
• Et encore plus si vous désirez participer un jour
  à des collectes de vos données à des fins
  épidémiologiques

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La codification

• Pour éviter cela, vous utiliserez des termes
  codés que votre logiciel médical vous propose à
  travers ses dictionnaires de termes
• Deux types de codification
• CISP-2
• Le dictionnaire de termes de votre logiciel
  médical

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La codification CISP-2

• Elle est internationale International
  Classification of Primary Care (ICPC)
• Traduite en français Classification
  Internationale des Soins Primaires (CISP)
• Et unanimement admise
• Chaque item, à son ouverture ou à votre demande
  vous propose le dictionnaire CISP-2 et vous
  cliquez sur le terme désiré

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(No Transcript)
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La codification du logiciel

• La plupart des logiciels propose un dictionnaire
  de termes codifiés.
• Il a souvent lavantage de donner un panel plus
  complet de termesparfois trop
• Mais ces termes sont plus précis.

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(No Transcript)
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Quel code choisir?

• Chacun choisit le sien
• et ensuite sy tient !!!
• Cela dépend aussi de la qualité du dictionnaire
  proposé par le logiciel

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On revoit le genou de Sidonie?

• Reprenez la consultation de Sidonie.
• Effacer ce que vous avez transcrit en termes
  libres dans les items  motif ,  appréciation 
  et  procédures/plan daction 
• Et les remplacer par des termes codés.

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Lhistoire de Sidonie

• Ce sont
• Ses antécédents familiaux et personnels
• Les problèmes chroniques ou en cours
• Ses allergies et intolérances médicamenteuses
• Son traitement chronique
• Ses vaccins
• Son groupe sanguin

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Antécédents familiaux

• Au moins du premier degré de parenté
• Dautres degrés peuvent être utiles pour
  certaines maladies familiales ou génétiques
  péjoratives
• Ils font partie des facteurs de risque
• A ce titre, il peut être intéressant, avec
  certains logiciels qui le permettent, de réaliser
  un  canevas  qui regroupe les divers facteurs
  de risque (cardiovasculaires, cancers,
  ostéoporose, allergie, )

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Antécédents personnels

• Le plus simple est de les encoder dans une page à
  part (information médicale de base ou DMG)
• Mais on peut aussi, avec une certaine
  connaissance des fonctions du logiciel, les
  encoder dans le premier contact, et, par la
  suite, les introduire au fur-et-à-mesure dans les
  contacts où ces affections apparaissent.

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Antécédents quels items?

• Trois possibilités
• 1.  lancienne  on crée autant ditems
   antécédents personnels  quil y a eu
  daffections significatives qui méritent ce nom.
• Par simplification, il nest nul besoin dencore
  séparer les différents types dantécédents
  médicaux, chirurgicaux, gynécologiques,
  traumatiques, etc

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Antécédents quels items?

• 2. Choix de litem  problème 
• Toute affection qui mérite le nom dantécédent
  entre dans un item  problème  dont le statut
  varie
• -  actif  tant que le patient en souffre
• -  inactif  quand le patient est considéré
  comme guéri ce problème inactif devient
  réellement un antécédent
• Doù lidée de le créer dans le contact où le
  diagnostic ou les premiers signes apparaissent.

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Antécédents quels items?

• 3. Avec la même façon de voir que pour litem
   problème , on peut remplacer celui-ci par
  litem élément de soins ,  actif  depuis la
  première plainte rapportée par le patient, puis
   inactif  quand on considère que cette
  affection est guérie et que le risque de récidive
  est quasi nul (ex un cancer ne devient quasi
  jamais un élément de soins inactif)

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Lequel choisir?

• Chacun fait son choix
• Le nôtre balance pour la troisième solution.
• Car elle permet un tri des contacts qui se
  rapportent à un élément de soins particulier. Ce
  tri se fait via des  démarches  ( approach )
  qui peuvent correspondre à des prises en charge
  différentes dune maladie
• La labellisation des logiciels exige ce mode
  récent de structuration du DMI

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Un exemple?

•  Elément de soins  cancer du sein gauche
• Démarche 1 le diagnostic et le bilan initial
• Démarche 2 la prise en charge chirurgicale et
  ses suites
• Démarche 3 la prise en charge radiothérapeutique
• Démarche 4 la prise en charge chimiothérapeutique
  
• Démarche 5 le suivi oncologique à distance
• Tout courrier concernant cette maladie sera
  chargé (téléchargé ou scanné) et sera relié à un
  type de démarche

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Encodage de litem élément de soins 

• Le terme qui définit la maladie doit être codé
• Vous pouvez ensuite introduire dans le même item
  toute information qui décrit la maladie, sa prise
  en charge et son évolution
• Vous le ferez en terme codé et/ou en texte libre
  selon que ces termes peuvent être utiles ou non
  lors de recherches ou danalyses par la suite

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Un exemple?

• Cancer de la prostate ( terme codé)
• Découverte lors dun test de dépistage (fév
  2008) PSA élevé
• Asymptomatique
• Cytologie adénocarcinome Gleason 4
• Prostatectomie radicale totale (6/03/2008) (en
  terme codé)
• Bilan dextension négatif Stade T2 N0 M0
• Suivi actuel pas de récidive

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(No Transcript)
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POMR et Cie

• Lélément de soins sinscrit dans une
   approche  différente du patient et de ses
  états de santé successifs
• POMR problem oriented medical record
• Le dossier du patient nest plus une suite de
  contacts et dexamens spécialisés et techniques

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POMR et Cie

• Le dossier du patient est une suite dévénements
  concernant sa santé, que lon appelle  épisodes
  de soins  qui jalonnent sont existence.
• Certains commencent et se terminent. Ils
  deviennent des antécédents (éléments de soins
  inactifs)
• Dautres commencent et ne se terminent pas
  (éléments de soins actifs)
• On pourrait synthétiser le dossier du patient par
  une  ligne de vie  où apparaissent,
  disparaissent ou ne disparaissent pas des
  problèmes de santé

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Lépisode de soins pour un problème de santé
Symptômes
Maladie
Résolution
Besoin de soins
Demande de soins
La flèche du temps
C1
C2
C3
C4
Contacts
Episode de maladie
Episode de soins
Episode de soins
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Sidonie

• Changeait de médecin et venait avec ses souvenirs
  et quelques éléments de dossier sous son bras.
• Lanamnèse nous révèle que
• Elle se souvient vaguement avoir été opérée dune
  appendicite vers lâge de 10 ans
• De sêtre fracturé la cheville gauche lors dune
  entorse à 20 ans. Elle fut traitée par plâtre.
• Davoir subi une ablation de sa vésicule biliaire
  pour des  pierres douloureuses  en juillet 2000
• Elle a été diagnostiquée diabétique en même temps
  et prend de la metformine depuis lors. On a dû
  augmenter les doses et aujourdhui elle en prend
  trois par jour
• Elle prend aussi de la simvastatine depuis 3 ans
• Veuillez dabord encoder cela dans une
  page-contact (information médicale de base)

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(No Transcript)
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Son cancer du sein(Elle a les courriers qui en
racontent son historique)

• Son gros problème est son cancer du sein gauche
  découvert en mars 2004 lors dune mammographie de
  dépistage. La cytoponction a révélé un carcinome
  différencié.
• Tumorectomie (27/03/2004)
• Histo adénocarcinome 2,5cm marges
  chirurgicales non atteintes 1 ggl axillaire
  atteint récepteurs positifs OP
• Radiothérapie (davril à juin 2004)
• Chimiothérapie (de juillet 2004 à août 2004)
• Pas de récidive depuis lors

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(No Transcript)
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Lexamen clinique de Sidonie

• Vu quil sagit dune prise en charge dune
  nouvelle patiente avec maladies chroniques, il
  est logique de compléter le contact (celui du
  genou ) par les paramètres cliniques
   classiques 
• Tension artérielle systolique 155
• Tension artérielle diastolique 90
• Fréquence cardiaque 86 régulier
• Taille 168 cm
• Poids 92kg
• Tour de taille 102cm
• BMI (habituellement calculé par le logiciel)
• Auscultation cardiaque normale
• Auscultation pulmonaire normale
• Examen clinique complet varices des MI, lipome
  5cm du dos

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(No Transcript)
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Ses antécédents familiaux

• Père diabétique et hypertendu décédé dun AVC à
  76 ans
• Mère décédée dun cancer du sein à 52 ans
• Sur aînée cancer du sein vers 57 ans
• Frère diabétique
• A créer dans des items  antécédents familiaux 
  avec les termes correspondant aux diverses
  maladies ci-dessus. Entre parenthèses le parent
  et son âge éventuel au moment de lévénement.

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(No Transcript)
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Son traitement chronique

• Sidonie prend donc
• Metformine 850 x3
• Simvastatine 20 x1
• Arimidex x1
• Mylan ASA 80 x1
• Encoder via le module de prescription.
• Pas dallergie ou dintolérance connue

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(No Transcript)
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Plan daction

• Outre sa RX genoux, vous prévoyez
• Une bio complète
• Vous la revoyez après ces examens.

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Entretemps

• Vous gardez son petit dossier
• Et vous notez dans le vôtre des éléments qui
  peuvent vous apparaître importants, à condition
  de les trouver
• Quelques HbA1c
• Quelques LDL-cholestérol
• Quelques créatinines
• Etc

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Entretemps

• Vous recevez les résultats
• De ses radiographies confirmation dune
  gonarthrose bilatérale fémoro-tibiale interne
  (drgtg) et fémoro-patellaire
• Vous créez une page contact à la date de
  lexamen (5/04/2009). Vous scannez ou y
  téléchargez le protocole (ou cela se fait tout
  seul via la messagerie).
• Vous créez dessous ou dans lIMB lélément de
  soins  gonarthrose  bilatérale.
• Et si vous en avez la possibilité, vous créez la
  démarche  imagerie  que vous reliez à lélément
  de soins gonarthrose. Vous reliez alors le
  contact-protocole) à cette démarche.

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(No Transcript)
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Entretemps

• Sa biologie (via également votre messagerie)
• Dans notre cas, créez un contact le 6/04/2009 et
  ajoutez quelques items tels
• Glycémie à jeun 188mgml
• HbA1c 7,5
• Insuline 6 ui
• Créatinine 1,2 mgml
• HDL-cholestérol 30mgml
• LDL-cholestérol 245mgml

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 Si vous avez de la chance 

• Votre logiciel médical ou dautres petits
  logiciels téléchargés sur votre ordi calculeront
• Clearance créatinine
• Indice dinsulinorésistance (calculette HOMA)
• Risque cardiovasculaire (calculette Pfizer)
  refus dans ce cas puisque diabétique
• Et vous introduisez dans ce même contact les
  items correspondants avec les valeurs chiffrées

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Et Sidonie revient le 16 avril

• Motif de consultation résultats des examens
  techniques (codifié)
• Plaintes gonalgie (codifié) droite peu améliorée
• Tension artérielle 150/95
• Examen clinique inchangé
• Plan daction rediscuter du régime hypocalorique
• Plan daction ajout glucosamine
• Plan daction kinésithérapie x9 genou droit
• Plan daction ajout glimépiride 2mg
• Plan daction ajout perindopril 4mg
• Plan daction passer à simvastatine 40mg
• Plan daction prévoir une nouvelle bio dans 3
  mois
• Prescription du traitement

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(No Transcript)
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Et enfin

• Vous créez dans ce même contact lélément de
  soins  hypertension artérielle 

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A partir dici

• Votre dossier est structuré
• Vous connaissez les fonctions les plus utiles de
  votre logiciel médical
• Vous pouvez
• Tirer un résumé complet du dossier
• Imprimer une lettre à un spécialiste
• Regrouper les facteurs de risque dans une fenêtre
  ou dans un canevas
• Imprimer lensemble des vaccinations
• Etc

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Pour revoir ce cours à votre aise

• Télécharger cette présentation sur le site de la
  SSMG sur la page daccueil
• http//www.ssmg.be

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Vous pouvez toujours nous poser dautres
questions par la suite

• jpthomee_at_skynet.be
• javier.fernandez_at_skynet.be
• michel.hallez_at_gmail.com

80

• Et un grand merci pour
• Votre écoute
• Votre patience
• Et votre courage.