LA MOTIVATION

1
LA MOTIVATION

• Comment aider les patients à changer des
  habitudes et comportements nuisibles à leur
  santé.
• Uni Lu 2008 Dr Rausch et Dr Tabouring

2
Pourquoi les gens ne changent pas leurs
comportements?

• Arrêter de fumer
• Faire plus dexercice
• Prendre régulièrement leurs médicaments
• Arrêter de boire trop dalcool
• Arrêter le jeu pathologique
• Arrêter de manger trop
• etc

3
Le comportement addictif

• Persiste malgré une évidence écrasante et bien
  connue de ses effets néfastes.
• Remède spontané de lentourage
• PUNITION
• CRITIQUE
• REPROCHES.cercle vicieux

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POURQUOI LES GENS CHANGENT?

• 1) Avec critique, punition, embarras,
  honte,culpabilité, humiliation, anxiétécàd ils
  changent uniquement quand ils ont souffert assez.
  
• 2) Un changement du comportement arrive, si la
  personne relie ce changement avec quelque chose
  dimportant. Explorer le présent douloureux dans
  une atmosphère chaleureuse et empathique pour
  entrevoir ce qui est voulu et valorisé.

5
AMBIVALENCE(Je veux et je ne veux pas)

• En entretien motivationnel lambivalence est vue
  comme phénomène normal, typiquement humain, qui
  signifie que nous éprouvons une difficulté de
  choix.
• Lambivalence est le signe dun dilemme,
• LE DILEMME DU CHANGEMENT
• Lambivalence nest pas vue comme un signe de
  mauvaise volonté.

6
Le réflexe correcteur

• Notre désir de faire le bien,
• De corriger une situation jugée
• PAR NOUS
• comme étant malsaine,
• Dangereuse, insupportable.

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LA COLLISION

• Entre
• LE REFLEXE CORRECTEUR
• et
• AMBIVALENCE

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Explorer lambivalence

• Explorer vs confronter lambivalence
• Quand je fume devant les enfants, je me sens
  mal, mais renoncer au plaisir de ma cigarette
  après le repas mapparaît impossible.
• Boire mon verre me calme, mais je me sens
  coupable vis-à-vis de ma femme.

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LA BALANCE DECISIONNELLE

• Coût statu quo Coût changt.
• Bénéfice changt. Bénéfice st.quo

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Evitez le réflexe correcteur

• Pourquoi ne voulez-vous pas changer?
• Comment pouvez-vous me dire que vous navez pas
  de problème?
• Qest-ce qui vous fait penser que vous navez pas
  un problème?
• Pourquoi nessayez-vous pas ?
• Pourquoi ne pouvez-vous pas ?
• Alors vous risquez de recevoir la réponse
• OUI-MAIS càd une résistance claire et nette.

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Les grands principes de lentretien motivationnel

• -être empathique et lexprimer
• -la résistance fournit lénergie du changement
• -développer des divergences
• -renforcer le sentiment defficacité personnelle

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La conduite de lEM.

• -poser des questions ouvertes
• -refléter plutôt que questionner
• -valoriser
• -résumer
• -faire ressortir le discours changement
• Càd - désir de changer
• - capacité de changer
• - raisons de changer
• - besoin de changer
• - ENGAGEMENT
• -rencontrer la résistance et savoir répondre
• -reconnaître lorsquun patient est prêt
  -Importance
• 
  -Confiance

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EN PRATIQUEQuestions ouvertes

• Je me pose des question concernant vos poumons.
  Je me demande comment vous voyez votre tabagisme?
• Comment votre problème du foie est-il affecté par
  votre consommation dalcool?
• De quoi voudriez-vous parler aujourdhui? Nous
  pourrions parler de votre tabagisme, de
  lexercice physique, du régime ou de votre
  consommation dalcool qui influencent votre santé
  du cur. Que pensez-vous? Peut-être
  préféreriez-vous de parler de toute autre chose?
• Voudriez-vous parler de votre régime ou de votre
  tabagisme, ou avez-vous des soucis autres
  aujourdhui?

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MOTIVATION BREVE

• A) EVALUATION DU POINT DE DEPART
• - Etape du changement
• - Déterminer la cible dintervention
• Importance/conviction
• Confiance
• B) INTERVENTION
• - Etapes de lEM

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Déterminer létape du changement

• PRE CONTEMPLATION
• CONTEMPLATION
• PREPARATION
• ACTION
• MAINTIEN
• RECHUTE

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Avez-vous déjà pensé à faire de lexercice?

• Il me faut un moyen de faire de lexercice,
  même à temps froid, je pense à un vélo
  stationnaire.
• Je nai pas assez de temps
• Ca me dit rien
• Oui, mais cest difficile

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Avez-vous déjà pensé à cesser de fumer?

• Je suis toujours seule, la cigarette est tout
  ce qui me reste.
• Je devrais arrêter de fumer, mais à chaque
  tentative je prends du poids
• Jy pense, mais je ne sais pas comment le faire
  

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Connaissant létape du changement

• Vous essayez damener votre patient vers le stade
  de la PREPARATION.
• Parler daction ou de programme ne fait aucun
  sens aux stades de pré-contemplation ou de
  contemplation. Cette erreur sera soldée par une
  authentique résistance du patient.

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Définir la cible de lintervention

• Veut dire Evaluer limportance et la confiance.
• Quelle IMPORTANCE a un changement pour le
  patient. Quelle est sa CONVICTION en un
  changement. Quelles AVANTAGES voit-il dans le
  changement.
• Quel est son sentiment dêtre capable de modifier
  son comportement. Quelle est sa CONFIANCE de
  réussir.

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IMPORTANCE/CONVICTION

• Forte Avantages personnels avec
• forte motivation Si je perdrais du
  poids, je pourrais être
• plus actif avec mes
  petits enfants
• Si vous décidiez
  de.quels avantages en
• tireriez-vous?
• Faible Peu davantages, peu
• motivé Ma glycémie baisserait
  peut-être

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Quelle IMPORTANCE

• Quelle importance donnez-vous personnellement à
  une perte de poids?
• -sur une échelle de 1-10 si 1est pas du tout
  important et 10 est très important , quelle
  nombre donnez vous pour exprimer votre
  importance personnelle concernant une perte de
  poids ?
• Si vous décidiez de perdre du poids
• quels avantages en tireriez vous?

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Quelle confiance?

• si vous décidiez en ce moment de perdre du
  poids, quelle confiance auriez vous pour
  réussir?
• Sur une échelle de 1-10 de nouveau, quel nombre
  donnez-vous à votre confiance de réussir.
• Si vous décidiez de perdre du poids,
• croyez vous que vous pourriez y arriver?

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Confiance

• Confiance faible C.
  forte
• Sentiment dimpuissance
  confiance
  inébranlable
• Si je cesse de fumer ,je prends du poids
  si je prends du poids, pas de
• et je recommence à fumer
  problème, je vais trouver du
• 
  temps pour
  faire de lexercice
• Confiance

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Résumé

• Importance
• Préparation Action Maintien
• FRUSTRATION
  ACTION
• Contemplation
• IGNORANCE/CYNISME
  SCEPTICISME
• Pré-contemplation Confiance

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Exemple Michel

• Homme de 60 ans, Fumeur, BPCO
• ATCD Infarctus du myocarde et Hypercholestérolémi
  e.
• Abandon de lalcool lt 4ans
• 1)Question pour évaluer lETAPE du changement.
• Pensez-vous faire quelque chose pour arrêter de
  fumer?
• Réponse Jaimerais cesser de fumer, mais je ne
  suis pas encore prêt
• Etape du changement CONTEMPLATION

26
Michel

• 2) Question pour évaluer lIMPORTANCE la
  CONVICTION du patient.
• - sur une échelle de 1-10
• - si vous décidiez de cesser de fumer, quels
  avantages en tireriez-vous?
• Réponse Ma santé serait meilleure
• Ou Importance 3/10
• Conviction FAIBLE

27
Michel

• 3) Question pour évaluer la CONFIANCE du patient.
• Croyez-vous que vous pourriez y arriver?
• sur une échelle de 1-10
• Réponse Jai laissé tomber lalcool il y a 4
  ans , je sais que je pourrai y arriver quand
  jaurai pris la décision
• Echelle de confiance 9/10
• Confiance . ELEVEE

28
Michel

• Est en contemplation concernant son tabagisme, ne
  met pas beaucoup dimportance dans lidée dun
  arrêt éventuel càd il nest pas très convaincu,
  en fait il est SCEPTIQUE que cela puisse être
  important, mais pense quil pourrait sans
  problème réussir càd il a une confiance élevée.

29
Chez Michel, lintervention vise à augmenter
limportance

• - en utilisant léchelle Quest ce quil
  faudrait pour que limportance, de ne plus fumer,
  passe pour vous de 3/10 à 9/10?
• - en stimulant lexpression des avantages
• Si vous décidiez darrêter de fumer, quest ce
  que cela pourrait vous apporter de bon?
• -sur le plan personnel
• -sur le plan affectif
• -mener lentretien en reformulant et renforçant
• -donner de linformation non équivoque sur les
  avantages

30
Michel

• Dr Si vous décidiez de cesser de fumer, quels
  avantages en tireriez vous?
• M Ma santé sen trouverait améliorée
• Dr Quels avantages tireriez-vous du fait dune
  meilleure santé
• M Je tousserai moins et je serai moins
  essoufflé
• Dr Quelles bénéfices /avantages seraient
  possibles si vous étiez moins essoufflé?
• M Ma vie serait bien plus agréable et je
  pourrai faire beaucoup plus
• Dr Pourriez vous me donner un exemple qui vous
  semble important ?
• M Lautre jour jai essayé de jouer avec mes
  petits enfants, et jétais vite essoufflé. Je
  pourrai jouer plus avec eux, et faire des
  excursions avec eux
• Dr Ce serait effectivement merveilleux que
  vous puissiez mieux respirer et faire ce qui vous
  plait le plus dans votre vie

31
Emilie

• Femme de 31 ans
• Mariée , 2fils
• Responsable du service clientèle dans une banque
• A pris 18 kg avec les 2 grossesses (165cm 80kg)
• Sefforce de manger sainement
• Manque de temps pour un programme dexercice
  régulier

32
Emilie

• 1)Evaluer létape du changement Que pensez
  vous de lidée de faire plus dexercice
• Réponse Jaimerais être plus active, et je
  compte bien lêtre dans quelques mois, quand
  jaurai trouvé de laide dans la maison.
• Etape PREPARATION

33
Emilie

• 2)Question pour évaluer limportance
• Si vous décidiez de faire plus dexercice,
  quels avantages en tireriez vous?
• Ou
• sur une échelle de 1-10,
• Réponse Jaimerais retrouver la forme, je me
  sentirais moins épuisée en fin de journée, et je
  pourrais enfin perdre du poids donc pour moi
  9/10
• Conviction ELEVEE

34
Emilie

• 3) Question pour évaluer la CONFIANCE
• Croyez-vous pouvoir arriver
• Sur une échelle de 1-10
• Réponse Je me lève tôt pour les enfants, je
  travaille toute la journée, et je me sens
  complètement vidée quand ils sont au lit le soir.
  Je ne vois pas comment je pourrais y arriver
  maintenant
• Confiance Faible

35
Emilie

• Emilie est FRUSTREE, elle trouve importante la
  question de faire de lexercice, elle est en
  étape de préparation, mais a peu de confiance
  pour y arriver.
• Pour aider la patiente à surmonter un manque de
  confiance, il faudra lamener à trouver ses
  propres solutions.
• Série de questions
• -Si vous décidiez decroyez-vous que vous
  pourriez y arriver?
• -Quest-ce qui vous empêcherait de ..(barrières)
• -Comment imaginez-vous résoudre (stratégies)
• -Rappeler les succès antérieurs

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Emilie

• Dr Si vous décidiez vraiment de faire plus de
  sports, croyez-vous que vous pourriez y arriver?
  
• E Cest probable, mais ce serait très
  difficile
• Dr Quest-ce qui vous empêcherait de faire
  plus dexercice? (barrières)
• E Le manque de temps et dénergie
• Dr Comment pouvez-vous surmonter ces
  barrières?
• E Une promenade avec les enfants après ma
  journée de travail serait probablement un bon
  point de départ
• Dr En pratique, auriez-vous une idée comment
  vous pourriez débuter cette initiative?
  (stratégies)
• E Oui, je suis convaincue que je pourrais
  marcher 30 minutes ,3 fois par semaine

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Lavantage de la technique éplucher

• Exemple 5/10
• -pourquoi 5 et pas 1 ?
• Self-motivationnel statements
• -que faut-il pour arriver de 5 à 9 p.ex.
• action talk
• Limpulsion motivationnelle est véhiculée par ces
  deux types de réponses.
• -nous sommes fiers de ce que nous avons déjà
  réussi (ce qui nous amène de 1 à 5)
• -nous imaginons encore les actions qui nous
  mèneront de 5 à 9

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Réduire la résistance

• -La résistance se montre quand il y a conflit,
  ambivalence non résolue, résignation.
• -Elle se montre par
• Je veux, mais
• Oui, mais
• Elle me reproche, mais je

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3 pièges, 3 stratégies

• Si bien gérée, la résistance fournit lénergie du
  changement.!
• Les 3 pièges qui mènent à la résistance
• 1)Vous voulez contrôler le patient. ( Vous
  devriez absolumentVous savez ce quest votre
  plus grave problème?)
• 2) Vous interprétez mal le niveau dimportance,
  de confiance, de readiness
• 3) Vous parez la résistance avec la force.

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Stratégie 1 Insistez sur lautonomie du patient.

• -Donner linformation de façon neutre
• -Rappelez cela
• Je pense effectivement que vous devriez arrêter
  de fumer, mais vous êtes le seul juge pour le
  décider.
• -Evitez un style de consultation de type
  confrontation
• Ex. Vous me demandez quelques conseils
  diététiques. Avez-vous déjà essayé un agenda pour
  noter vos habitudes alimentaires pendant une
  semaine?
• Non, mais je crois que cest inutile
  (résistance)
• Je comprends. Jaimerais savoir ce que vous
  pensez ce qui pourrait vous aider (redonner
  lautonomie,le choix au patient)
• Oui, ce que je voudrais .

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Stratégie Revoir le niveau dimportance et de
confiance.

• - ou bien en re-demandant comment il se sent
  concernant limportance et la confiance.
• - ou en partageant avec lui votre confusion sur
  la meilleure approche

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Stratégie 3 Oubliez la force et revenez à côté
du patient.

• Donc ne parez pas la résistance avec la force ou
  la défense.
• si vous ne changez pas ce sera..je dois
  utiliser dautres moyens
• je ne voulais que votre bien
• La technique ECOUTE REFLECTIVE

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CONCLUSION

• The true art of therapy is tested in the
  recognition and handling of resistance. It is on
  this stage that the drama of change unfolds.
• Miller Rollnick
• (Motivational Interviewing 1991)