TROUBLES DU RYTHME

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TROUBLES DU RYTHME

• DR EL CADI TOUFIQ

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TROUBLES DU RYTHME
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APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

• anatomie
• physiologie
• pathologies

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ANATOMIE

• cœur
• système vasculaire

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ANATOMIE DU COEUR

• 4 cavités cardiaques
• 2 oreillettes
• 2 ventricules

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ANATOMIE DU COEUR

• La vascularisation du cœur le système coronaire
• Tronc commun gt IVA et circonflexe
• Coronaire droite

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Appareil cardio-vasculaire

• physiologie

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Débit cardiaque

• 5 litres par minutes chez ladulte
• DC FC x VES
• DC débit cardiaque
• FC fréquence cardiaque
• VES volume déjection systolique

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Généralités

• Systole phase déjection ventriculaire
• Diastole phase de remplissage ventriculaire

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Rythme cardiaque

• Fréquence normale 60 100
• FC lt 60 bradycardie
• FC gt 100 tachycardie

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Electrocardiogramme

• ECG

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Réalisation de lECG

• 4 dérivations de membres
• 6 à 11 dérivations sur le thorax

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Electrodes de membres
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Electrodes thoraciques
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ECG

• Interprétabilité ?
• Calibrage
• Vitesse de déroulement du papier
• Bonne position des électrodes

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ECG normal
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Complexe ECG
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Activité électrique du coeur

• Cellule polarisée au repos
• Négative à lintérieur
• Positive à lextérieur
• Dépolarisation spontanée
• Repolarisation plus lente

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Activité électrique du coeur

• Dépolarisation spontanée
• Passage dions positifs Na et Ca2 dans la
  cellule
• Repolarisation par la sortie de ces ions de la
  cellule

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Les voies de la conduction

• Sinus auriculaire
• Nœud auriculo-ventriculaire
• Faisceau de HIS
• Branches D et G
• Réseau de Purkinje

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(No Transcript)
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La conduction
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Troubles de la conduction

• Bloc sino-auriculaire
• Blocs auriculo-ventriculaires
• Blocs de branche D ou G
• Hémi-blocs G

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Bloc sino-auriculaire
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BAV
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Blocs de branche
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Stimulateur cardiaque
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Troubles du rythme cardiaque

• Étage auriculaire
• ESA flutter fibrillation ( ACFA )
• Étage jonctionnel
• ESJ - Tachycardie de Bouveret
• Étage ventriculaire
• ESV rythme idio-ventriculaire TV - FV

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Physiologie cardiaque

• Effet chronotrope fréquence
• Effet dromotrope vitesse de conduction
• Effet inotrope force de contraction
• Effet bathmotrope état dexcitabilité

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TROUBLES DU RYTHME

• DEMARCHES THERAPEUTIQUES INTRODUCTION
• 1) ENREGISTRER
• Cest le plus important.
• Depuis 10 ans, de nouvelles méthodes de
  réduction sont apparues mais elles ne sont
  utilisables que si preuves ECG (techniques
  onéreuses et longues).

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TROUBLES DU RYTHME

• Par exemple, la fulguration et la radiofréquence,
  utilisées pour supprimer des foyers darythmie.
• Existe également des techniques curatives ou
  palliatives non médicamenteuses (défibrillateur
  implantable).
• Donc, il est capital davoir un tracé ECG pour
  documenter une arythmie grave.

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TROUBLES DU RYTHME

• 2) REFLECHIR
• 3) REDUIRE

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1. Les extrasystoles

• Elles sont des contractions prématurées dues à
  l'activité d'un foyer ectopique.
• Une notion fondamentale la signification
  pronostique des ES dépend essentiellement de
  l'état cardiaque sous jacent.

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1. Les extrasystoles

• L'ECG permet de distinguer
• selon le siège
• - ESA
• . Onde P' prématurée, différente de l'onde P
  sinusale
• . La réponse ventriculaire QRS fins. Si
  anomalies de conduction organiques ou
  fonctionnelles QRS larges.
• . Si P' très prématurée pas de QRS. ESA
  "bloquée".
• .

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1. Les extrasystoles

• - ESV
• . Pas d'onde P
• . QRS large avec un aspect qui peut ressembler
  vaguement à un BDB.
• - Jonctionnelles
• . QRS prématurées, non précédées d'onde P

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1. Les extrasystoles

• selon le rapport avec le rythme sinusal de base
• - ES avec repos compensateur
• interpolées
• décalantes
• - Selon le rythme
• ES bigéminées
• ES trigéminées
• ES isolées ou répétitives doublet, triplet,
  salves

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1. Les extrasystoles

• morphologie
• Extrasystoles monomorphes toutes les ES ont
  la même morphologie.
• Extrasystoles polymorphes morphologie
  différente.
• Au niveau des oreillettes ESA polymorphes
  annonçant le passage imminent en FA.
• Au niveau des ventricules ESV polymorphes
  mauvais pronostic.

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1. Les extrasystoles

• Intervalle de couplage se définit par la place
  de l'ES par rapport à la systole sinusale
  précédente. Il peut être
• - relativement long
• - ou relativement court danger au niveau
  ventriculaire surtout si ESV tombe dans l'onde T.
  Elle peut alors déclencher une FV (phénomène
  R/T).
• Nombre des ES intérêt du holter.

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1. Les extrasystoles

• Le pronostic on oppose schématiquement les ES
  bénignes aux ES potentiellement dangereuses ?
• ES bénignes
• - ESA
• - ESV monomorphes rares disparaissant à
  l'effort
• - ESV en l'absence de cardiopathie décelable.
• Aucun traitement n'est nécessaire.

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1. Les extrasystoles

• ES potentiellement dangeureuses car susceptibles
  de déclencher la survenue de troubles du rythme
  ventriculaire graves (TV ou FV)
• - En présence d'une cardiopathie connue
• - Ou si étant ventriculaires
• . elles sont fréquentes gt 10/mn
• . groupées en salves
• . polymorphes
• . phénomènes R/T
• . aggravées par l'effort.
• Justification du traitement antiarythmique
  après avoir corrigé les désordres
  électrolytiques.

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TROUBLES DU RYTHME

• A. RYTHME IRREGULIER
• 1) QRS FINS
• Le mieux est de regarder en 
• - V1 pour les FA
• - D2, D3 et Vf pour les flutters
• Il sagit toujours dun TDR supraventriculaire.
• 2 causes  loreillette ou le nœud.
• Si entre les QRS 
• - pas doreillette ou pas donde P bien
  individualisable AC/FA
• - oreillettes rapides et régulières  flutter
  ou TSA à conduction variable
• Extrasystoles supraventriculaires

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TROUBLES DU RYTHME

• La FA est toujours irrégulière sauf en cas de BAV
  complet.
• Attention, les tracés courts peuvent donner une
  fausse idée de régularité.
• A partir dune certaine fréquence, on atteint
  la période réfractaire dune des deux branches du
  faisceau de His. Doù BB fonctionnel (et
  élargissement des QRS à lECG). Dans ce cas, on
  peut confondre avec une TV (masser les carotides
  ou ce qui permet de trancher, cest
  lirrégularité).

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TROUBLES DU RYTHME

• 2) QRS LARGES
• Dans 98 des cas 
• - en grande majorité  AC/FA BB permanent ou
  secondaire à la tachycardie.
• - Flutter ou TSA à conduction variable.
• Sinon 
• - AC/FA faisceau de Kent WPW. Y penser chez
  les sujets jeunes et sains.
• Attention dans les WPW, pas de digitaliques.
  Utiliser la FLECAINE ou la CORDARONE. Le WPW
  ressemble à une TV, mais nest pas régulier. Si
  sujet inconscient  CEE.
• - TV polymorphes  exceptionnels. Se
  rencontrent surtout sur les mauvais ventricules,
  les cardiaques connus, qui vont mal. Le pronostic
  est très mauvais. Toujours tenir compte de la
  clinique.

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TROUBLES DU RYTHME

• B. RYTHME REGULIER
• 1) QRS FINS
• - Si londe P gt QRS  il sagit dune
  tachycardie atriale cest-à-dire cest
  loreillette qui impose son rythme  flutter ou
  TSA.
• - Si londe P QRS 
• Tachycardie sinusale de cause
  extra-cardiaque (fièvre, hypovolémie,)  pas
  dantiarythmique.
• Ou tachycardie jonctionnelle.
• - Si onde P lt QRS  il sagit dune réentrée
  intranodale (on est sûr que cest le nœud
  intranodal). Tachycardie toujours de début et fin
  brusque. Environ 180 à 250/mn, mais rares.
• (On ne voit pas londe P, mais elle est souvent
  après le QRS, bien regarder en D2 D3).

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TROUBLES DU RYTHME

• Pour le Bouveret, une fois réduit, on ne voit
  plus la petite déformation après le QRS, qui
  correspondait à londe P dépolarisée.
• Faire soit un massage sino-carotidien ou sinon
  utiliser lISOPTINE. Les antirythmiques de classe
  Ic marche bien sur loreillette, 80 de succès.
  Linconvénient est quils ralentissent peu la
  conduction dans le nœud. Par exemple la FLECAINE,
  allonge la période réfractaire dans le nœud. Doù
  si on ne ralentit que le rythme sans réduire, on
  passe à un rythme 1/1.

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TROUBLES DU RYTHME

• ) QRS LARGE
• Tous les cas sauf la FA
• - TSV avec BB fonctionnel
• - TSV avec BB préexistant
• - TSV avec voie de conduction
  auriculo-ventriculaire accessoire.
• - TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
• Essayer de trouver un ancien ECG, pour voir si
  la morphologie des QRS a changé.
• Dans le doute, on traite comme si cétait une
  TV.

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TROUBLES DU RYTHME

• Analyse du tracé 
• 1. Activité auriculaire
• - si elle est vue  cest une TV
• - si elle nest pas vue 
• les oreillettes sont dissociées (O lt
  ventricules) TV
• P gt QRS tachycardie auriculaire ( BB),
  attention chez des patients déjà en flutter.
• P QRS ou P non visibles pas de
  conclusion.

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TROUBLES DU RYTHME

• 2. Largeur du QRS
• Deux DIAGNOSTICS 
• - BB
• - TV
• gt 0,12 sec. dans les TV. Si gt 0,14 sec.
  TOUJOURS TV, sauf si antiarythmique de classe IC.
• 3. Déviation axiale
• - Si QRS lt - 30 rS en D2, D3, Vf  souvent TV
  (rechercher ECG antérieur, si lanomalie
  nexistait pas auparavant, argument en faveur de
  la TV).

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TROUBLES DU RYTHME

• 4. Morphologie du QRS
• - BB
• Morphologie de BBD  - aspect en V1
• QRS mono ou biphasique TV
• QRS triphasique rSR BBD
• - aspect en V6
• QRS normal  qRs (R gt S)
• si aspect QS ou si R lt S TV
• Morphologie de BBG 
• durée de RV1 ou RV2 gt 30 ms
• onde Q en V6
• intervalle entre le début du QRS et S gt 60
  ms en V1
• encoche de la branche descendante de S.

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TROUBLES DU RYTHME

• - ou TV
• Critères de TV 
• largeur du QRS gt 0,14 sec.
• déviation axiale gauche (-30)

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• Torsade de pointe 
• axe tourne
• terrain  hypoK, hypoMg
• survient sur un fond de bradycardie
• Traitement  accélérer la fréquence
  cardiaque  P.M ou ISUPREL
• Recharger en K, Mg et arrêter les
  antiarytmiques.

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TACHYCARDIES

• Fréquence ?
• Auriculaire
• Ventriculaire Max 220 -lâge !
• Retentissement clinique ?
• Régulière ? Bases du raisonnement
• Largeur du QRS ?

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Tachycardies supraventriculaires

• QRS fins
• Ou QRS larges si troubles de conduction associé
• Régulières
• Tachycardie jonctionnelle (200/min environ)
• Tachycardie sinusale, tachysystolie auriculaire
• Flutter auriculaire
• Fréquence ventriculaire autour de 150/min.
• La réponse ventriculaire peut être variable et
  donner un
• aspect de tachy irrégulière
• Irrégulières FA

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Tachycardies supraventriculaires

• FA et Flutter En quelques mots
• Rechercher une cause favorisante
• Evaluer la tolérance
• TTT
• Décoagulation
• Ralentir
• Digoxine
• BB, Icalciq
• Réduire ?
• pas en urgence !!!! Sauf exception
• Cordarone, CEE

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Tachycardies supraventriculaires

• Tachycardies jonctionnelles Bouveret
• QRS fins et réguliers avec FC environ
  160-180/min
• Début et fin brutal
• CauseRéentrée intranodale (slow fast ou fast
  slow)
• Ondes auriculaires rétrogrades
• Manoeuvres vagales sous surveillance ECG
• Striadyne
• BBloquants ou I calciques (Tildiem IV)
• Cordarone
• Radiofréquence

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Tachycardie ventriculaire

• Etiologies
• Cardiopathies sous-jacentes
• Coronaropathies
• MCP dilatées
• MCH
• DAVD
• Syndrome de Brugada
• Facteurs favorisants
• Hypokaliémie
• Hypoxie
• Hypothermie
• Anti-arythmiques, anesthésiques
• Phase péri-opératoire

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Tachycardie ventriculaire

• Critères ECG
• critères de concordance
• tous les QRS V1 à V6 sont positif (ou tous
  négatifs)
• ESV de morphologie identique sur un tracé
  précédent
• complexes QRS très large gt 0,16 sec ou axe lt-30
  
• variation de l axe électrique antérieurement
  identifié
• diagnostic différentiel TPSV BB

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Tachycardie ventriculaire

• Critères ECG fortement évocateurs de TV
• complexes de fusion véritable addition
  électrique
• de l activité ventriculaire
• complexes de capture (pathognomonique) QRS
  identique aux QRS supraventriculaires.
• Dissociation auriculo-ventriculaire
• et d un activité dépolarisante provenant de l
  étage auriculaire

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Tachycardie ventriculaire

• Critères de BRUGADA
• Ce sont des critères morphologiques du complexe
  QRS, non
• valables en cas de traitement antiaryhtmique de
  classe IC
• (flécaïne, Propafénone, )
• 1. Absence de complexes RS dans toutes les
  dérivations
• précordiales TV (Sensibilité à 21, Spécificité
  à 100) ou
• concordance gt0 ou lt0.
• 2. S'il y a au moins un complexes RS, une largeur
  mesurée du
• début de l'onde R à la partie profonde de l'onde
  S gt 0,10 sec
• TV (Sensibilité à 66, Spécificité à 98)
• 3. Une dissociation auriculo-ventriculaire TV
  (mais aspect
• difficile à voir)

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Tachycardie ventriculaire

• Absence daspect RS sur tout le precordium
  concordance
• Intervalle RS gt 100ms ds une dérivation
  précordiale ?
• Dissociation AV ? manoeuvres vagales
  enregistrement OD
• Critères morphologiques en V1-V2 et V6 ?
• TSV avec troubles de conduction

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Tachycardie ventriculaire

• En pratique critères diagnostiques essentiels
• Terrain de cardiopathie connue
• Mauvaise tolérance
• QRS larges
• DAV avec fréquence auriculaire lt fréq
  ventriculaire
• Fusion ou capture
• Variation de l axe électrique par rapport aux
  ECG antérieurs

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Tachycardie ventriculaire

• Traitement
• CEE en urgence en fonction de la tolérance suivi
  de MCE
• ventilation si inefficace
• Médicament
• O2
• Cordarone IV attention, pas en bolus !!!
• Xylocaïne IV surtout si coronaropathie
• Magnesium IV (ESV R/T déclenchant)

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Tachycardie ventriculaire

• TTT spécifique
• IDM
• Intoxication par cardiotropes.
• Traitement Préventif
• Médicaments
• Cordarone
• Sotalol
• Correction dyskaliémies

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Fibrillation ventriculaire

• Etat de mort apparente
• Attention aux interprétations des scopes
• Une FV ne régresse jamais toute seule
• Etiologies
• Kaliémie
• Cardiopathie
• Primaire ou secondaire autres troubles du rythme
  précessifs

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Fibrillation ventriculaire

• TTT URGENCE absolue
• Etat de mort apparente CEE suivi de MCE
  ventilation si
• inefficace
• Ne pas attendre pour CEE
• TTT médicamenteux VOIE D ABORD
• O2
• Adrénaline 1mg
• Cordarone

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Torsade de pointe

• Tolérance variable
• Le tracé de base peut être normal avec une
• simple bradycardie
• Circonstances
• Hypokaliémie ESV R/T déclenchant
• Bradycardie
• Allongement du QT
• QT long congénital départ adrénergique
• QT long acquis (TDP bradycardie dépendante)
  Nbrx
• médocs
• AA quinidiniq, Ia, sotalol, cordarone
• Neuroleptiques, Tricycliques
• Macrolides
• Anti-H1
• Fungizone

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Torsade de pointe

• Traitement
• CEE si TDP prolongée
• ACCELERER la bradycardie sous-jacente
• Lutte contre les ESV kaliémie, Mg
• Arrêt des médicaments pouvant allonger le QT
• Prévention secondaire en cas de QT congénital
  BB, PM,

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Asystolie

• MCE ventilation
• Défibrillation inefficace !!!!
• Médicaments
• O2
• Adrénaline
• Défibrillation si passage en FV...

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Bradycardies

• Bradycardies sinusales
• Retentissement variable
• Etiologies
• Circonstances physiologiques hypothermie,
  entraînement
• sportif
• Anesthésie
• Pathologies hypothyroïdie, médicaments
  cardiotropes,
• stimulation vagale excessive
• Traitement
• TTT de la cause (IDM)
• Atropine

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Bradycardies

• BAV
• BAV 1er degré
• BAV 2ème degré
• Mobitz I Lucciani-Weneckebach (99bloc
  nodal)
• Mobitz II, BAV 2/1
• BAV 3ème degré, BAVc, DAV
• Aucune onde P nest conduite

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Bradycardies

• BAV du 1er degré
• BAV 2ème degré
• Mobitz II
• Certaines ondes P ne sont pas conduites
• Mécanisme
• 95 de bloc infra-hisien, QRS généralement
  larges
• Rarement nodal avec QRS fins

80
Bradycardies

• Un message
• Savoir respecter une bradycardie ne pas
  accélérer à tout prix
• LIsuprel rend dépendant le patient
• TTT fonction de la tolérance
• Perte de Connaissance
• Insuffisance cardiaque
• Moyens pour TTT
• Atropine
• Isuprel CI phase aiguë de lIDM
• Dopamine
• EES
• TTT de la cause Hyperkaliémie, IDM,
  médicaments
• bradycardisants

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(No Transcript)