Linfection Au VIH: Dtection Et Investigation

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Linfection Au VIHDétection Et Investigation

• Dr Jean-Guy Baril
• Clinique Du Quartier Latin
• CQCS

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Plan

• Linfection aiguë et chronique
• Lutilisation de la charge virale plasmatique et
  de la numération lymphocytaire CD4 dans la
  gestion de la thérapie antirétrovirale
• Le bilan de base
• Les principes de la thérapie antirétrovirale
• Les tests de résistance virale

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gt LINFECTION PAR LE VIH
NOUVEAUX CONCEPTS
4
gt ÉVOLUTION GÉNÉRALE
DE LINFECTION PAR LE VIH
5
Le cas de Matthieu (19 ans)

• Consulte pour mal de gorge et fièvre 38.5 0c
  depuis 8 jours
• Se plaint de grande fatigue, douleurs musculaires
• A reçu Pen V depuis 6 jours avec peu
  damélioration
• À eu des relations sexuelles non protégées il y
  a 3 semaines avec un homme

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Le cas de Matthieu (examen)

• Érythème pharynx
• Adénopathies cervicales postérieures
• T 37.6 0c

7
gt LA PRIMO-INFECTION STATISTIQUES
Les symptômes apparaissent

• Chez 30 à 50 des sujets
• 2 à 4 semaines après lexposition
• Durant 1 à 4 semaines

8
gt LA PRIMO-INFECTION
Fréquence des signes et symptômes rapportés chez
plus de 50 des patients (n218)
Signes et symptômes N Fièvre
(gt38o) 168 77.1 Léthargie 143 65.6 Éruption
cutanée 123 56.4 Myalgies 119 54.6 Maux de
tête 111 50.9
Tiré de Vanhems et al.CID. 1997.24 (May)
9
gt LA PRIMO-INFECTION
Fréquence des signes et symptômes rapportés chez
20 à 50 des patients (n218)
Signes et symptômes N Maux de
gorge 96 44 Adénopathies cervicales 85 39 Arthr
algies 67 30.7 Ulcère oral 63 28.9 Odynophagie
61 28
Tiré de Vanhems et al.CID. 1997.24 (May)
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Bilan

• FSC n sauf diminution des G.B.
• Ast/alt 44/60
• Monotest négatif
• VDRL négatif
• Anti-VIH négatif (élisa)
• Ag p 24 positif

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gt LA PRIMO-INFECTION
PARAMÈTRES BIOLOGIQUES
Source Ministère de lemploi et de la
solidarité, République Française, Diagnostic
précoce, traitement antirétroviral
après exposition et dépistage de linfection par
le VIH. Rapport du groupe de
travail sur le diagnostic précoce de linfection
par le VIH au Directeur général
de la santé. Diagnostic précoce, Novembre 1997.
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Bilan 7 jours plus tard

• Anti-HIV élisa positif
• Spécimen envoyé au LSPQ
• Western-Blot indéterminé
• P 24 positif
• Charge virale VIH arn 850,000
• CD4 400

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gt LA PRIMO-INFECTION TRAITEMENTS
Étude primo-infection
14
gt LA PRIMO-INFECTION
FACTEURS PRONOSTIQUES
15
gt LA PÉRIODE ASYMPTOMATIQUE
Dynamique virologique et immunologique
Caractéristiques
cliniques

• absence de symptômes

biologiques

• réplication virale intense dans le tissu
  lymphoïde
• lymphocytes CD4 normaux
• charge virale plasmatique faible (lt 5000
  copies/ml)

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Matthieu 12 mois plus tard

• A décidé de ne pas traiter sa primo-infection
• Na pas consulté depuis un an
• Est asymptomatique
• Désire que vous assuriez le suivi
• Quel bilan prescrire?

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Le bilan de base

• FSC
• ALT et amylase
• Créatinine
• Glycémie et bilan lipidique
• Sérologie pour les hépatites A,B,C
• Sérologie pour la syphilis
• Sérologie IgG pour la toxoplasmose et le CMV

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Le bilan de base (suite)

• Typage lymphocytaire
• Test de la charge virale
• PPD
• Radiographie pulmonaire
• Cytologie cervicale pour les femmes
• Dépistage MTS

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Résultats de Matthieu

• FSC, Biochimie, PPD, RX poumons Normal
• Sérologies
• VDRL négatif
• HbsAg, Anti-Hbs, HavAc, Anti-Hcv Négatif
• Anti-toxo négatif
• Anti-CMV positif

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Résultats de Matthieu(suite)

• Charge virale 230,0000
• CD4 16 0.290
• CD8 0.956
• Ratio CD4/CD8 0.30

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gt LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES
TEST DE LA CHARGE VIRALE

• Mesure la quantité dARN du VIH dans le
  plasma.
• Donne un aperçu de lampleur de la réplication
  du VIH
• responsable de la destruction des
  lymphocytes CD4.
• Permet de décider quand initier une thérapie
  ou de la modifier.

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gt LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES
TEST DE LA CHARGE VIRALE (2)
La charge virale plasmatique

• Sexprime en nombre de copies/ml.
• Valeur visée (suppression de la réplication) lt
  50 copies
• La charge virale doit être mesurée à 2 reprises
  à au moins 2 semaines dintervalle avant
  dinitier ou de modifier une thérapie ARV.
• La charge virale ne doit pas être mesurée dans
  le mois suivant une immunisation ou une infection
  intercurrente

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gt LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES
TEST DE LA CHARGE VIRALE (3)
La charge virale sexprime aussi en logarithme
(de la base 10) du nombre de copies dARN viral
par ml.
Exemple

5.0 log 105 100,000 copies/ml 4.2 log 104.2
15,849 copies/ml 3.0 log 103 1,000 copies/ml
24
gt LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES
TEST DE LA CHARGE VIRALE (4)
Indication du test de la charge virale chez les
adultes infectés par le VIH
Indication clinique
Fréquences
Évaluation initiale d une personne infectée non
traitée
Deux valeurs de base (quatre à huit semaines)
Tous les trois ou quatre mois Si la situation
clinique limpose Tous les six mois Si la
situation clinique est stable
Personne non traitée
Quatre à huit semaines après linitiation ou la
modification de la thérapie
Personne nouvellement traitée ou dont la
thérapie a été modifiée
Tous les trois ou quatre mois ou selon la
situation clinique
Personne traitée
25
gt LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES
TYPAGE LYMPHOCYTAIRE

• Nous donne une idée des dommages déjà
  présents dans le système immunitaire.
• CD4 gt à 500 cellules/µl est considérée comme
  une valeur normale.
• Associé à la mesure de la charge virale, il
  permet dévaluer le risque de progression de
  linfection vers le sida ou le décès.

26
gt LES MARQUEURS SÉROLOGIQUES
TYPAGE LYMPHOCYTAIRE (2)
Le typage lymphocytaire
CD4 Valeur absolue normale gt 500
cellules/?l Valeur relative normale gt
20 Valeur normale du ratio CD4/CD8 entre 1.0
et 2.0
Pour calculer la valeur absolue des CD4,
multiplier le résultat obtenu par 1,000
0.436 436 cellules/?l 0.036 36
cellules/?l 0.006 6 cellules/?l
Les CD4 doivent être mesurés à 2 reprises à au
moins 2 semaines dintervalle avant dinitier une
thérapie ARV.
27
Est-ce que jai développé le
SIDA?
28
gt LA PÉRIODE SYMPTOMATIQUE (1)
Manifestations cliniques les plus fréquentes

• candidose oropharyngée ou vulvovaginale
• leucoplasie velue de la langue
• zona
• symptômes constitutionnels

• - asthénie,
• - hyperthermie continue ou récidivante,
• - sueurs nocturnes,
• diarrhées
• perte de poids

29
gt LE SIDA MALADIES INDICATRICES
(i.e. infections opportunistes)

• Pneumonie à Pneumocystis carinii (PPC)
• Pneumonies bactériennes récurrentes
• Candidose oesophagienne
• Rétinite à cytomégalovirus (CMV)
• Infections à Mycobactérium avium (MAC)
• Cancer du col invasif

30
gt LE SIDA MALADIES INDICATRICES (2)
(i.e. infections opportunistes)

• Sarcome de Kaposi
• Herpès gt 1 mois
• Lymphomes
• Cryptosporidiose intestinale
• Syndrôme damaigrissement lié au VIH
• Tuberculose

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S Danner. 5th International Congress Drug Therapy
in HIV Infection, Glasgow 2000
Traduit de
Quand initier le traitement?
Éviter le Sida et la Détérioration clinique
Moins dannées à être Un patient
Ne pas attendre Le point de Non-retour
Moins dannées avec des effets secondaires
Moindre coût
Tard
Tôt
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gt À CONSIDÉRER

• Volonté et motivation du patient
• Importance de latteinte de la fonction
  immunitaire (CD4)
• Risque de progression de linfection (charge
  virale et taux de CD4)
• Probabilités dobservance du régime
  thérapeutique après counselling

33
gt RISQUE DE PROGRESSION DU SIDA EN 3 ANS
Décompte lymphocyte T-CD4 (cellules/mm3)
200 201-350 351-500 501-750 gt750
85a.5
100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0
64.4
40.1
40.1
42.9
32.6
32.6
16.1
8.1
16.1
8.1
8.1
2.0
9.5
3.7
2.0
3.2
2.0
0
bDNA gt60K 20K-60K 6K-20K
1K-5K 1K
Charge Virale Plasmatique (copies/ml)
Mellors JW, Munoz A, Giorgi JV, et al Plasma
Viral load and Cd4 lymphocytes as prognostic
markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. June
1997 126946-954
34
Quand Débuter Un Traitement?
35
Recommandations chez les asymptomatiques
gt
gt
36
Quel traitement initial ?
16 molécules
94 associations possibles
37
gt CYCLE DE RÉPLICATION VIRALE
38
Les 3 classes dantirétroviraux
39
gt PRINCIPES DE LA THÉRAPIE
ANTIRÉTROVIRALE
Elle doit

• viser la réduction de la charge virale à
  des niveaux non décelables
• prendre en compte le niveau dobservance
• toujours être optimale en tout temps
  initier et cesser tous les médicaments en même
  temps

De plus, toute personne infectée par le VIH doit
être considérée comme potentiellement infectieuse
indépendamment du résultat de la charge virale
40
gt PRINCIPES DE LA THÉRAPIE
ANTIRÉTROVIRALE
Le choix du premier traitement est le choix le
plus important
41
(No Transcript)
42
Corrélation entre lobservance et la réponse au
traitement
observance
Paterson et al., Croi 99 abs. 92
43
Barrières À Lobservance

• Nombre de doses et de pilules
• Restrictions alimentaires
• Effets secondaires
• Usage de droques intraveineuses
• Jeune age du patient
• Maladie moins sévère
• Médecin moins expérimenté

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Matthieu a reçu Combivir et Crixivan depuis 6 mois

• Il sest présenté à lurgence pour colique
  néphritique
• Diagnostic lithiase à lindinavir
• Conduite
• Hydratation
• Cesser Crixivan
• Revoir médecin traitant dans 3 semaines
• Est-ce la bonne conduite?

45
Une concentration plasmatique de médicaments
inadéquate ou une thérapie sous optimale
conduit à léchec virologique
Non observance
Mutations virales
malabsorption
interactions
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Principes de la résistance virale
Lorsquun traitement est non suppressif, les
mutations saccumulent sur les gènes de la
transcriptase inverse et et de la protéase Il
existe souvent une résistance croisée entre les
médicaments dune même classe
47
Matthieu nest pas observant

• Il se sent dépressif et prend du Millepertuis
  depuis 6 mois
• Sa charge virale a été indétectable à 3 mois puis
  a été faiblement détectable depuis 12 mois à 3000
  copies/ml
• Vous demandez un test de résistance

48
M.L.
49
gt LE TRAITEMENT
Indications de modifier une thérapie
antirétrovirale
1. Charge virale 2. Diminution des
lymphocytes CD4 3. Progression clinique 4.
Intolérance médicamenteuse 5. Utilisation dune
thérapie sous-optimale 6. Inobservance
thérapeutique

• Réduction lt 1.0 log après quatre à huit
  semaines
• Augmentation de 0.5 log (trois fois)
• Virémie détectable après quatre à six mois

50
gt LE TRAITEMENT
(QUAND CHANGER DE THÉRAPIE)

• Éliminer infection ou vaccination récentes
• Re contrôler la charge virale
• Examiner les causes de léchec
• 1- Les médicaments ne se rendent pas au virus
• -Fidélité au traitement
• -Pharmacologie (absorption, interaction)
• 2- Les médicaments se rendent mais nagissent
  pas
• -Résistance

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Quelques conclusions

• Le test Anti-VIH peut être négatif en
  primo-infection
• Lindication de traiter dépend des symptômes, du
  nombre de CD4 et de la charge virale
• Un traitement efficace doit rendre la charge
  virale indétectable

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Quelques conclusions (suite)

• Lobservance est un facteur clef du succès de la
  thérapie
• La résistance peut résulter de linobservance,
  dune thérapie sous optimale ou dinteractions
  défavorables
• En cas déchec au traitement, des tests de
  résistance peuvent aider à choisir une thérapie
  de secours

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Compte tenue de la rapidité avec laquelle les
connaissances évoluent dans le domaine de la
thérapie antirétrovirale, toute initiation de
thérapie ou modification de thérapie devrait être
faite de concert avec un clinicien expérimenté
dans le traitement des personnes infectées par le
VIH.
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
2001
SIDA
gt
Collège Québécois des Médecins de Famille
en collaboration avec le Programme national de
mentorat sur le VIHsida
Collège Québécois des Médecins de Famille Quebec
College of Family Physicians