MICI et Grossesse

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MICI et Grossesse

• NASSIF Tania
• Juillet 2005

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MICI et Fertilité

• Pas de différence significative avec celle de la
  population générale
• Fertilité diminuée en cas de maladie de Crohn
  active ou chez les femmes opérées pour MICI
• Plusieurs études colectomie totale avec
  anastomose iléo-anale ? dyspareunie (20-38) et
  diminuait la fertilité
• Anastomose iléo-rectale risque moindre et
  serait par conséquence conseillée chez les femmes
  jeunes
• 
  
  Korelitz, Gastroenterol Clin north Am 1998
• 
  
  Ravid A, Gastroenterology 2001
• 
  
  Olsen KO, Ann Surg 2003

3
MICI et Contraception

• Dispositif intra-uterin (DIU)
• - aucun consensus d'experts ne recommande un
  changement de méthode contraceptive si DIU chez
  femmes sous corticoides
• - pas d'interférence significative avec les
  amino-salicylés
• Contraception orale
• pas de risque de prise de pillule chez
  patientes RCH ayant eu une résection intestinale
  
• 
  Zelissen PM, Scand J
  Gastroenterol 1988
• 
  
  Nilsson LO, Contraception 1985

4
Risque de transmission de MICI

• RR dans la descendance des malades 2 à 13
  population générale
• RCH risque de RCH est de 5,1 MC de 2,6
• MC risque de MC est 12,8 RCH de 4
• Si 1 seul parent est atteint, le risque de
  transmission est de 1,5 à 3,5
• Risque plus important si mère atteinte (non
  confirmé)
• Risque très supérieur si les 2 parents sont
  atteints
• - 36 des enfants de couples atteints de MICI
  avaient une MICI
• - Risque de MC est de 22 à 10 ans et 33 à
  22 ans chez les enfants dont les 2 parents sont
  atteints de MC
• 
  
  Akolkar PN, Am J Gastroenterol 1997
• 
  
  Bennett RA, Gastroenterology 1991
• 
  
  Laharie D, Gastroenterology 2001

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Effets des MICI sur la grossesse I

• Avortement et mort foetale
• - avortement plus fréquent surtout si maladie
  active (35)
• - mort foetale est de 1 dans la population
  générale, 2 si MC active
• - risque augmenté chez femmes RCH sous 5ASA
  corticoides (traitement ou la maladie qui serait
  responsible ?)
• Malformations congénitales
• - risque dans la population générale est de 3
  à 4
• - pas d'augmentation significative de
  l'incidence des malformations dans la
  littérature
• 
  
• 
  
  Tennenbaum R, Gastroenterol Clin Biol, 1999
• 
  
  Cleandre D, J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993
• 
  
  Norgard B, Gut 2003
• 
  
  Moser MA, Am J gastroenterol 2000

6
Effets des MICI sur la grossesse II

• Prématurité et Hypotrophie
• - suivi attentif, surtout pendant le 3ieme
  trimestre et arrêt du tabac
• - au cours de la MC, le risque de prématurité
  (naissance avant la 37 semaine) et d'hypotrophie
  est augmenté (OR respectifs de 1,6 et 2,4)
• - le poids de naissance est inférieur de 185 g
  population générale
• - le taux de rechute au cours de la grossesse
  est de 20
• - les facteurs prédictifs atteinte iléale,
  ATCD de résection intestinale, traitement
  insuffisant de la maladie, et si la maladie ne
  se déclarait qu'après la grossesse
• 
  
  Fonager K, Am J Gastroenterol 1998
• 
  
  Moser MA, Am J Gastroenterol 2000
• 
  
  Baird DD, Gastroenterology 1991

7
Grossesse et histoire naturelle des MICI

• L'activité de la MICI au moment de la conception
  augmente le risque d'activité persistante pendant
  la grossesse
• - risque de rechute de 20-25 si MICI inactive
• - serait de 50 si MICI active à la
  conception
• Eviter une grossesse pendant la phase active
  de MICI
• Des études ont suggéré que la grossesse pourrait
  diminuer l'activité ultérieure des MICI
• risque de rechute plus bas pendant les 3
  années suivant la grossesse (réponse immune
  induite par la grossesse?)
• 
  
  Korelitz BI, Gastroenterol Clin North Am 1998
• 
  
  Castiglione F, Ital J Gastroenterol 1996

8
Exploration de l'activité des MICI chez la femme
enceinte

• Les examens radiologiques avec rayons X doivent
  être évités si non indispensables
• Les irradiations lt 0,10 Gy sont tolérées
• Le SNC est particulièrement sensible entre la 10
  et 17ieme semaine de gestation
• IRM peut être effectuée sans danger au cours de
  la grossesse
• La colonoscopie et les médicaments utilisés pour
  la sédation ne semblent pas être néfastes
• (Limiter leurs utilisations aux cas où ils
  sont strictement nécessaires pour la prise en
  charge thérapeutique !!!)
• 
  
• 
  
  Toppenberg KS, Am Fam Physician 1999
• 
  
  Forstner R, AJR Am J Roentgenol 1996
• 
  
  Cappell MS, Gastroenterol Clin North Am 1998

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Sécurité des médicaments pendant la grossesse I

• Pratiquement, tous les médicaments utilisés pour
  traiter les MICI traversent le placenta
• ? Corticoides
• - la prednisone et la prednisolone peuvent
  être utilisés sans restriction particulière pour
  traiter les MICI chez la femme enceinte
• - le foetus n'est exposé qu'à 10 de la dose
  maternelle
• - la béthaméthasone et la dexaméthasone (peu
  utilisés pour les MICI) ? insuffisance surrénale
  chez le nouveau-né
• - le budésonide en aérosol (asthme)
  n'augmente pas le risque de malformation ,
  mais pas d'information sur le budésonide à
  libération intestinale et colique
• 
  
  
• 
  
  Koren G, N Eng
  J Med 1998
• 
  
  Blanford AT, Am J Obstet
  Gynecol 1977
• 
  
  Kallen B, Obstet Gynecol
  1999

10
Sécurité des médicaments pendant la grossesse II

• ? Sulfasalazine et 5 ASA
• - la sulfasalazine et le 5-ASA à des doses lt
  3 g/j n'augmentent pas le risque d'anomalie
  congénitale ou d'ictère nucléaire
• - une supplémentation en a. folique est
  nécessaire chez les femmes sous sulfasalazine et
  désireuses de grossesse (risque d'anomalie du
  tube neural)
• - toutes les séries évaluant la mésalazine lt
  2,4 g/jour ? aucun danger (1 cas de néphropathie
  foetale sévère avec 4 g/j)
• - les traitements topiques par 5-ASA sont
  sans danger
• Prescrire les doses les plus faibles
  possibles, et si des doses plus élevées sont
  requises ? Alternative ou surveiller le rein
  foetal
• 
  
  
  Diav-Citrin O, Gastroenterology 1998
• 
  
  
  Colombel JF, Lancet 1994
• 
  
  Bell
  CM, Am J Gastroenterol 1997
• 
  
  

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Sécurité des médicaments pendant la grossesse III

• ? Antibiotiques et Probiotiques
• - métronidazole en courte durée sans danger
• - éviter les quinolones à cause de
  l'arthropathogénicité potentielle
• - les probiotiques sont sans danger chez la femme
  enceinte
• ? Methotrexate
• - tératogène et responsable d'anomalies
  chromosomiques et d'avortements
• - CI formellement pendant la grossesse, discuter
  avortement thérapeutique si grossesse se déclare
  sous Methotrexate
• - arrêter au moins 1 mois avant la conception
• 
  
  Berkovitch M, obstet Gynecol 1994
• 
  
  Marteau P, scand J Nutr 2001
• 
  
  Roubenoff R, Semin Arthitis Rheuma 1988

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Sécurité des médicaments pendant la grossesse VI

• ? Azathioprine et 6-mercaptopurine (MP)
• - il est recommandé d'éviter la 6-MP et
  l'azathioprine chez les femmes en âge de procréer
  ou de stopper ces médicaments dans la mesure du
  possible 3 mois avant la conception
• - les risques iatrogènes sont faibles, à mettre
  en balance avec le risque de rechute de la
  maladie au cours de la grossesse et les
  conséquences sur la mère et le foetus
• - si un grossesse se déclare chez une femme sous
  azathioprine, maintenir sous réserve d'une
  surveillance, notamment de la leucocytose
  maternelle
• 
  
  Davison JM, Br J obstet Gynecol 1985

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Sécurité des médicaments pendant la grossesse V

• ? Autres immunosuppresseurs
• - la ciclosporine est responsable de
  néphropathies tubulaires foetales, la prévalence
  des malformations majeures ne différait pas
  significativement de la population générale
• - l'infliximab semble ne pas être responsable de
  plus de malformations par rapport à la population
  générale (résumé)
• - le Thalidomide a été responsable de
  malformations graves dans les années 50-60,
  surtout des membres (phocomélie), des dysgénésies
  des reins, du coeur et des yeux
• (contraception efficace nécessaire !!!)
• 
  
  Bar OB, Transplantation 2001
• 
  
  Katz JA, Gastroenterology 2001 (abstract)
• 
  
  koren G, N Engl J Med 1998

14
Sécurité des médicaments pendant la grossesse VI

• Agents anti- diarrhéiques
• - les données concernant le lopéramide sont
  contradictoires
• . une étude a trouvé 6 malformations majeures
  chez 108 femmes
• exposées pendant le 1er trimestre de grossesse
• . une autre étude n'a trouvé aucune malformation
  chez 89 femmes
• - le lopéramide en fin de grossesse a été
  incriminé comme cause possible d'occlusion
  intestinale chez le nouveau-né
• le lopéramide peut donc être prescrit pendant
  la grossesse mais éviter de le prescrire à fortes
  doses les jours précédant l'accouchement
• 
  
  Einarson A, Can j Gastroenterol 2000
• 
  De
  Gennes C, Journees Francaises de
  Pharmacovigilance (abstract) 1995

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Accouchement et lésions périnéales

• Chez les malades atteintes de MC, l'épisiotomie
  expose au risque de fistule recto-vaginale
• La présence de lésions ano-périnéales de MC
  actives au moment de l'accouchement est une
  indication à une césarienne
• Il n'est pas établi qu'une césarienne préventive
  diminue le risque de rechute des lésions
  ano-périnéales dans les formes quiescentes
• Eviter l'accouchement par voie basse en cas de
  périnée rigide et/ou non compliant
• L'indication dune césarienne au cours des MICI
  doit être large, surtout si l'on craint voir
  s'altérer la continence fécale (ATCD d'anastomose
  iléo-anale lésions ano-périnéales)
• 
  
  
• 
  
  Ganchrow MI, Dis Colon Rectum 1975
• 
  
  Ilnyckyji A, Am J Gastroenterol
  1999

16
Divers

• Pas de modification des indications chirurgicales
  au cours de la grossesse si complications aigues
  des MICI (occlusion intestinale, colite
  inflammatoire, abcès)
• La nutrition entérale a été suggéré par des
  petites séries comme traitement possible de la MC
  chez la femme enceinte
• Attention aux émulsions lipidiques car
  responsables d'embols graisseux dans le
  placenta
• 
  
  Hill J, J R Soc Med 1997
• 
  
  Teahon K, Gut 1991
• 
  
  Badgett T, J Matern Fetal Med 1997

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Médicaments au cours de l'allaitement

• Les sujets ayant reçu un allaitement maternel ont
  un risque diminué de MC (résultats
  contradictoires pur RCH)
• Les Corticoides sont autorisés (0,1 de la dose
  prise par la mère) (attendre 4 H après la prise
  si dose gt 20 mg / jour)
• Les Immunosuppresseurs sont contre-indiqués
• Les Quinolones sont contre-indiqués
  (arthropathogénicité !)
• Le Lopéramide peut être utilisé en période
  d'allaitement
• Le Métronidazole est à éviter sauf en prise brève
• 
  
  Thompson NP, Eur J Gastroenterol Hepatol
  2000
• 
  
  Ramsey-Goldman R, Rheum Dis Clin North
  Am 1997
• 
  
  Giamarellou H, Am J Med 1989
• 
  
  Hagemann TM, J Hum Lact 1998

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Homme et MICI

• Fertilité
• - la fertilité n'est pas en general modifiée
• - le traitement par sulfazalasine peut diminuer
  la fertilité chez l'homme (anomalies
  quantitatives et qualitatives des
  spermatozoides), ceci étant régressif après arrêt
  ou switch au 5-ASA
• - l'azathioprine ne semble pas modifier la
  fertilité
• Risques pour le foetus
• - effet des analogues des purines sur les
  gamètes
• - les travaux sont contradictoires
• - 1 cas de tumeur de Wilms chez un enfant dont
  le père avait pris de l'azathioprine au moment
  de la conception
• VIDAL éviter toute conception si l'un des 2
  partenaires est traité, maintenir une
  contraception fiable pendant au moins 3 mois
• 
  
  Narendranathan m, J clin gastroenterol 1989
• 
  
  Dejaco C, Gastroenterology 2001
• 
  
  korelitz BI, Am J Gastroenterol 2001