ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE : PRISE EN CHARGE

1
ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE
PRISE EN CHARGE

• Dr F RADAT
• UTDC, CHU Bordeaux, FRANCE

2
Douleur chronique traitements

• Contrôle du contre transfert
• Mise en doute des compétences du médecin
• Menaces de poursuites
• Confrontation à léchec
• Approche contextuelle familial, social,
  affectif
• Voir la famille si possible
• Travailler avec lassistante sociale
• Privilégier une approche intégratives
• Médicaments psychothérapies concomittant ou
  succésivement

3
Douleur chronique traitements

• Avant de proposer une psychothérapie spécifique
• Travail sur la reconnaissance de la dimension
  psychique de la douleur
• Psychothérapie de soutien
• accompagnement,
• encouragement à la verbalisation,
• Favoriser les comportements actifs

4
Douleur chronique traitements non médicamenteux
de la dimension psychique

• Relaxation
• Thérapies comportementales et cognitives
• Hypnose
• Psychothérapies dinspiration analytique

5
LES RELAXATIONS

• DEFINITION
• thérapie d apprentissage du contrôle
  volontaire du tonus musculaire

6
Principes

• Perception d une menace

Émotion peur, anxiété
Émotion calme
Réaction physiologique d alerte
Augmentation du tonus musculaire
Relaxation musculaire
sensation d étouffement fatigue tr.concentration,
tr. de la mémoire douleurs
7
Rôle des aspects relationnels

• Collaboration thérapeutique
• Suggestion
• Imitation

8
DIFFÉRENTS TYPES DE RELAXATION

• Relaxation progressive de Jacobson
• Training autogène de Schultz
• Relaxation dynamique-Sophrologie
• Méthode psychotonique, Ajuriaguerra, Durand de
  Bousinguen, Sapir
• et le yoga, la méditation transcendantale ...

9
TECHNIQUES-GÉNÉRALITÉS

• Environnement calme, à l abris des sources de
  stimulation
• Position confortable, ne provoquant pas de
  tension musculaire
• Focalisation de l attention sur un stimulus
  déterminé (gr. musc., formule ésotérique)
• Passivité, abandon volontaire

10
TECHNIQUE LA RELAXATION PROGRESSIVE DE JACOBSON

• Issue d observations physiologiques
• Contraction/décontraction progressive des
  différents groupes musculaires
• Inspiration contraction
• Expiration relâchement
• En fin de séance utilisation d images mentales
  et commentaires des émotions

11
TECHNIQUE TRAINING AUTOGÈNE DE SCHULTZ

• Issue de l hypnose
• Concentration sur la sensation de pesanteur de
  chaque groupe musculaire
• Idem pour sensation de chaleur
• Idem pour battements cardiaques et respiration
• En fin de séances images mentales et commentaires

12
TECHNIQUES-SUITE

• Exercices quotidiens à domicile à l aide de
  casettes enregistrées puis seul
• Pratique de  mini-relaxations  en situation
  diverses
• Relaxation préventive avant les situations de
  stress

13
INDICATIONS

• Le plus souvent en complément d une autre
  thérapie, médicamenteuse ou psychothérapique
• Gestion du stress quotidien
• Douleur
• Troubles de l endormissement
• Anxiété à forte composante physique
• Neurovégétative
• Impulsivité
• Sevrage (en particulier BZD.)
• Troubles anxieux T.P., Phobies, P.T.S.D.,
  T.O.C.
• Douleurs chroniques,céphalées de tension
• Accouchement sans douleur
• H.T.A., asthme ...

14
C.I., CAUSES D ÉCHEC

• Psychoses, état délirant, mélancolie
• Appréhension de la perte de contrôle
• Appréhension de l échec
• Perfectionnisme, ritualisation de la relaxation
• Crispation sur des pensées parasites
• Toux, douleur !

15
MESURE DE L EFFICACITÉ

• Permet le  feed-back 
• Mesure de la composante
• physique
• Indices physiologiques
• Subjectifs
• Émotionnelle
• Mesures répétées
• Pendant la séance
• Entre les séances

16
CONCLUSION

• Méthode thérapeutique essentiellement
  complémentaire
• Techniques très nombreuses
• Indications très larges
• Formation spécifique nécessaire

17
PRISES EN CHARGE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE DE
LA DOULEUR CHRONIQUE
18
Style collaboratif

• Expliquer, comprendre
• Auto - observation (quotidienne, écrite,
  quantifiée).

19
Prise en charge cognitivo comportementale

• État des lieux lanalyse fonctionnelle
• Auto-observation quotidienne du patient
• Mise en évidence
• Des émotions pathologiques (anxiété, dépression,
  colère)
• Des pensées dysfonctionnelles (idées
  dimpuissance, sentiment de rejet, croyances
  étiologiques erronées, toute puissance du
  médicament)
• Des comportements dysfonctionnels (comportements
  de maladie, passifs, abus dantalgiques)
• Des interactions dysfonctionnelles avec
  lenvironnement

20
Analyse fonctionnelle en cas de douleur remplir
le tableau
Circonstances Émotions Pensées Comportements Réactions de lentourage

21
Exemples démotion

• Tristesse
• Désespoir
• Pessimisme
• Nervosité
• Anxiété
• Peur
• Colère
• Ecoeurement
• Plaisir
• Joie
• Tranquillité

22
Exemple de cognitions dysfonctionnelles

• Je ne suis pas pris au sérieux
• On se moque de moi
• Jennuie tout le monde
• Je ne peux quêtre rejeté
• Jai sûrement quelque chose de très grave
• Personne ne peux maider
• Je ne peux rien faire
• Tout le monde devrait me comprendre
• Personne ne me comprend
• Je suis complètement impuissant

23
Les stratégies de contrôle de la douleur

• Émotionnelles
• Question du stress
• La relaxation
• /- contrôle respiratoire
• Cognitives
• Détournement dattention
• Imagerie mentale dirigée
• Réinterprétation de la douleur
• des pensées liées à la douleur
• Comportementale
• Reprise des activités planifiées
• Renforcer les interactions sociales

24
HYPNOSE THÉRAPEUTIQUE
25
STADES DE L  HYPNOSE

• Hypo-hypnose correspond à un état de relaxation
• État hypnoïde ressemble à l endormissement
  sensation de lourdeur et de chaleur,
  ralentissement des rythmes respiratoires et
  cardiaques, pas de perte de conscience, suffisant
  pour l hypnose médicale
• Hypnose profonde perte des repères
  spatio-temporaux 4 niveaux

26
DÉFINITION DE LA SUGGESTION THÉRAPEUTIQUE

• Énoncé simple, concis, au temps présent, assertif
  voir péremptoire
• Doit s inspirer des formulations employées par
  le patient lui-même
• Articulé d une voix monotone mais ferme
• Répétée de façon mécanique
• Introduite lorsque le patient répond bien aux
   manœuvres 
• Commentée par le patient après la séance

27
DÉROULEMENT D UNE SÉANCE

• Phase d induction (visuelle, rapide qqes. sec.
  à 5mn, suivie de pseudo-suggestions, puis
  fermeture des yeux)
• Phase de manœuvres (consolide l état hypnotique,
  suggestions physiques type bras lourd impossible
  à lever ou bras léger qui se lève)
• Phase thérapeutique (d abord suggestions
  générales agréables puis suggestions
  thérapeutiques)
• Phase de réveil (progressive,  scandée d un ton
  ferme qui tranche)
• 10 /12 séances assez rapprochées 1/semaine à
  1/jour

DÉROULEMENT D UNE CURE
28
INDICATIONS

• Conversions hystériques
• Manifestations somatiques de l anxiété
• Troubles sexuels
• Douleurs
• Dépendances aux substances
• Anesthésiologie
• États psychotiques
• États déficitaires
• Troubles graves de la personnalité (cluster B)

CONTRE-INDICATIONS
29
THERAPIES D4INSPIRATION ANALYTIQUE
30

• Se réfère à la théorie Freudienne du psychisme
• La consigne donnée à lanalysant est dassocier
  librement
• Travail de lanalyste à laide du développement
  de la névrose de transfert
• Névrose de transfert contrôlée par conditions
  pratiques de mise en œuvre différentes de celles
  de lanalyse

31

• PSYCHOTHERAPIE DINSPIRATION ANALYTIQUE
• 1 séance par semaine ou tous les 15 jours
• Patient en face à face

• ANALYSE
• 3 à 4 séances par semaines
• Patients allongé

32
Dans tous les cas

• Silence du thérapeute permet
• Lattention flottante
• De laisser émerger les associations libres
• Les interprétations doivent être parcimonieuses,
  le patient doit pouvoir se les approprier
• Il ne sagit pas de techniques
• De soutien
• Qui permettent la disparition du symptome par le
  retour magique à la conscience du refoulé
• Qui réclament que lon puisse supporter une
  certaine quantité de frustration
• Coûteuses en temps et en argent