Prise en charge r

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• Prise en charge rééducative
• des douleurs pelvi-périnéales
• M. GUERINEAU, J.J. LABAT, T. RIANT, J. RIGAUD,
• M. KHALFALLAH, R. ROBERT.

6 - 7 mars 2009LYON
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Hypothèses étiologiques

• LES TRAUMATISMES
• Fractures (de proximité) du bassin (aile iliaque,
  branche ischio-pubienne, cotyle, sacrum, col du
  fémur)
• Fractures (à distance) C.V., crâne, clavicule,
  scapulum, humérus, mais aussi, fémur, rotule,
  tibia, péroné,
• Entorses, luxations,
• Conflits vertébraux, thoracolombaires, DIM
  C.D.L.,
• Sports intenses,
• Accouchements,
• Entrainent des séquelles persistantes
• (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de
  défense)
• TERRAIN DE PREDISPOSITION

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Hypothèses étiologiques

• FACTEURS IATROGENES
• - Fissures ou fistules anales,
• Hémorroïdes, abcès,
• TVT, TOT,
• Cure de prolapsus,
• Chirurgie prostatique,
• Examens médicaux
• Entrainent des séquelles persistantes
• (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de
  défense)
• TERRAIN DE PREDISPOSITION
• (toujours préexistant)

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Hypothèses étiologiques

• LA SEXUALITE
• Agressions sexuelles
• Abus sexuels (attouchements, agressions verbales,
  viols, exhibitions, harcèlements),
• Mutilations sexuelles,
• Conséquences (dyspareunies, vaginismes,
  vulvodynies),
• Actes sexuels consentis,
• Entrainent des séquelles persistantes
• (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de
  défense)
• TERRAIN DE PREDISPOSITION

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Hypothèses étiologiques

• FACTEURS PSYCHOGENES
• Stress,
• Angoisse,
• Inquiétude,
• Pb. Familiaux,
• Pb. Sentimentaux,
• Pb. Socioprofessionnels,
• Cest lesprit qui souffre et le corps dit sa
  douleur
• Entrainent des séquelles persistantes
• (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de
  défense)
• TERRAIN DE PREDISPOSITION

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Trois Tableaux

• 1 - Névralgie pudendale avec ou sans sciatique
• (Muscles Piriforme et Obturateur Interne)
• 2 - Douleurs à topographie antérieure
• (Muscles Droit Fémoral et Psoas)
• 3 - Spasme du lévator ani
• (Muscles R.A. et Transverse Profond)

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Premier Tableau

• Névralgie pudendale
• avec ou sans
• Névralgie sciatique
• Muscles Piriforme Obturateur interne

8
Premier Tableau

• Critères diagnostiques de Névralgie pudendale
• Critères de Nantes 22/09/2006

9
Premier Tableau

• Critères indispensables
• Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de
  lanus à la verge ou au clitoris),
• Aggravée en position assise (soulagée sur un
  siège de WC),
• Douleur non insomniante,
• Sans déficit sensitif objectif,
• Bloc diagnostic du nerf pudendal positif.

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Premier Tableau

• Critères complémentaires
• Brûlures, tiraillement, engourdissement,
• Sensation de corps étranger endocavitaire,
• Allodynie (hypersensibilité au contact),
• Aggravation de la douleur au cours de la journée,
• Douleur à prédominance unilatérale,
• Douleur post-défécatoire,
• Douleur pendant ou après léjaculation,
• Données de lENMG chez lhomme ou la femme
  nullipare.

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Premier Tableau

• Critères associés nexcluant
• pas le diagnostic
• Douleurs fessières en station assise,
• Irradiation dans le territoire sciatique,
• Douleurs sus-pubiennes,
• Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage
  vésical,
• Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports,
• Troubles de lérection,
• Normalité de lENMG.

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Premier Tableau

• Critères dexclusion
• Douleur exclusivement per défécatoire,
• Douleur uniquement coccygienne, fessière,
  pubienne, hypogastrique,
• Proctalgie fugace,
• Prurit,
• Troubles sensitifs objectifs,
• Anomalies de limagerie pouvant expliquer la
  douleur.

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Le muscle piriforme (pyramidal) 
14
Le muscle obturateur interne 
15
Le muscle obturateur interne 
16
Le muscle piriforme (pyramidal) 
17
Le nerf clunial (clunéal) inférieur
Canal sous piriforme
Région ischiatique
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Les territoires neurologiques
Daprès Kamina
A.nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal,
génito-fémoral
B. Nerf pudendal
C.nerf clunéal inférieur (rameaux périnéaux du
nerf cutané postérieur de la cuisse)
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Muscles piriforme et obturateur interne
Muscle piriforme
Muscle piriforme
5cm
Muscle obturateur interne
Muscle obturateur interne
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Deuxième Tableau

• Douleurs à topographie
• Antérieure
• Muscles Droit fémoral - Psoas

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Les grands territoires sensitifs
22
Le muscle droit fémoral (droit antérieur)
23
Le muscle Psoas 
24
Troisième Tableau

• Spasme du lévator ani
• Muscles R.A. Transverse profond

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Le muscle lévator ani (releveur de lanus)
26
Spasme du lévator ani

• Pression douloureuse
• en crochetant la pointe du coccyx

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Muscle transverse profond du périnée
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Traitement Kinésithérapique

• Levée des tensions musculaires
• Non exhaustif Opérateur dépendant
•   Contracter-relâcher 
• Etirement lent, progressif, indolore
• Retour lent, imperceptible
• Eviter lapparition du réflexe myotatique

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Position du patient

•  Anti-physiologie 
• Exemple
• Muscle Piriforme Rotateur ext. Abd.
• Position Rotation int. Add.

30
(No Transcript)