TRAITEMENT ANTI RETROVIRALTARV

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TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL(TARV)

• Pierre Claver Kariyo
• CHU de Kamenge
• Pédiatrie

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OBJECTIF GENERAL

• Enseigner les principes pharmacologiques du TARV
  et comment se préparer à linitier , à le
  surveiller, à assurer ladhérence, (à le changer
  et/où à larrêter).

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Objectifs (1)

• A la fin du module, le prestataire de soins sera
  capable de
• Décrire lobjectif et les principes dun
  traitement anti rétroviral réussi
• Transmettre les connaissances de base sur la
  pharmacologie des médicaments ARV et les
  protocoles ARV pédiatriques en insistant sur les
  protocoles thérapeutiques nationaux

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Objectifs (2)

• Expliquer les indications et les pré requis pour
  initier un traitement ARV y compris une
  préparation correcte de lenfant et du(des)
  soignant(s) .
• Suivre le traitement anti rétroviral, gérer les
  effets secondaires, déterminer quand remplacer un
  médicament, changer ou stopper le traitement.
• Décrire les problèmes liés à ladhérence au cours
  du traitement anti rétroviral pédiatrique.

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Plan des Unités

• Objectifs et évaluation dune éligibilité aux ARV
• Pharmacologie des médicaments ARV utilisés chez
  les enfants
• Première et deuxième ligne des protocoles ARV
  utilisés chez les enfants
• Initiation et suivi du traitement ARV
• Quand remplacer, changer ou arrêter un traitement
  anti rétroviral
• Adhérence

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• Objectifs et évaluation d une éligibilité au TARV

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Objectifs du traitement ARV

• Suppression maximale et durable de la réplication
  du VIH
• Restauration et maintien de limmunité
• Restauration dune croissance et dun
  développement normaux
• Amélioration de la qualité de vie
• Réduction de la morbidité et de la mortalité
  liées au VIH

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Principes généraux des ARV

• Le traitement anti rétroviral est une des
  composantes dune prise en charge complète du
  VIH. Elle marche mieux quand les autres
  composantes sont aussi maximisées
• Toujours utiliser une combinaison des ARVs
  (minimum de trois)
• Lutilisation dune combinaison des ARVs garantit
  un succès durable du traitement (ex Première
  ligne nationale)
• Eviter le cumul des toxicités
• Eviter les interactions médicamenteuses

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Principes généraux des ARV(2)

• Stabiliser les morbidités associées (ex TB, Hép
  B ou C ou maladie rénale/hépatique chronique,
  anémie sevère), les considérer comme une priorité
  
• Préserver les options futures de traitement le
  TARV est à vie , les ARVs ne sont pas une cure.
• Tenir compte du régime de traitement des parents
• Commencer les ARV nest pas une urgence, la
  préparation du patient est plus cruciale
• Une adhérence maximale du patient est essentielle
  pour réussir un traitement ARV

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Principes généraux du TAR (3)

• Essayer dutiliser des médicaments appartenant à
  plus dune classe médicamenteuse une combinaison
  de 3 nucléosides est inférieure à des protocoles
  standard utilisant 2 classes médicamenteuses
• Une monothérapie basée sur un IP est inférieure à
  un IP boosté par le Ritonavir

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Principes généraux du TAR(4)

• Dans la mesure du possible, le traitement doit
  être planifié et débuté au bon moment
• La meilleure chance de succès dun traitement ARV
  repose sur la première combinaison, donc choisis
  bien, prépare bien
• Le choix des médicaments doit tenir compte de
• Lefficacité
• La tolérance
• De l horaire des prises
• Laccessibilité et la disponibilité

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Principes généraux du TAR(5)

• Un suivi régulier avec surveillance est essentiel
  
• Les ARV ont des effets secondaires et des
  interactions médicamenteuses
• Le traitement devrait être arrêté/changé si
  nécessaire
• Il devrait y avoir l engagement de continuer à
  soutenir le patient (et la famille)

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Autres facteurs jouant sur linitiation au TAR

• Présentation et goût des médicaments.
• Complexité du régime et ses éventuels effets
  secondaires.
• Limpact du premier choix sur les options
  thérapeutiques ultérieures.

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Autres facteurs jouant sur linitiation auTAR(2)

• Morbidités associées (ex TB, VHB, VHC maladie
  rénale/hépatique chronique, anémie sevère).
• Eventuelles interactions avec les autres
  traitements que prend lenfant.
• Capacités de lenfant/garde malade à administrer
  le traitement, à le prendre et à assurer
  ladhérence.

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Traitement ARV chez les enfants

• Le risque de progression de la maladie est
  inversement proportionnel à lâge .
• Données limitées sur une maladie dévolution
  rapide vs. évolution lente.
• Données limitées des essais cliniques portant sur
  une thérapie précoce aggressive .
• Information limitée sur le dosage des
  médicaments.
• A long terme, toxicité potentielle des ARV

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Conditions préalables pour un traitement ARV

• Confirmer le diagnostic.
• Identifier le garde malade et faire un
  counselling complet. Prendre son temps, permettre
  les questions.
• Sassurer de la disponibilité des services de
  soutien familial, social, laboratoire,
  hospitalisation etc.
• Assurer laccès à lalimentation et à la
  prophylaxie.
• Discuter la révélation de la maladie à lenfant
  et aux autres personnes importantes.

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Quand débuter le traitement ARV

• Tous les enfants infectés nont pas besoin d
  ARV. Léligibilité aux ARV est basée sur des
  critères précis
• Age
• Stade clinique avancé
• Immunodéficience
• Charge virale élevée
• Critère biologique (correlé à un risque élevé de
  progression de la maladie, de décès)
• Critère social influence la probabilité du
  succès du TAR chez les enfants séléctionnés

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Critère pour linitiation des ARV Age

• Le risque de progression de la maladie est
  inversement proportionnel à lâge. En général, le
  critère distingue les nourrissons (lt 12 mois) des
  enfants plus âgés
• Plus de 40 des enfants nécessitant des ARV ont
  lt18 mois
• Les enfants lt18 mois ont moins de chances davoir
  une confirmation biologique du diagnostic de VIH

19
Critères pour linitiation du TAR
20
Critères pour linitiation du TAR
21
Critère immunologique pour l initiation du TARV
22
Enfants lt 18 mois sans confirmation de
linfection VIH (OMS, 2006)

• Les autres facteurs en faveur du diagnostic sont
• Décès maternel récent rapporté au VIH
• Maladie VIH avancée chez la mère
• CD4 lt 25

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Report du traitement

• Non-progresseurs à long terme
• Reporter le traitement jusquà ce que les
  critères déligibilité soient remplis
• MAIS surveiller tous les 6 mois
• Chiffre absolu de CD4 ou CD4, taille, poids et
  évolution du développement

24

• Pharmacologie des ARV utilisés chez les enfants

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CLASSIFICATION DES ARV

• NRTIs (Inhibiteurs Nucléosiques de la Reverse
  Transcriptase)
• Inhibent la transcription inverse de lARN viral
  en ADN par blocage compétitif de lactivité
  enzymatique de la ReverseTranscriptase
• NNRTIs (Inhibiteurs Non-Nucléosiques de la
  Reverse Transcriptase)
• Inhibent la transcription inverse de lARN viral
  en ADN par blocage compétitif de lactivité
  enzymatique de la ReverseTranscriptase
• Inhibiteurs des protéases (IP)
• Inhibent le processus de transformation de
  protéines précurseurs en protéines virales
  fonctionnelles
• Inhibiteurs de lentrée/fusion
• Inhibent la fusion du virus aux membranes des
  cellules CD4 et par conséquent empêche la
  fixation et lentrée.

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Cibles des ARV
Cellule CD4
NRTIs NNRTIs
Inhibiteurdes protéases
Inhibiteurs entrée/fusion
Inhibiteurs de lintégrase
ParticuleVIH
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NRTI

• Zidovudine AZT
• Didanosine ddI
• Stavudine d4T
• Lamivudine 3TC
• Emtricitabine - FTC
• Abacavir ABC
• Tenofovir disoproxil fumerate - TDF
• Zalcitabine - ddC
• (Doses fixes combinées)

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NRTIs - Zidovudine (AZT)
29
NRTIs Lamivudine (3TC)
30
NRTIs - Stavudine ( d4T)
31
NRTIs Didanosine (ddI)
32
NRTIs Abacavir (ABC)
33
NRTIs Tenofovir (TDF)
34
NNRTIs

• Nevirapine (NVP)
• Efavirenz (EFV)
• Delavirdine (DLV) nest plus utilisée en
  routine parce que toxique

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NNRTIs Nevirapine (NVP)
36
NNRTIs Efavirenz(EFV)
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Inhibiteurs des Protéases

• Ritonavir (RTV, Norvir)
• Lopinavir/Ritonavir - (LPV/RTV, ABT-378/r,
  Kaletra
• Nelfinavir (NFV, Viracept)
• Saquinavir (SQV, hard gelule, capsule,
  Invirase)
• Saquinavir (SQV,soft gelule, capsule, Fortovase)
• Indinavir (IDV, Crixivan)
• Amprenavir (APV, Agenerase)- Fosamprenavir
• Atazanavir (ATV)
• Lopinavir/ritonavir (50/12.5mg)
• Atazanavir/ritonavir (thermostable)
• Ritonavir (solide, formes thermostables)

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IP Ritonavir
39
IP Lopinavir Ritonavir
40
IP Nelfinavir
41
Travail de groupe/Discussion

• Démonstration pratique des différents ARV et leur
  présentation
• Calcul de la dose /estimation et choix de la
  présentation appropriée
• Exercices

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Effets indésirables des ARV

• Effets secondaires courants modérés
• Importants pour le patient
• Le patient/l accompagnant doit être préparé aux
  effets secondaires prévisibles
• Traitement de soutien/symptômatique si nécessaire
• Larrêt ou le changement de traitement est
  rarement nécessaire
• Effets secondaires sérieux et/ou menaçants
• Moins courants ex Eruption sévère, pancréatite,
  acidose lactique
• Le changement de traitement est souvent nécessaire

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Effets indésirables des ARV - INRT

• Neuropathie Péripherique
• Pancréatite
• Lipoatrophie
• Hépatite
• Acidose Lactique

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Effets indésirables des ARV - INNRT

• Eruption cutanée
• Fièvre
• Nausée
• Diarrhée
• Hépatoxicité

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Effets indésirables des ARV - IP

• Lipodystrophie
• Intolérance GI
• Hyperglycémie
• Anomalies lipidiques

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Les effets secondaires croisés courants

• Eruption cutanée
• ABC, EFV, NVP,Dapsone,Cotrimoxazole
• Hépatotoxicité
• EFV ,NVP , NRTIs
• Rifampicine/ Rifabutine
• Isoniazide
• Fluconazole /Ketoconazole/Itraconazole
• Pancréatite
• ddI
• 3TC chez les enfants
• d4T
• RTV
• Effets oculaires
• ddI
• Rifabutine
• Ethambutol

• Dépression médullaire
• AZT
• Ganciclovir
• Cotrimoxazole
• Néphrotoxicité
• Indinavir- lithiase
• Aminoglycosides
• Neuropathie périphérique
• ddI
• d4T
• Isoniazide
• Diarrhée
• ddI
• NFV
• RTV
• Cotrimoxazole

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Principes de prise en charge des effets
secondaires des médicaments

• Essayer détablir la responsabilité de lARV pour
  leffet secondaire
• Considérer la durée dutilisation de lARV, les
  autres effets de la maladie, les autres
  traitements (y compris lautomédication)
• Si cest nécessaire darrêter le traitement,
  stopper tous les ARV simultanément
• Réactions de grade 1 ou 2 continuer le
  traitement ARV sous observation.
• La substitution dun médicament peut être
  nécessaire
• Grade 3 ou 4 stopper les ARV, gérer les effets
  secondaires et réintoduire le TAR.

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Gestion des effets secondaires courants

• Eruption cutanée
• Neuropathie péripherique
• Toxicité hématologique
• Anémie
• Neutropénie
• Hépatotoxicité

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Eruption à la Névirapine Hépatotoxicité
50
Neuropathie associée à la Stavudine
51
Toxicité Hématologique associée à la Zidovudine
52
Hépatotoxicité

• La NVP est la plus souvent impliquée
• L EFV, Les IP, Les INRT peuvent aussi entraîner
  une hépatite
• Doser les ALAT/SGPT sil y a des symptômes
  hépatiques
• En routine au début et à 4-6 semaines

53
Effets secondaires importants nécessitant larrêt
des ARV
54
Changement des ARV suite aux effets secondaires
indications biologiques
55
Interactions ARV Rifampicine
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Signalement des effets secondaires importants

• Les effets secondaires doivent être rapportés
  en utilisant les outils fournis à cet effet sils
  sont suffisamment sévères pour justifier l une
  ou lautre des actions suivantes
• Changement du régime thérapeutique du patient
• Arrêt des ARV
• Incapacité significative
• Décès

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Syndrome Inflammatoire de Reconstitution
Immunitaire (SIRI)

• Déterioration clinique paradoxale après
  initiation des ARV due à une amélioration du
  système immunitaire
• Survient habituellement 1-3 mois après l
  initiation des ARV
• La présentation clinique varie elle dépend du
  microorganisme en cause et de lorgane atteint
• La gestion inclut un traitement antibiotique
  spécifique
• Dans les réactions sévères/ quand le SNC ou les
  yeux sont touchés, un traitement corticoïde
  additionnel peut être nécessaire

58
SRI SUITE

• Forme infectieuse
• Forme auto-immune
• Les agents infectieux les plus retrouvés
• M tuberculosis
• MAC
• Cryptococcus neoformans
• CMV Uvéite

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Etude de cas Eruption cutanée

• Une fille de 13 ans a été mise sous D4T3TC
  (2F/J) et NVP (1F/J). Elle revient 2 semaines
  plus tard avec une éruption sèche, prurigineuse
  sétendant sur tout le corps.
• Son éruption est de quel grade?
• Quelle action devrait être menée?

60
Etude de cas - Hépatotoxicité

• Un garçon de 10 ans prend du D4T/3TC/NVP 2
  fois/jour depuis 6 semaines. Il se plaint de
  douleurs abdominales, nausées et malaise. Il a
  une sensibilité marquée au niveau de
  lhypochondre droit, mais sans ictère
  cliniquement apparent.
• Quelle analyse doit être réalisée de façon
  urgente?

61
Suite

• Les ALAT sont dosées en urgence
• Le résultat revient avec 462 UI
• Lhépatite est à quel grade?
• Quelle est létiologie la plus fréquente?
• Quelle mesure doit être prise ?

62
Etude de cas Toxicité hématologique

• Avant de commencer les ARV, une fille de 6 ans a
  une hémoglobine de 12.4. Elle est mise sous
  AZT/3TC EFV. A 1 mois, le suivi de routine
  retrouve l hémoglobine à 6.8 une répétition de
  lanalyse faite en urgence confirme le résultat.
• Leffet secondaire est de quel grade?
• Quel est le médicament le plus souvent incriminé?
• Quelle mesure doit être prise?

63
Module 4 Unité 3

• Première et seconde ligne des régimes ARV
  utilisés chez les enfants

64
ARV Combinaisons fréquentes

• 2 INRTs 1 INNRT
• 2 INRTs IPr (IP boosté avec RTV)
• 2 INRTs 1 IP (non boosté)
• 3 INRTs incluant lAbacavir (seulement dans des
  circonstances spéciales)
• Principes de la séléction des combinaisons
• Efficacité
• Facilité d adhérence
• Combinaisons recommandées et nonrecommandées .

65
Directives de lOMS 1ère ligneet protocole
Burundais

• Enfants 3ans
• Zidovudine (AZT) Lamivudine(3TC) Nevirapine
  (NVP)
• Lamivudine (3TC) Stavudine (D4T) Nevirapine
  (NVP)
• Abacavir (ABC) Lamivudine (3TC) Nevirapine
  (NVP)
• Abavavir(ABC)Zidovudine (AZT)Névirapine (NVP)
• Enfants 3 ans ou 10 kg
• Zidovudine (AZT) Lamivudine(3TC) Efavirenz
  (EFV)/NVP
• Lamivudine (3TC) Stavudine (D4T) Efavirenz
  (EFV)/NVP
• Abacavir (ABC) Lamivudine (3TC) Efavirenz
  (EFV)/NVP Abavavir(ABC)Zidovudine (AZT)
  Efavirenz (EFV)/NVP

66
Régimes alternatifs

• Régime à base de 3 INRT
• - AZT/d4T 3TC ABC
• Utiliser 3 NRTI uniquement si la
  combinaison de 2 classes médicamenteuses nest
  pas possible (ex association dun traitement
  anti TB chez un enfant lt3 ans)
• Quand il est disponible, le FTC peut être utilisé
  à la place du 3TC
• Pour un échec de prophylaxie à la NVP, on peut
  discuter
• 3TC AZT ou D4T (ABC) Lopinavir/ Ritonavir
  (LPV/r)

67
Associations de INRT à éviter

• d4T AZT
• TDF ddI
• TDF ABC - séléctionnent la même mutation
• d4T ddi - ont des toxicités croisées

agissent tous par les mêmes voies métaboliques
68
Contre indications à Utiliser les ARV de 1ère
Ligne
69
Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne
régimes de 2ème ligne recommandés chez les enfants
70
Les problèmes dAdhérence

• Impliquer les enfants dans leur programme ARV est
  important
• Les changements liés au développement de lenfant
  et leurs effets sur ladhérence doivent être
  anticipés et abordés.
• Les enfants dépendent du premier responsable de
  lenfant pour la prise des ARV et par conséquent
  pour la garantie de ladhérence.
• Les horaires des prises doivent être simples et
  correspondre à lemploi du temps du premier
  responsable de lenfant .
• L Accès aux formes de médicaments appropriées
  pour lenfant est crucial pour l adhérence .

71
RESUME

• Quand on choisit les ARV, il faut considérer
• La durée de lexpérience pédiatrique avec les
  combinaisons médicamenteuses spécifiques.
• L efficacité de la combinaison.
• La disponibilité des formes pédiatriques.
• La facilité dadministration et dadhérence
• Les interactions médicamenteuses éventuelles et
  
• Les effets secondaires à court et à long terme.

72
Travail de groupe /Discussion

• Séléction des régimes
• Calcul des doses
• Préparation et administration
• Mesure des doses
• Casser/écraser/mélanger les ARV
• Counseling pour ladhérence

73
Tableaux et autres informations

• Tableau du dosage des ARV
• WHO pre-qualified ARVs their formulations
• Régimes recommandés non recommandés plus
  leurs avantages et leurs inconvénients.
• Tableau de prise en charge des effets secondaires
  - OMS
• Tableau des interactions médicamenteuses
• Excel sheet nomogram et Méthode de calcul des
  doses.

74
Unité 4

• Initiation et Surveillance du TAR chez les
  enfants

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Evaluation de base pour le TAR

• Evaluation pré-thérapeutique
• Classification clinique de la maladie
• Bilan biologique
• Structures de soutien familial et social

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Evaluation pré-thérapeutique

• Receuil des donnéesConfirmer linfection à VIH
  si cela na pas été fait ou documenté
• Au minimum, confirmer lexposition de lenfant au
  VIH
• Rechercher une exposition antérieure aux ARV (ex
  lors dune prophylaxie PTME)
• Revoir les traitements concomitants

77
Evaluation pré-thérapeutique

• Compléter lexamen clinique
• Dépister déventuelles maladies.
• Dépistage de la TB doit être fait chez tous les
  patients et doit inclure une radiographie
  pulmonaire, un test à la tuberculine
• Dépistage des MST pour les enfants sexuellement
  actifs et les grands enfants
• Evaluation du développement neurologique.
• Evaluation nutritionnelle poids, taille,
  périmètre crânien, surface corporelle, courbe de
  croissance
• Classification clinique /diagnostic présomptif
  pour les lt18 mois (voir module 2)

78
Evaluation pré-thérapeutique Tests de laboratoire

• Hémogramme avec formule leucocytaire (incluant le
  taux de lymphocytes totaux)
• fonction hépatique (ALAT/SGPT)
• Si pas normal
• Faire test VHB et VHC
• Taux de CD4 (si disponible)
• Autres tests en fonction des symptômes

79
Préalables pour le TARV

• Confirmer la disponibilité des services de
  soutien familial, social.
• Identifier un responsable engagé et lui faire un
  counselling complet
• Encourager à identifier et include un support
  pour le traitement à ce stade
• Chercher à assurer laccès aux soins de base y
  compris la nutrition, la supplémentation, la
  prophylaxie

80
Les ARV sont une composante d une prise en
charge globale de linfection à VIH

• Counseling et soutien continu
• Diagnostic
• Counseling nutritionnel
• Adhérence
• Maladie chronique et son impact sur le mode de
  vie
• Soutien lors du décès et du deuil
• Prise en charge des IO
• Dépistage
• Prophylaxie
• Traitement

81
Les enfants et les ARV

• Les enfants ont des sentiments et des peurs.
• Beaucoup de raisons ,sociales, émotionnelles et
  spirituelles influencent ladhérence.
• Les enfants évoluent en des adolescents rebelles
  .
• Lattitude des soignants influence lenfant.

82
Considérations spéciales

• Antécédents d ARV y compris la PTME
• Médicaments anti-TB en cours
• Adolescents sexuellement actifs Rechercher une
  grossesse
• Impact des ARV sur l efficacité dune
  contraception hormonale

83
Comment surveiller le traitement

• Surveillance clinique
• Surveillance biologique
• Adhérence au traitement
• Respect des Rendez vous
• Suivi psychologique
• Effets secondaires des ARV (ou toxicité des ARV?)

84
Horaire de surveillance

• chaque 2 semaines, les quatre 1ères sem
• Mensuelle par la suite
• Trimestrielle après 6-12 mois de traitement chez
  un patient cliniquement stable

85
Surveillance clinique

• Première visite après l initiation des ARV
  éducation familiale
• Revoir la compréhension du VIH la progression
  de la maladie et les stratégies d adhérence
• Observer la précision des posologies et
  ladministration des médicaments par le soignant
• Evaluation clinique complète
• Prochaine visite dans 2 semaines

86
Surveillance clinique mensuelle

• Evolution de la maladie entre les 2 visites ,
  relevé des symptômes
• Poids, taille, examen physique, évaluation
  nutritionnelle
• Effets secondaires/toxicité, reconstitution
  immune
• Evaluer ladhérence
• Demander une démonstration sur la posologie et l
  administration des médicaments à chaque visite
• Recalculer la posologie
• Augmenter les doses

87
Recommandations de lOMS pour la Surveillance
biologique

• Bilan de base essentiel Hématocrite
• Souhaitable NFS (incluant le nombre de
  lymphocytes totaux), transaminases, bilan
  lipidique, glycémie
• Si disponible Taux de CD4
• Optionnelle Charge virale

88
Fréquence de la surveillance biologique

• CD4 tous les 3-6 mois.
• Si NVP transaminases de départ, à 4-8 sem, puis
  à 3 mois en fonction de la clinique
• Si autres ARV, transaminases de départ puis à 3
  mois en fonction de la clinique
• Si AZT NFS de départ, à 4-8 semaines et à 3
  mois. Par la suite en cas de nécesssité.
• Pour les autres ARV NFS de départ, puis en cas
  de nécesssité
• Autres tests en fonction de la toxicité et des
  maladies intercurrentes.
• Si disponible, charge virale tous les 6 mois

89
Suivi psychologique

• Progrès scolaires
• Rapports avec les membres de la famille, les amis
• Attitude vis à vis dune prise médicamenteuse
  quotidienne, adhérence
• Avancement de la révélation de la maladie
• Développement au cours de ladolescence les
  questions liées au comportement sexuel

90
UNITE 5

• QUAND REMPLACER, CHANGER, OU ARRETER LES ARV

91
Signes Importants de la Réponse Clinique

• Amélioration de la croissance chez des enfants
  qui, au départ, avaient un retard
• Amélioration des symptômes neurologiques et du
  développement chez des enfants avec des séquelles
  importantes dencéphalopathie
• Et/ou diminution de l incidence des infections
  (bactériennes, muguet et autres IO)

92
Changement ou Substitution des ARV

• Echéc thérapeutique sur base des paramètres
  immunologiques, cliniques ou virologiques.
• Toxicité ou intolérance au traitement en cours.
• Changement des protocoles thérapeutiques.

93
Substitution dans le régime de 1ère ligne
94
Critères cliniques pour changer les ARV

• Léchec thérapeutique doit être considéré si
  lenfant développe des symptômes sous traitement
  qui suggèrent un stade clinique III ou IV,
  nouveau ou récidivant
• La TB pulmonaire et ganglionnaire constituent une
  exception. Elle ne doivent pas être considérées
  comme un indicateur déchec et inciter à passer
  au traitement de seconde ligne
• Lenfant doit avoir passé un temps suffisant sous
  ARV (au moins 24 semaines) avec une adhérence
  considérée comme adéquate

95
Critères cliniques pour changer les ARV

• Absence ou déclin de la croissance chez un enfant
  qui montrait une réponse initiale aux ARVs, et
  malgré un support nutritionnel et sans autre
  explication
• Perte des acquis psycho moteurs ou développement
  dune encéphalopathie
• Apparition de nouvelles IO, de néoplasies ou
  récidive dinfections comme un muguet buccal
  réfractaire au traitement ou une candidose
  oesophagienne

96
Echec thérapeutique Définition immunologique

• Développement dune immunodéficience sévère après
  une récupération immunitaire initiale
• Une immunodépression sévère nouvelle rapportée à
  lâge, confirmée au moins par 2 mesures
  consécutives de CD4
• Evolution rapide vers limmunodéficience sévère(
  ex gt30 de diminution en lt6 mois)

97
Echec thérapeutique - Définition virologique

• Charge virale (ARN VIH) détectable après 6 mois
  (gt10000copies/ml)
• Sous traitement ARV, détection répétée des copies
  d ARN VIH alors que la charge virale avait
  atteint des niveaux indétéctables

98
Mesure de la charge virale pour le changement
thérapeutique-Optionelle

• Un test de résistance, si disponible,devrait
  être fait avant darrêter un régime inefficace.

99
Pourquoi un régime échoue?

• Toujours sinformer sur ladhérence.
• Considérer les problèmes liés à ladministration
  et à la disponibilité des médicaments
• Raisons pharmacocinétiques interactions
  médicamenteuses aliments
• Tolérance. Goût, vomissements, influence des
  repas.
• Résistance.

100
Echec thérapeutique changement

• Réevaluer ladhérence
• Revoir le traitement du patient
• Changer tous les ARV du régime si possible
• Considérer le chevauchement des résistances
• Counseling pour chaque nouveau médicament!
• Considérer et discuter la qualité de la vie
  spécialement si de nouveaux régimes complexes
  sont utilisés

101
Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne
régimes de seconde ligne recommandés chez les
enfants
102
Quand l adhérence pose problème

• Réferer pour un profond counseling sur
  ladhérence
• Prévoir des rendez vous réguliers (48-72 hrs)
  pour évaluer ladhérence
• Si lengagement de lenfant/du responsable à
  continuer les ARV est toujours douteux, une
  décision doit être prise sur larrêt définitif
  des ARV ex dans une équipe multidisciplinaire

103
Arrêt du traitement - indications

• Effets secondaires sévères
• Intolérance, incapacité à prendre les
  médicaments.
• Interruption de lapprovisionnement
• Nouvelles données cliniques/révision des
  protocoles.
• Souhait du patient
• Très faible adhérence

104
Etude de cas

• Rehema, 9 ans, est sous d4T, 3TC et NVP depuis 18
  mois. Les 6 premiers mois elle a gagné 6 kg et
  7 cm. Ces 6 derniers mois, il n y a ni gain
  pondéral ni croissance. Au départ, le taux de CD4
  était à 192/ml, 356/ml à 6 mois, 423/ml à 12 mois
  et actuellement à 273/ml.
• Le mois dernier, elle a eu une pneumonie qui a
  bien répondu à lamoxicilline. A lexamen
  physique elle a une nouvelle lésion à tinea
  capitis et des signes de pneumonie. Son père qui
  est très inquiet à son sujet, a fait faire une
  charge virale dans un hôpital privé. Le résultat
  montre 70,390 copies/ ml. Quelles mesures allez
  vous prendre?

105
UNITE 6

• Adhérence aux ARV

106
Limportance de l adhérence

• L adhérence est la clé de résultats fructueux
• Obtenir une suppression virale
• Prévenir la résistance aux médicaments

107
(No Transcript)
108
(No Transcript)
109
Ladhérence est cruciale

• Evaluer, discuter et traiter les problèmes liés à
  ladhérence
• La participation de lenfant et du responsable
  est capitale
• Les ARV sont plus efficaces chez les patients
  naïfs
• Le counseling sur ladhérence est un processus
  continu

110
Facteurs critiques affectant l adhérence
Environnement familial/social
Enfant
Environnement clinique
Régime ARV
Organisation du système
111
Adhérence et régimes ARV

• Une adhérence suboptimale est une cause fréquente
  déchec thérapeutique. Elle est souvent due à
• La complexité du régime
• La disponibilité des médicaments sous une forme
  acceptable, liquide ou mixable, sans restrictions
  alimentaires
• Lintolérance aux régimes thérapeutiques
• Aux effets secondaires

112
Adhérence l enfant

• La dépendance des enfants vis à vis des
  responsables de lenfant pour la prise des
  médicaments
• Le niveau de développement de lenfant influence
  la capacité et la volonté de prendre les
  médicaments
• Les adolescents nécessitent une attention spéciale

113
Adhérence chez les adolescents

• Refus et peur de l infection à VIH
• Fausse information
• Méfiance à légard du corps médical
• Peur et absence de conviction sur lefficacité
  des médicaments

• Diminution de lestime de soi
• Style de vie non structuré et chaotique
• Absence de soutien familial et social

114
Adhérence Accompagnant et famille

• Une évaluation de laccompagnement social doit
  toujours précéder le début du traitement
• La pauvreté aggrave les difficultés liées à
  ladhérence.

115
RESUME

• Pour le succès des ARV, une évaluation attentive
  et une préparation sont vitales.
• Les régimes standard se conformant aux directives
  nationales doivent être utilisés
• Le suivi et la surveillance doivent être assurés
• Les problèmes de lAdhérence doivent être
  appréhendés à touts les stades
• Pour les meilleures chances du traitement, un
  soutien continu de lenfant et de laccompagnant
  est nécessaire

116
Etude de cas Question 1

• Munyana et sa petite fille prennent toutes des
  ARV. Munyana demande si son fils de 4ans peut
  aussi les prendre. Quelle est la bonne réponse?
• ___ Paul a vécu 4 ans et il est bien, il nest
  pas infecté.
• ___ Paul doit être testé pour le VIH.
• ___ Si Paul est confirmé VIH positif, il doit
  immédiatement être mis sous ARV
• ___ Si son pourcentage de CD4 est de 13, le
  taitement ARV doit être débuté le plus tôt
  possible.
• ___ Si le nombre de lymphocytes totaux est à
  2000,il est éligible pour les ARV

117
Question 2

• Nkurunziza est un garçon de 2 ans qui est
  infecté par le VIH. Il a un amaigrissement
  important avec des CD4 à 12. Répondre par vrai
  ou faux.
• ___La disponibilité dun réfrigérateur à la
  maison est nécessaire pour orienter le choix du
  meilleur régime ARV.
• ___ Comme sa mère est une alcoolique, cest une
  priorité absolue de commencer les ARV
• ___ Sil a une tuberculose pulmonaire, il doit
  immédiatement commencer le traitement anti
  tuberculeux et les ARV
• ___ Si en période périnatale, une dose unique de
  nevirapine a été utilisée pour prévenir la TME,
  son premier traitement doit comprendre la
  nevirapine
• ___ Toutes les posologies ARV peuvent être
  calculées uniquement sur base de son poids, la
  taille est facultative.

118
Question 3

• Keza est une fille de 8 ans qui avait le SIDA
  maladie quand elle est venue à la clinique du
  VIH. Après 1 mois sous le TAR de première ligne
  avec ZDV, 3TC , NVP
• ___ Si son hémoglobine est à 7g/dl, elle doit
  immédiatement arrêter tous les ARV.
• ___ Si son hémoglobine est à 7g/dl, la zidovudine
  doit être remplacée par un autre médicament
• ___ Si elle développe une éruption sévère
  généralisée à tout le corps, elle sera traitée
  par lHydrocortisone et les anti mycosiques et
  elle va poursuivre les ARV
• ___ Si sa mère signale que la plupart du temps
  elle vomit les ARV, les ARV devront être arrêtés
  immédiatement.
• __ Si après 6 mois dARV, son taux de CD4 a
  chuté, elle doit poursuivre les mêmes ARV