LA SUBSTITUTION ENTRE TRAITEMENT PALLIATIF ET CURATIF

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LA SUBSTITUTION ENTRE TRAITEMENT PALLIATIF
ET CURATIF
NASUKO 2007 Substitution pour héroïnomanes
Voie sans issue ou porte de sortie ? Berne, le 7
septembre 2007

• Prof. Jacques Besson
• Chef du Service de psychiatrie communautaire
  DP-DUMSC/CHUV, UNIL
• Chairman Scientific Council SSAM

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INTRODUCTION (1)

• La substitution est-elle un traitement ?
• Si oui, pourquoi ?
• Si non, pourquoi pas ?
• 40 ans de malentendus
• Aujourdhui encore

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(No Transcript)
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INTRODUCTION (2)

• La question des résultats
• dépend des objectifs
• Les objectifs dépendent des
• patients ( et de leurs dimensions )
• Le facteur limitant de la motivation
• Rappel les rémissions spontanées !
• Si traitement palliatif ou curatif ?

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CAS CLINIQUE

• Pablo Nasuko, 45 ans
• 20 ans de substitution méthadone
• HIV triTTT, hép C, pancréatite chronique
• Héroïne épisodique, cocaïne le week-end (inj.),
  alcool/benzo/cannabis tous les jours
• Trouble schizo-affectif, traits antisociaux,
  actuellement hypomane
• Compliant seulement pour méthadone
• Rupture sentimentale, problème doccupation
• Aide sociale,  zone 

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SOINS PALLIATIFS (1)

• Selon Directives médico-éthiques de lASSM
• Approche globale pour maladies incurables, ou
  chroniques et évolutives
• Maintenir la qualité de vie jusquà la mort
• Atténuer les souffrances incluant les aspects
  sociaux, moraux, spirituels et religieux
• En fonction des désirs du patient
• Parallèlement aux soins curatifs

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SOINS PALLIATIFS (2)

• Respect de la vie et acceptation de la finitude
• Dignité et autonomie au centre
• Soulagement des symptômes difficiles (angoisse)
• Mesures de réhabilitation ?qualité de vie
• Consentement éclairé
• Continuité et travail en réseau
• ? Recherche et formation

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SOINS PALLIATIFS (3)

• Risques liés aux soins palliatifs
• Réduction à la prescription dopiacés (!)
• Délégation exclusive à des spécialistes
• À la place doptions thérapeutiques sensées
• Pour des raisons économiques, à la place de
  mesures indiquées médicalement

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SOINS CURATIFS (1)

• Quest-ce quun traitement ?
• Quest-ce quun patient ?
• Une expérience de formation des médecins
• Les  FAQ 
• 5 dimensions
• Instrument pédagogique le Rapid Addiction
  Profile (RAP)

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RAP CINQ DIMENSIONS

• Dimension somatique
• Dimension psychiatrique ( dépendances et leurs
  comorbidités )
• Dimension motivationnelle
• Dimension de la crise ( pourquoi maintenant? )
• Dimension des ressources ( leviers )

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(No Transcript)
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INTERPRETATION DES SCORES RAP

• Score 1 Rien de particulier à faire
• Score 2 Investiguer
• Score 3 Il y a un trouble, une maladie qui
  nécessite un traitement
• Score 4 Urgence, une intervention de crise
  ou une hospitalisation est nécessaire

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LA PRIERE DE LA SERENITE

• Stoïciens, Marc-Aurèle, ? AA
• ( Seigneur ) ,
• Donne-nous le courage de changer ce qui peut
  lêtre
• Donne-nous la patience daccepter ce qui ne peut
  pas lêtre
• Et donne-nous la sagesse den connaître la
  différence

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CAS CLINIQUE (bis)

• Pablo Nasuko, 45 ans
• 20 ans de substitution méthadone
• HIV triTTT, hép C, pancréatite chronique
• Héroïne épisodique, cocaïne le week-end (inj.),
  alcool/benzo/cannabis tous les jours
• Trouble schizo-affectif, traits antisociaux,
  actuellement hypomane
• Compliant seulement pour méthadone
• Rupture sentimentale, problème doccupation
• Aide sociale,  zone 

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LE RAP DE PABLO NASUKO(1) CURATIF

• Somatique 3 trithérapie à suivre, éducation
  alimentaire cf pancréatite (alcool)
• Psychiatrique 3 ttt de la psychose
  schizo-affective (neuroleptiques atypiques
  psychottt adaptée)
• Motivationnel 3 patient résistant au ttt,
  entretiens motivationnels nécessaires
• Crise 3 entretiens de couple ?
• Ressources 3 trouver une activité
  occupationnelle

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LE RAP DE PABLO NASUKO(2) PALLIATIF

• Somatique hépatite C, pancréatite chronique,
  HIV
• Psychiatrique trouble schizo-affectif
  trouble chronique, polytoxicomanie
• Motivationnel structure de personnalitéAI
• Crise répétitions
• Ressources zone   attractive

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CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

• Les ttt de substitution au risque de lidéologie
• Passer du jugement moral au jugement clinique
• Une approche globale centrée sur la personne
  passer de la complexité à un sens pour le
  patient
• Réévaluation continue

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CONCLUSIONS

• Sagesse jugement clinique et approches
  interdisciplinaires
• Les ttt de substitution sont au carrefour du
  palliatif et du curatif