REDACTION DUNE LETTRE DE

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Exemples adapter à votre Service

• REDACTION DUNE LETTRE DE
• SORTIE / TRANSFERT / DECES
• Directives de la Direction médicale janvier 2010

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OBJECTIF

• Améliorer la TRANSMISSION DE LINFORMATION
• entre les Services
• à la sortie des HUG (médecins traitants)
• Rendre plus efficient le processus de CODAGE DRG
• répondre aux exigences OFS
• impact sur les recettes HUG
• Amélioration de lIMAGE des HUG
• FACILITER LE TRAVAIL des Internes
• par une même présentation de leur tâche

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La lettre de sortie a DEUX FONCTIONS

• MEDECIN TRAITANT
• Suites de prise en charge
• après la sortie
•  Passage de témoin 

• DOCUMENTATION
• Dossier patient
• Histoire médicale du patient

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La lettre de sortie est UN DOCUMENT STRUCTURE
diagnostic principal
comorbidité active
antécédent
comorbidité inactive
5
Structure et chronologie des paragraphes SOCLE
MINIMAL COMMUN

• LETTRE DE SORTIE / TRANSFERT
• Motif dhospitalisation
• Diagnostic principal
• Diagnostics secondaires
• Complications
• Comorbidités actives
• Comorbidités inactives
• Antécédents personnels
• Anamnèse actuelle
• Directive anticipée
• Examen clinique dentrée
• Examens complémentaires et consultations
  spécialisées
• Interventions et procédures
• Evolution, discussion et prise en charge des
  différents problèmes
• Examen clinique de sortie
• Traitement prescrit à la sortie
• Suivi après la sortie
• Incapacité

• LETTRE DE DECES
• Motif dhospitalisation
• Diagnostic principal
• Diagnostics secondaires
• Complications
• Comorbidités actives
• Comorbidités inactives
• Antécédents personnels
• Anamnèse actuelle
• ---
• Examen clinique dentrée
• Examens complémentaires et consultations
  spécialisées
• Interventions et procédures
• Evolution, discussion et prise en charge des
  différents problèmes
• ---
• Certificat de décès Autopsie médicale
• Constat de décès Autopsie médico-légale
• Don dorganes

6
Que deviennent ces paragraphes à LIMPRESSION
sils ne sont pas remplis ?

• JAMAIS VIDE
• empêche la signature
• AUCUN(E)
• simprime par défaut
• NE SIMPRIME PAS

7
Structure et chronologie des paragraphes A
LIMPRESSION

• LETTRE DE SORTIE / TRANSFERT
• Motif dhospitalisation
• Diagnostic principal
• Diagnostics secondaires
• Complications
• Comorbidités actives
• Comorbidités inactives
• Antécédents personnels
• Anamnèse actuelle
• Directive anticipée
• Examen clinique dentrée
• Examens complémentaires et consultations
  spécialisées
• Interventions et procédures
• Evolution, discussion et prise en charge des
  différents problèmes
• Examen clinique de sortie
• Traitement prescrit à la sortie
• Suivi après la sortie
• Incapacité

• LETTRE DE DECES
• Motif dhospitalisation
• Diagnostic principal
• Diagnostics secondaires
• Complications
• Comorbidités actives
• Comorbidités inactives
• Antécédents personnels
• Anamnèse actuelle
• ---
• Examen clinique dentrée
• Examens complémentaires et consultations
  spécialisées
• Interventions et procédures
• Evolution, discussion et prise en charge des
  différents problèmes
• ---
• Certificat de décès Autopsie médicale
• Constat de décès Autopsie médico-légale
• Don dorganes

• Légendes des couleurs
• JAMAIS VIDE empêche la signature
• AUCUN(E) simprime par défaut
• NE SIMPRIME PAS

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Définition MOTIF DHOSPITALISATION

• RAISON A LORIGINE DE LHOSPITALISATION ACTUELLE
• (raison objective ou subjective)
•  Vient pour  
• ex accident de la circulation
• ex DRS, baisse de létat général
•  Hospitalisation planifiée pour une procédure
  thérapeutique dun
• diagnostic connu et déjà traité (maladies /
  soins chroniques, tumeurs) 
• ex chimiothérapie/radiothérapie pour tumeur
• ex ablation de matériel dostéosynthèse
• ex bilan dextension de tumeur

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Définition DIAGNOSTIC PRINCIPAL (DP)

•  AFFECTION QUI, AU TERME DU TRAITEMENT, EST
  CONSIDEREE COMME AYANT ESSENTIELLEMENT JUSTIFIE
  LE TRAITEMENT OU LES EXAMENS PRESCRITS 
• En présence de plusieurs affections de ce type,
  on choisira celle
• qui a entraîné lengagement le plus élevé de
  ressources médicales
• Pas de DP gt symptôme le plus important
• Maladie chronique gt distinguer phase aiguë /
  complication
• Suspicion confirmée -gt diagnostic posé après
  investigations gt mentionner la maladie
  (diagnostic)
• Suspicion non confirmée -gt diagnostic exclu gt
  mise en observation pour suspicion de
• Diagnostic différentiel NON -gtEvolution,
  discussion
• ex douleurs abdominales suspicion de colite
  appendicite aiguë (opérée)
• ex douleur rétrosternale suspicion de syndrome
  coronarien aigu dissection aortique
• NB le premier diagnostic listé est considéré
  comme  principal  pour le codage

Définition OMS
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Définition DIAGNOSTICS SECONDAIRES

• DIAGNOSTICS POSES LORS DU SEJOUR ACTUEL MAIS QUI
  NE SONT PAS A LORIGINE DIRECTE DE CETTE
  ADMISSION
• (ne pas confondre avec complications et
  comorbidités)
• associés au diagnostic principal
• ex polytraumatisé avec fracture du fémur,
  fracture du poignet
• autres affections actives, présentes à lentrée
• ex hospitalisation pour iléus grêle (opéré)
  présence à ladmission dune IRA
• affections diagnostiquées durant le séjour
• ex hospitalisation pour bronchopneumonie mise
  en évidence lors du séjour dune hyperthyroïdie

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Définition COMPLICATIONS

• DIAGNOSTICS OU PROBLEMES SURVENU APRES
  LADMISSION, DONC PENDANT LHOSPITALISATION
  ACTUELLE
• considérés comme  inattendus 
• à lexception de diagnostics secondaires,
  comorbidités
• Complications
• médicales
• chirurgicales
• anesthésiques
• affections nosocomiales

• Décrire explicitement la prise en charge
• Traitement médicamenteux
• Réinterventions chirurgicales
• ex infection urinaire ttt au bactrim
• ex hypokaliémie substituée
• ex agitation ttt par Haldol
• ex anémie , transfusée
• CODEES
• Peut faire changer le DRG

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Définition COMORBIDITES

• DIAGNOSTICS OU PROBLEMES PRESENTS ET CONNUS AVANT
  LHOSPITALISATION ACTUELLE
• qui ne sont pas résolus
• qui sont devenus chroniques

• ACTIVES
• ont une influence directe ou indirecte
• sur la prise en charge (donc les coûts)
• durant lhospitalisation actuelle
• Notion  effort thérapeutique 
• réfléchir, stratégie de prise en charge pas un
  simple changement
• de posologie
• Décrire explicitement la prise en charge dans
   Evolution-discussion et prise en charge des
  différents problèmes

• INACTIVES
• nont aucune influence directe ou
• indirecte sur la prise en charge (donc les
• coûts) durant lhospitalisation actuelle
• Notion  mentionnées pour mémoire 
• connues, traitement habituel non modifié, non
• investiguées
• Représentent létat du patient

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COMORBIDITES ACTIVES / INACTIVES Exemples

• COMORBIDITES ACTIVES
• Diabète décompensé consultation diabétologues,
  ajustement ttt
• Femme enceinte consultation obstétriciens, écho
  prépost appendicectomie
• Porteur pacemaker contrôle prépost
  intervention
• BPCO consultation pneumologues fonctions
  pulmonaires
• COMORBIDITES INACTIVES
• Hypercholestérolémie, non traitée
• Allergie à lAspirine
• HTA, ttt - traitement inchangé
• Hypothyroïdie substituée
• Hémiplégie post-AVC en 2001
• IR terminale 2 séances hémodialyse habituelles

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Définition ANTECEDENTS PERSONNELS

• DIAGNOSTICS, INTERVENTIONS OU PROBLEMES
• QUI ONT TOUCHE LE PATIENT ET QUI NE SONT
• PLUS PRESENTS A LADMISSION qui sont terminés
• Etat après / status post / ancienne hépatite /
  en 1983
• Préciser la date aide à situer la pathologie dans
  le temps
• NB tous les antécédents de tumeurs doivent être
  mentionnés (notion réséquée, en rémission
  depuis)

Antécédents familiaux
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Définition ANAMNESE ACTUELLE

• HISTOIRE DE LAFFECTION / TRAUMATISME AYANT
  ENTRAINE LA PRISE EN CHARGE ACTUELLE, TELLE QUE
  RELATEE PAR LE PATIENT OU UN TIERS
• Date dapparition des symptômes / de laccident
  (cf. assurances maladie/accident)
• Eviter les abréviations dans les lettres
• ex PAC port-à-cath / pontage aorto-coronarien
• ex BEG bon état général
  / baisse de létat général
• Facteurs de risque si requis

Anamnèse systématique
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Définition DIRECTIVE ANTICIPEE

• INFORMATION A VALEUR LEGALE, DATEE ET SIGNEE PAR
  LE PATIENT, DECRIVANT SES INTENTIONS QUANT A SA
  PRISE EN CHARGE
• (décision du patient)
• Il sera uniquement mentionné si de telles
  dispositions
• existent
• de quand elles sont datées
• où elles peuvent être trouvées (dans dossier,
  chez médecin traitant)
• NB Paragraphe non requis dans la lettre de décès

diffère de ATTITUDE THERAPEUTIQUE cadre de
référence des décisions médicales prises ou à
prendre, élaboré en interdisciplinarité et qui a
obtenu laccord explicite ou présumé du patient
dans ce cas les directives anticipées sont
prises en considération
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Définition EXAMEN CLINIQUE

• DENTREE
• Résumé de létat clinique du patient à
  ladmission dans le Service
• (faits saillants seulement)
• DE SORTIE
• Résumé de létat clinique du patient au moment de
  la sortie
• (faits saillants seulement)
• NB Paragraphe non requis dans la lettre de
  décès

Eviter les  pas de  sauf si important dans
tableau clinique ex hospitalisation pour
bronchopneumonie, pas de nystagmus
/ hospitalisation pour bronchopneumonie, pas de
cyanose
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Définition EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ETCONSULTATIONS SPECIALISEES

• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Laboratoire
• Radiologie standard
• ECG, ENMG
• Anatomopathologie
• .
• Le résultat de lanatomopathologie peut modifier
  le diagnostic principal
• gt donc le codage
• ex polype du côlon -gt adénocarcinome du côlon
• ex nodule thyroïde -gt adénome
• Délai résultat diagnostic anatomo-pathologique ?
• gt on attend (exhaustivité de linformation
  médicale)
• CONSULTATIONS SPECIALISEES
• Type examen Date - Résumé des faits saillants

19
Définition INTERVENTIONS ET PROCEDURES

• (actes pratiqués)
• INTERVENTIONS CHIRURGICALES
• INTERVENTIONS et PROCEDURES NON CHIRURGICALES
• ex biopsies, toutes les  scopies , radiologie
  interventionnelle, cardiologie interventionnelle,
• ttt endoscopique, les procédures invasives, les
  implants  intelligents , les médicaments
  coûteux

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Définition EVOLUTION, DISCUSSION ETPRISE EN
CHARGE DES DIFFERENTS PROBLEMES

• RESUME SYNTHETIQUE DES REFLEXIONS MEDICALES AU
  SUJET DU PATIENT INCLUANT
• 1 problème 1 paragraphe
• LA PRISE EN CHARGE ET LEVOLUTION AUX URGENCES
• le 1er Service qui suit immédiatement le passage
  aux Urgences
• documentera ce passage - y compris les
  diagnostics posés et résolus
• ex insuffisance rénale aiguë à lentrée
  absente à létage
• LA DESCRIPTION CHRONOLOGIQUE DE SA SITUATION DE
  SANTE ET SON EVOLUTION LORS DU SEJOUR
• la conclusion des investigations
• les suites postopératoires
• LES PRISES EN CHARGE DES DIFFERENTS PROBLEMES
  MEDICAUX ET / OU SOCIAUX
• les complications survenues après ladmission
• les comorbidités prises en charge durant le
  séjour

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Spécificités LETTRE DE SORTIE / TRANSFERT

• TRAITEMENT PRESCRIT A LA SORTIE
• Médicamenteux (importation de PRESCO /
  ordonnance)
• Non médicamenteux (physiothérapie, moyens
  auxiliaires, SOINS A DOMICILE )
• SUIVI APRES LA SORTIE
• Contrôles, consultations, colloques
  pluridisciplinaires en présence du patient
• Consultations spécialisées, colloques
  pluridisciplinaires en absence du patient
• (nature, date, lieu, prévu / à prévoir et par
  qui)
• Recommandations délivrées au patient
• (amélioration ou stabilisation de son état de
  santé responsabilité du patient)
• Recommandations au médecin traitant
• (pour la suite de la prise en charge
  responsabilité du médecin)
• INCAPACITE

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Spécificités LETTRE DE DECES

• CERTIFICAT DE DECES AUTOPSIE MEDICALE
• Certificat établi par Docteur, date
• Autopsie mentionner oui / non / non renseigné
• CONSTAT DE DECES AUTOPSIE MEDICO-LEGALE
• Constat établi par Docteur, date
• Autopsie mentionner oui / non / non renseigné
• DON DORGANES
• Prélèvement effectué ? oui / non / non renseigné

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DIAGNOSTIC PRINCIPAL / COMORBIDITES
actives-inactives / ANTECEDENTSPATHOLOGIES
SITUEES DANS LE TEMPS
Interventions et procédures
admission
sortie
24
DIAGNOSTIC PRINCIPAL / COMORBIDITES actives -
inactives / ANTECEDENTSCE QUI EST CODE
Interventions et procédures
admission
sortie
25
DIAGNOSTIC PRINCIPAL / COMORBIDITES actives -
inactives / ANTECEDENTS

• le codeur
• ne connait pas le cas
• difficile de distinguer actif / inactif /
  ancien terminé
• na pas le droit dinterpréter
• le médecin
• il est de sa responsabilité de catégoriser les
  pathologies
• le document
• structure de la lettre de sortie
• lève lambiguïté des rubriques

26
 LES TUMEURS .. ET LE CODAGE

• Tumeur  active  alors gt
• Diagnostics principal / secondaire
• Comorbidité active / inactive
• tant que le traitement nest pas terminé
• Tumeur  inactive  alors gt
• Antécédents personnels
• en  rémission depuis 

• Chimiothérapie
• Préciser le protocole de traitement
• ex vincristine

• Le degré de complexité de la chimiothérapie sera
• renseigné par loncologue (adulte/enfant)
• Nouvelle classification CHOP selon degré de
  complexité (revalorisation des médicaments)
• Non complexe
• Moyennement complexe et intensive
• Hautement complexe et intensive
• Autre immunothérapie par anticorps non modifié

• Notion réséquée en rémission depuis
  récidive
• Indiquer date du diagnostic
• Motif dhospitalisation
• Vient pour chimiothérapie, radiothérapie,
  résection
• Diagnostic principal
• Tumeur active / complications traitée
• Antécédents personnels
• s/p hémicolectomie gauche pour adénocarcinome en
  2001

27
CRITERES DUNE BONNE LETTRE DE SORTIE

• la lettre de sortie doit représenter
• lentier du séjour
• létat du patient
• les raisons des actes pratiqués
• bien documenté bien remboursé

28
La lettre de sortie doit REPRESENTER LENTIER DU
SEJOUR et LETAT DU PATIENT

• est particulièrement important
• EVOLUTION-DISCUSSION
• ET PRISE EN CHARGE DES
• DIFFERENTS PROBLEMES

• lenchaînement logique des soins situés dans le
  temps la chronologie des évènements médicaux
• ce qui a été pris en charge aux Urgences
• délai préopératoire (2 temps opératoires
• même séjour traumatologie)
• la compréhension de la durée de séjour
• afin de distinguer phase aiguë et post-aiguë
• patient en attente de transfert à Montana
• les complications survenues durant le séjour
• qui peuvent expliquer une prolongation de séjour
• les comorbidités prises en charge ( actives)
• valorisation de votre activité
• les conditions de sortie (ttt, suivi, incapacité)
• efficience du suivi du patient HUG-ville

29
La lettre de sortie doit REPRESENTER LES
RAISONS DES ACTES PRATIQUES mais pas seulement
!

pour les services de chirurgie  UN SEJOUR NE SE
REDUIT PAS A LOPERATION 



30
Conclusion BIEN DOCUMENTE BIEN REMBOURSE
ex patient hospitalisé pour cholécystite aiguë
cholécystectomie

• SANS comorbidités-complications
• cholécystite aiguë
• cholécystectomie laparoscopique
• DRG 494
• Cholécystectomie laparoscopique sans cc
• Cost-weight 0.694
• chf 3088.-

• AVEC comorbidités-complications
• cholécystite aiguë
• décompensation diabétique
• insuffisance rénale aiguë
• cholécystectomie laparoscopique
• DRG 556
• Cholécystectomie avec complications majeures
• Cost-weight 1.252
• chf 5571.-

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Conclusion BIEN DOCUMENTE BIEN REMBOURSE
ex patient hospitalisé pour fracture de lEDR
durée de séjour de 16 jours

• Long séjour sous-documenté
• DRG 251  Inlier  3-12 jours hosp
• Forfait de base - max 12 jours
• 5412.--

• Long séjour documentation OK
• Tous les jours dhospitalisation sont
  médicalement justifiés et
• documentés
• Forfait  high outlier  16 jours
• 15900.--

32
DOCUMENTATION et SOURCES
dictionnaire
directives rédaction
diaporama
MLC
pocket
33
DIRECTIVES DE REDACTION INTRANEThttp//format
ion.hug-ge.ch/documentation_cours/SGT_DP_p1_page_p
rincipale.html
! version en cours délaboration
Directives de rédaction - avec vos exemples -gt
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34
DELAI PRODUCTION DES DOCUMENTScontrôle en ligne
par linstitution peut être consulté
http//www.sim.hcuge.ch/intranet/mlc2009/
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DICTIONNAIRE ET NOMENCLATURE

• Dictionnaire HUG

les spécificités de chaque service seront prises
en compte
36
UN SEUL MESSAGE A RETENIR ?
p o c k e t
37
MERCI DE VOTRE ATTENTION