LA SEDATION AU DOMICILE

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LA SEDATION AU DOMICILE
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LA SEDATION

• Envisager la sédation est une tâche complexe
• Sujet controversé
• Est-ce la maîtrise médicalisée de la fin de vie
  ou une option thérapeutique supplémentaire face à
  la souffrance de cette fin de vie?
• Equivoque aisée à leuthanasie dautant que
  lassimilation entre sommeil, inconscience et
  mort demeure dans limaginaire collectif

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SEDATION AU DOMICILE

• QUATRE QUESTIONS
• Quentend-on par sédation dans la pratique des
  soins palliatifs?
• Quels sont les objectifs et les indications de la
  sédation?
• Quels sont les produits utilisés?
• Quelles sont les modalités pratiques et les
  questions éthiques associées?

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Quentend-on par sédation dans la pratique des
soins palliatifs?
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DEFINITION DE LA SEDATION

• Recherche, par des moyens médicamenteux, dune
  diminution de la vigilance pouvant aller jusquà
  la perte de conscience
• Buts et pour qui
• Pour faire diminuer ou disparaître la perception
  dune situation vécue comme insupportable
• Par et pour le patient (attention aux expressions
  de la famille, des soignants) après que tous les
  moyens disponibles et adaptés ont pu lui être
  proposés

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DEFINITION DE LA SEDATION EN PHASE NON TERMINALE

• Parfois utilisée pour passer un cap
• Réversible par définition donc temporaire
• Concerne
• Lanalgésie incontrôlée
• Lanxiolyse pour angoisses majeures
• Nécessite une surveillance déquipe
• Discussion du moment de la réversion

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DEFINITION DE LA SEDATION EN PHASE TERMINALE

• CE QUI NEST PAS DE LA SEDATION
• Lanxiolyse
• Lanalgésie
• Le traitement des troubles du sommeil
• CE QUI EST DE LA SEDATION
• La somnolence provoquée, la personne restant
  éveillable par la parole ou un autre stimulus
  simple
• La perte de conscience
• soit en coma provoqué transitoire
• Soit en coma provoqué non transitoire

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Quels sont les objectifs et les indications de la
sédation?
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INDICATIONS DE LA SEDATION

• La sédation lors de procédures et/ou de soins
  difficiles ou douloureux
• La sédation destinée à passer un cap
• La sédation face aux symptômes  réfractaires 
• La sédation face aux situations aiguës à risque
  vital immédiat
• La sédation et leuthanasie

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INDICATIONS DE LA SEDATION

• La sédation lors de procédures et/ou de soins
  difficiles ou douloureux
• Cas des soins de nursing, pansements de plaies ou
  descarres, mobilisations lors des changes chez
  un patient ayant des fractures ou des métastases
  osseuses
• Procédures dévacuation de fécalomes ou lors de
  sondages vésicaux.
• Pour assurer un confort pour le patient, le
  soignant et la famille
• La profondeur de la sédation est fonction du
  degré dinconfort et de leffet adjuvant par les
  autres méthodes (antalgiques, anxiolytiques)

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INDICATIONS DE LA SEDATION

• La sédation destinée à passer un cap
• Cest un sommeil temporaire, réversible et
  discontinu
• Deux cas de figures
• Sommeil pour des symptômes somatiques
  intolérables mais que lon sait transitoires, en
  attendant par exemple leffet des autres
  traitements (corticoïdes, anti-dépresseurs,
  radiothérapie antalgique)
• Sommeil pour passer le cap de langoisse, ou dun
  état anxieux majeur

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INDICATIONS DE LA SEDATION

• La sédation face aux symptômes  réfractaires 
• Symptômes perçus comme insupportables et ne
  pouvant être soulagés par des protocoles
  thérapeutiques appropriés
• Il sagit de la douleur, de la dyspnée et de la
  détresse psychologique plus rarement les autres
  signes dinconfort
• Soulagement objectif thérapeutique prioritaire
  au détriment du maintien de la vie relationnelle.
  
• Faut-il réveiller le patient et voir réapparaître
  le symptôme?

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INDICATIONS DE LA SEDATION

• La sédation face aux situations aiguës à risque
  vital immédiat
• Sommeil irréversible, bref jusquà la mort
• Prescription dite anticipée avec matériels et
  médicaments présents au domicile
• HEMORRAGIES SOUDAINES CATACLYSMIQUES
  EXTERIORISEES
• Sphère ORL
• Sphère digestive
• Sphère pulmonaire
• DETRESSES RESPIRATOIRES ASPHYXIQUES
• Sensation de mort imminente
• asphyxie

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INDICATIONS DE LA SEDATION

• La sédation et leuthanasie
• Technique qui a pu être proposée dans le cadre de
  leuthanasie
• En réponse à une souffrance existentielle
• Face à une demande itérative et durable
• Situation suscitant des réserves éthiques

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Quels sont les produits utilisés?
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QUELS MEDICAMENTS SEDATIFS

• LE MIDAZOLAM
• Médicament de choix
• Demi-vie courte 2 à 4 h
• Effet dose-dépendant 20 à 60 mn si 0,05 à 0,15
  mg/kg
• Voie sous-cutanée ou intra-veineuse
• Discontinue ou continue
• Titration possible pour linduction et le
  maintien
• Distribution hospitalière pour lHypnovel? 5 ou
  50 mg
• Distribution de ville pour le Versed? mais 2 mg
  par ampoule

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QUELS MEDICAMENTS SEDATIFS

• LES AUTRES BENZODIAZEPINES
• Valium, Tranxène
• Action longue
• Peu réversibles
• Utilisation S/C possible
• Dose sédative variable
• Donc peu utilisés dans ce cadre

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QUELS MEDICAMENTS SEDATIFS

• LE PROPOFOL DIPRIVAN
• Obligation de la voie intra-veineuse
• Volumes importants donc nombreuses manipulations
• Coût élevé
• Anesthésique avec des effets secondaires très
  fréquents
• Dépression cardio-circulatoire
• Dépression respiratoire
• Utilisation rare

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QUELS MEDICAMENTS SEDATIFS

• LES BARBITURIQUES
• Longue durée daction
• Peu réversible
• Utilisation rare
• LES NEUROLEPTIQUES
• Délai daction et durée daction longues
• Peu réversibles et peu maniables
• Haldol, Largactil, Nozinan, Atarax.

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Quelles sont les modalités pratiques et les
questions éthiques associées?
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CONDITIONS PREALABLES

• NOMBREUSES QUESTIONS AU PREALABLE DE LA SEDATION
• Compétences de léquipe
• Organisation de léquipe
• Anticipation
• Information
• Consentement
• Lieu

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CONDITIONS PREALABLES

• COMPETENCES DE LEQUIPE
• Connaissances des médicaments utilisés
• Pharmacocinétique
• Effets secondaires
• Moyens de réversion ( anexate pour les benzo.)
• Clarification de la situation
• Indications évaluées?
• Contexte et phase terminale
• Intention de la démarche

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CONDITIONS PREALABLES

• ORGANISATION DE LEQUIPE
• Critères de multidisciplinarité
• Discussion des décisions organisée avec tous les
  intervenants?
• Ces décisions sont-elles écrites?
• Chaque membre a-t-il été informé des objectifs?

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CONDITIONS PREALABLES

• ANTICIPATION
• Est-ce que les situations pour lesquelles une
  sédation est envisagée sont citées?
• Le patient en a-t-il été informé?
• Des protocoles ont-ils été ciblés?

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CONDITIONS PREALABLES

• LINFORMATION
• Information du patient et de lentourage
• Sur la technique
• Modalités voie dadministration, réversibilité
  ou non
• Implications éventuelles sur la maladie, la
  nutrition
• Sur lobjectif visé
• Sur les risques
• Possibilité de non soulagement
• Possibilité de non réversibilité et de décès
• Information de léquipe
• Communication interne

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CONDITIONS PREALABLES

• CONSENTEMENT
• Parfois difficile à obtenir du patient
• Compréhension parfois aléatoire
• Est-il apte à prendre cette décision?
• A-t-il évoqué ce choix antérieurement?

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MODALITES PRATIQUES

• Prendre la décision
• Si indication déjà évoquée
• Accepter le doute sur les résultats
• Faire comprendre que ce nest pas de leuthanasie
• Si phase non terminale
• Ajustement des traitements
• Antalgique
• Anxiolytique
• somnifère
• Potentialisation si besoin par le Midazolam S/C

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MODALITES PRATIQUESPHASE TERMINALE

• SI SITUATION AIGUË A RISQUE VITAL
• Préférer la voie intra-veineuse
• Titration IV par Midazolam (1 mg dans 2 ml)
• Injecter 1 ml toutes les 2 à 3 mn pour arriver au
  score 4 de léchelle de RUDKIN
• Noter le nombre de mg pour obtenir le niveau de
  sédation
• Deux éventualités
• Faire et refaire des inductions (plutôt en CH)
• Entretien de la sédation par pousse-seringue par
  une dose horaire de 50 de la dose dinduction

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MODALITES PRATIQUES

• ECHELLE DE RUDKIN
• 1 patient réveillé et orienté
• 2 patient somnolent
• 3 patient avec yeux fermés mais répondant à
  lappel
• 4 patient yeux fermés mais répondant à une
  stimulation tactile légère
• 5 patients yeux fermés et ne répondant pas à une
  stimulation tactile légère

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MODALITES PRATIQUES

• SI ABSENCE DE VOIE VEINEUSE OU AUTRES SITUATIONS
• Voie sous-cutanée par Midazolam 1 mg / ml
• Injection de 0,05 à 0,1 mg/kg en premier lieu
• Moduler les réinjections pour arriver au score 4
• Si maintien de la sédation
• perfusion sous-cutanée par une dose de 50 de
  linduction

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MODALITES PRATIQUES

• POURSUIVRE LES MESURES DACCOMPAGEMENT
• Traitements symptomatiques
• Soins de nursing à intensifier
• Environnement
• EVALUER ET SURVEILLER
• Toutes les 15 mn pendant 1 heure
• Puis au moins 2 fois par jour
• Posologie adaptée en fonction de
• léchelle de Rudkin
• Léchelle dhétéro-évaluation
• Des signes de surdosage et des effets secondaires
• EVALUER LE BIEN-FONDE DE LENTRETIEN DE LA
  SEDATION

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MEDICAMENTS UTILISES EN S/C
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