Pr

1
Prévention de lamacroangiopathie diabétique
tabac
HTA
hyperglycémie
Sédentarité surpoids
dyslipidémie
2
Contrôle glycémique

• Études épidémiologiques
• Diabète FRCV indépendant
• lhyperglycémie post-prandiale est plus délétère
  que lhyperglycémie à jeun sur les complications
  macrovasculaires
• Corrélation entre Risque CV et HbA1c

3
Cardiovascular mortality in people with IGT and
Diabetes
3.174 people (30-74 years)
Non DM
IGT

Unknown DM
DM 2
0
Saydah, et al. Diabetes Care, 2001
4
Contrôle glycémique et DT1

• DCCT bénéfice du contrôle glycémique intensif
  sur la réduction du risque cardiovasculaire non
  démontré
• EDIC Critère IDM non fatal, AVC, décès
  cardiovasculaire, angor, revascularisation
  coronarienne. Groupe intensif 42 événements
  chez 31 patients vs 98 pour 52 patients dans le
  groupe conventionnel. Réduction du risque dans le
  groupe intensif de 42 (95CI, 9-63, p0.02) et
  57 pour IDM, AVC ou décès CV (95CI,
  12-72,p0.02). Association HbA1C et réduction du
  risque CV.

DCCT N Engl J Med 199332997786
5
Contrôle glycémique et DT2
plt0.001
pNS
Placebo Fixed-dose Variable
insulin insulin
Placebo Fixed-dose Variable insulin insulin
n619, follow-up 13 years
UGDP, Ann Intern Med 1996
6
Contrôle glycémique et DT2
10 8 6 4 2 0
p0.1
plt0.001
35 30 25 20 15 10 5 0
CVD events ()
HbA1c ()
Conventional Intensive
Conventional Intensive
Veteran Affairs Cooperative Study Arch Intern
Med, 1997
n153, follow-up 27 months
7
Contrôle glycémique et DT2
10 8 6 4 2 0
p0.052
plt0.001
18 12 6 0
HbA1c ()
MI ()
Conventional Intensive
Conventional Intensive
n3.867, follow-up 10 years
UKPDS, Lancet 1998
8
UKPDS 33 relative risk reduction with intensive
treatment
Intensive treatment reduced HbA1c by 0.9 for a
median of 10 years in 3,867 patients with type 2
diabetes p lt 0.05 p lt 0.01
Relative risk reduction for intensive treatment
()
Lancet 199835283753
9
UKPDS 35
Amputation/décès liés à lartériopathie périph
Complications microvasculaire
Mortalité globale
Diabetes death
IDM
AVC
0
10
Diminution du risque relatif pour 1 de baisse de
lHbA1c
20
30
40
50
UKPDS 35 BMJ 200032140512
10
Recommandations HAS 2006

• HBA1C lt 6,5

(recommandations de grade B)
11
Prévention CV quels agents hypoglycémiants?

• UKPDS
• Pas de différence entre ADO et insuline sur
  lIDM, mortalité CV
• Sous groupe DT IMC gt 27 diminution des
  complications liées au diabète et des décès toute
  cause dans groupe METFORMINE versus sulfamides et
  insuline
• (pas de différence pour IDM, AOMI, mortalité
  liée au diabète, complications microvasculaires)

Lancet 1998352854-65
12
Etude PROactive  protocole

• -Première étude de prévention secondaire des
  événements cardiovasculaires par un traitement
  hypoglycémiant oral chez les diabétiques de type
  2 (5288 patients inclus)
• -Multicentrique, randomisée, en double insu
  pioglitazone versus placebo (en plus du
  traitement habituel)
• -Critère principal primaire à 3 ans temps entre
  la randomisation et la première survenue de lun
  des 7 événements ( décès toute cause, infarctus
  non fatal, AVC, amputation de jambe, syndrome
  coronarien aigu, revascularisation coronaire,
  revascularisation de jambe) 
• -Critère principal secondaire à 3 ans  temps de
  survenue dun décès toute cause, dun infarctus
  du myocarde non fatal ou dun AVC 

13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
Prévention contrôle glycémique

• Objectif
• HbA1c lt 6.5
• Glycémie à jeun entre 0,8 et 1,2 g/l
• Glycémies post prandiales lt 1,45 g/l
• Antidiabétiques
• Biguanides (UKPDS),
• Sulfamides, Glitazones (PROACTIV), Glinides,
• Insuline

16
Règles hygiéno-diététiques

• Activité physique
• Réduction pondérale
• Réduction des apports sodés
• Arrêt du tabac
• Bénéfice

17
Activité physique

• 2 heures de marche/semaine
• -34 de décès CV
• 3-4 heures/semaine
• - 53 de décès CV
• (3000 diabétiques, USA, suivis durant 8 ans)
• NST 61 pendant 1 an

18
HTA

• UKPDS HTA (TA 150/85 versus TA 180/105)
• complications liées au diabète -24 p0,0046
• Mortalité liée au diabète -32
  p0,019
• AVC -44
  p0,013
• Complications microvasculaires -37 p0,0092
• Insuffisance cardiaque -56
  p0,0043

19
Quelles molécules antihypertensives?

Bénéfice du ramipril (10mg) chez les diabétiques
de type 2

(Micro HOPE)
de réduction
-5
des événements
-15
-22
-25

-35
-33

-37


p lt 0,05
-45
Mort
AVC
Infarctus
cardiovasculaire
N 3 577 patients diabétiques
Lancet
2000 355 253-59
20
Critère principal composite ( décès CV, AVC et
IDM)
Losartan supérieur aténolol sur le critère
principal composite (p0.02)
Aténolol
Pourcentage depatients avecun premierévénement
()
Losartan
Dahlöf B et al Lancet 2002359995-1003
21
Patients Diabétiques Critère
principal composite
Analyse Pré-spécifiée

Losartan supérieur aténolol sur le critère
principal composite (p0.03)
24
20
16
Pourcentage de patients avecun premier événement
()
12
8
4
Réduction du risque ajusté 24.5
p0.031 Réduction du risque non ajusté 26.7
p0.017
0

Lindholm LH et al Lancet 2002 3591004-1010.
22
Etude ALLHAT

• 31 512 patients
• HTA 1 FRCV, 13101 diabétiques
• Chlorthalidone, amlodipine, lisinopril
• Critère principal IDM fatal et non fatal,
• Pas de différence entre les 3 stratégies
• Plus dIC dans les groupes amlodipine et
  lisinopril versus chlorthalidone pour les
  diabétiques
• Meilleure efficacité tensionnelle dans le groupe
  chlorthalidone
• Arch Intern Med, 20051651401-1409.

23
Hypertension du diabétiqueobjectif ?

• HAS juillet 2005
• Objectif TA 130/80 mmHg pour tout patient
  diabétique
• En première intention thiazidique,
  bêtabloquant, inhibiteur calcique, ARAII ou IEC
  (néphroprotection)
• Automesure si doute pronostic supérieur

24
Dyslipidémies

• Prévention primaire bénéfice des statines
  même pour un taux de cholestérol normal
• Simvastatine (HPS)
• Atorvastatine (CARDS)

25
SIMVASTATINE HPS

• RRR -24 dECV majeurs
• 5 ans de traitement par simvastatine, 40mg,
  permet déviter 1 ECV majeur chez
• 100 sj/1000 patients ayant un antécédent dIDM
• 80 sj/1000 patients ayant un angor
• 70 sj/1000 patients ayant fait un AVC
• 70 sj/1000 patients ayant un DT
• 70 sj/1000 patients ayant un AMI
• NST 20 diabétiques avec un FDR CV en prévention
  primaire pendant 5 ans

26
CARDS
Réduction relative du risque 37 (95 IC
17-52)
P0.001
Placebo 127 événements
Atorvastatine 83 événements
Incidence cumulée des événements ()
Années
Lancet 2004 364 68596
27
Indications des statines chez le diabétique

• 2 molécules,
• le TAHOR 10 mg et le ZOCOR 40 mg,
• ont lindication en prévention primaire
• chez le diabétique avec un autre FDR CV

28
Place des Fibrates ?

• Pas de bénéfice des fibrates en prévention
  cardiovasculaire chez le sujet diabétique
• Les fibrates ont 3 indications
• Une hyperTg sévère et isolée (gt4g/l)
• Une intolérance aux statines
• Une hyperTg / HDL bas / LDL-c lt 100 mg/dl
• Afssaps 2005

29
Objectif LDL

• AFSSAPS (Mars 2005)

30
FDR pris en compte en prévention primaire
(afssaps 2005)

• 50 ans ou plus chez lhomme
• 60 ans ou plus chez la femme
• ATCD familiaux de coronaropathie ou AVC précoce
• Tabagisme actuel ou sevrage lt 3 ans
• HTA permanente traitée ou non
• Diabète sucré traité ou non
• HDL-c inférieur à 0.40 g/l
• HDL-c supérieur à 0.60 g/l

31
Seuil/objectif pour le LDL-cholestérol
Nombre de facteur de risque Seuils de LDL en mg/dl Seuils de LDL en mmol/l
Zéro 2,20 g/l 5,7 mmol/l
Un 1,90 g/l 4,9 mmol/l
Deux 1,60 g/l 4,1 mmol/l
Trois 1,30 g/l 3,4 mmol/l

32
Définition des patients à haut risque cardiovascul
aire
Recommandations AFSSAPS 2005
1. Patients avec antécédents de maladie
cardiovasculaire avérée
2. Diabétiques de type 2 à haut risque
3. Patients avec un RA ? 20 de survenue dun
événement coronarien dans les 10 ans
Objectif LDL-C lt 1 g/l
33
Prévention primaire diabétique à haut risque
vasculaire

• Atteinte rénale protéinurie ou cl
  créatininelt60mL/mn
• 2 FRCV et diabète gt 10 ans
• Âge gt50 ans hommes, gt60 ans femmes
• ATCD familiaux dIDM ou AVC précoces
• Tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans
• HTA
• HDLlt 0,40 g/L
• microalbuminurie

34
Prévention CV du diabétique AAP ?

• Alfediam/SFC 2004, ADA 2006
• Prévention primaire
• ASA (75-162,5 mg) si 1 FDR CV associé
• gt40 ans
• HTA,
• Tabac
• Albuminurie
• Maladie CV
• Dyslipidémie
• Facteur familial

35
Aspirine en prévention primaire chez le diabétique

• Études divergentes!
• WHS 39876 F en prévention primaire (100 mg)
• Diminution non significative des ECV
• 1027 diabétiques diminution significative des
  AVC mais pas des IDM
• Les diabétiques nont pas le même bénéfice que
  les autres

36
Plavix en prévention primaire

• Pas détude pour la monothérapie
• Association plavix-aspirine CHARISMA
• Pas dintérêt
• Surmortalité
• Augmentation des hémorragies

37
A quoi ça sert tout ça?
38
Steno 2
Diabète type 2 Microalbuminurie
39
Modalités de lintervention intensive

• Diététique
• lt30 apport énergétique sous forme de lipides
• lt10 apport énergétique sous forme de gras saturé
• Supplément vitaminique
• Vit C 250mg/j
• D-alpha-tocophérol 100mg/j
• Acide folique 400µg/j
• Chrome 100µg/j
• Exercice
• 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine
• Cesser le tabagisme
• IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si
  contre-indiqué
• Statine et/ou fibrate
• Aspirine (150 mg/j)
• Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH
  au coucher) voir insulinothérapie intensive
• Suivi / trois mois

40
Steno-2 relative risk reduction with intensive
treatment
Autonomic neuropathy
Nephropathy
Retinopathy
CVD
Relative risk reduction for intensive vs
conventional treatment ()
p lt 0.05 p lt 0.01




Adapted from N Engl J Med 200334838393
41
Prise en charge multifactorielle

• objectifs ambitieux 
• HbA1c lt 6,5 ,
• PA lt 130/80,
• cholestérol total lt 1,75 g/l,
• triglycérides lt 1,50 g/l,
• prescription systématique dune statine, dun
  IEC et daspirine
• réduction de 50 des complications
  cardiovasculaires
• (décès, infarctus, pontage, angioplastie
  per-cutanée, ACV, chirurgie pour artériopathie
  des membres inférieurs)
• NST sur 7.8 ans pour prévenir un ECV 5

42
CONCLUSION Objectifs (HAS 2006 pour le DT2)

• Arrêt du tabac
• Exercice physique
• IMC lt25
• HbA1c lt6,5
• Glycémie à jeun 0.8- 1,2 g/l
• Glycémie post prandiale lt1.45 g/l (IDF)
• TA lt 130/80 mmHg
• LDL lt1,9 g/l si DT seul, sans microangiopathie,
  lt5 ans
• LDL lt1,6 g/l si DT 1 FDR CV max
• LDL lt 1,3 g/L si DT 2 FDR CV min, lt10 ans
• LDL-c lt1g/l (DT à haut risque CV)

43
Propositions thérapeutiques chez tout diabétique
T2 en prévention primaire CV

• ADO surtout biguanides (ou glitazones) si BMI gt
  27
• Antiagrégant plaquettaire kardegic 75mg si
  autre FDR CV (clopidogrel de préférence à
  laspirine si AOMI)
• Statine selon LDL (atorvastatine 10 mg ou
  simvastatine 40 mg/j)
• Traitement antihypertenseur
• sartan (losartan, irbésartan ou candesartan) ou
  IEC (ramipril)
• Diurétique
• Béta-bloquant
• Inhibiteur calcique
• Bienvenue aux poly pilules..

44
Prévention CV secondaire du DT2

• DT coronarien
• BBloquant cardiosélectif,
• IEC
• Statine
• ASA (clopidogrel si CI ou récidive sous ASA),
  association si stent
• DT artéritique ou atteinte carotidienne
• ASA ou clopidogrel (clopidogrel si AOMI)
• IEC
• Statine