LE POIGNET RHUMATOIDE

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LE POIGNET RHUMATOIDE

• Grégory Prodhomme

01/03/2004
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RECOMMANDATIONS

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  service. Toute reproduction, même partielle, est
  interdite et pourrait entraîner des poursuites.
• Certaines photos peuvent choquer les personnes
  sensibles.

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INTRODUCTION

• Affection générale dont latteinte articulaire
  prédomine.
• Débute entre 20 et 45 ans
• Sexe ratio 3F/1H

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INTRODUCTION

• Lésions inflammatoires exsudatives et
  destructrices touchant les membranes synoviales
  qui enrobent les tendons et articulations.

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INTRODUCTION

• Les pannus synoviaux distendent capsules et
  articulations, sinfiltrent et provoquent une
  destruction tissulaire lente
• Evolue vers la destruction articulaire en
  laissant des articulations douloureuses et
  instables

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INTRODUCTION

• Poignet révélateur dans 50 des cas
• 35 patients souffrent du poignet au début de la
  maladie
• 80 à 90 des patients vont en souffrir au cours
  de lévolution, de façon bilatérale dans 95 des
  cas

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INTRODUCTION

• Manifestations douleur, raideur, instabilité,
  altération de la fonction des extenseurs et
  fléchisseurs
• Diminution globale de la fonction de la main et
  donc, mérite une attention particulière

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INTRODUCTION

• Le poignet rhumatoïde représente 20 à 40 des
  interventions
• But restaurer une articulation stable, réaxée,
  indolore et rendre une fonction correcte à la main

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MECANISMES DES DEFORMATIONS

• Les os du carpe doivent être considérés comme
  deux rangées parallèles mais aussi selon 3
  rangées longitudinales

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DEFORAMATION ULNAIRE

• Latteinte débute du côté ulnaire (extenseur
  ulnaire du carpe et TFCC)
• subluxation post tête ulna   caput ulnae
  syndrome  (Backdahl)
• partie int. du carpe glisse en avant entraînant
  une supination du carpe

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DEFORMATION ULNAIRE

• Invasion du tendon extenseur ulnaire du carpe, de
  situation dorsale devient palmaire
  (extenseur fléchisseur) donc accentue la bascule
  palmaire du bord ulnaire et majore leffet des
  fléchisseurs du poignet qui vont attirer les méta
  en radial

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DEFORMATION ULNAIRE

• La luxation post de la tête ulnaire peut être
  responsable de ruptures tendineuses par attrition
  ou envahissement. Les ruptures débutent au bord
  ulnaire, donc agir rapidement si rupture de lext
  propre du V

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DEFORMATION CENTRALE

• Invasion du ligt radio-scapho-lunaire puis
  scapho-lunaire (diastasis)
• Ceci génère une translation ulnaire et une
  bascule du lunatum en flexion (VISI) et une
  extension du grand os

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DEFORMATION CENTRALE

• Diminution hauteur du carpe responsable dune
  diminution daction des muscles extrinsèques de
  la main.

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DEFORMATION RADIALE

• Atteinte du faisceau moyen du ligt radio-carpien
  antérieur, destiné au Gd os et au scaphoïde qui
  est libéré et bascule en palmaire   hauteur du
  carpe radial 
• Saillie du tubercule du scaph dans le CC donc
  risque de rupture du long fléch du I voire fléch
  profond du II.

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DEFORMATIONS

• Subluxation dorsale de la tête cubitale
• Déplacement palmaire en supination de la colonne
  ulnaire du carpe
• Inclinaison radiale du bloc métacarpien
• Translation ulnaire du carpe
• Déplacement en accordéon des rangées du carpe
• Diminution hauteur du carpe
• Luxation palmaire du carpe

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BILAN RADIOGRAPHIQUE

• Classification de Larsen
• Stade 0
• pas de modification
• Stade 1
• gonflement articulaire
• Déminéralisation
• Pincement articulaire débutant
• Stade 2
• Pincement articulaire minime
• Instabilité intra-carpienne
• RU luxée

Acta Radiol. Diagn., 1977,18, 481-91
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BILAN RADIOGRAPHIQUE

• Classification de Larsen
• Stade 3
• Pincements , carpite
• Instabilité frontale
• Stade 4
• Disparition de 1 ou plusieurs interlignes
• Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non
  (a)
• Stade 5
• Disparition de tous les interlignes
• Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non
  (a)

Acta Radiol. Diagn., 1977,18, 481-91
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BILAN RADIOGRAPHIQUE

• Classification de Simmen basée sur la forme
  évolutive
• type 1 ankylosante
• type 2 pseudo-arthrosique
• type 3 déformante

Handchir. Microchir. Plast. Chir.,1994,26182-9
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BILAN RADIOGRAPHIQUE

• Index carpiens
• instabilité du lunatum VISI
• index de hauteur du carpe Youm L2/L1
• (N0.54/-0.03)
• index de translation du carpeL3/L1
• (N0.3/-0.03)

L3
L2
L1
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BILAN RADIOGRAPHIQUE

• Mesures dangles selon Shapiro
• déviation ulnaire des doigts
• déviation radiale du carpe

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INDICATION CHIRURGICALE

• Douleur radio-ulnaire distale
• rupture ou risque de rupture tendineuse
• dév radiale du poignet Dév ulnaire doigts
• Synovite radio-carpienne, inter-carpienne
• Collapsus du carpe
• Ténosynovite des fléchisseurs
• Atteinte du nerf médian

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INDICATION CHIRURGICALE

• Schématiquement
• Traiter larthrite radio-ulnaire distale
• rétablir une supination indolore
• préserver la mobilité du poignet
• réparer ou pallier aux ruptures tendineuses
• corriger et stabiliser la déviation radiale
• traiter à la demande les autres problèmes

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INDICATION CHIRURGICALE

• Tous les patients nécessitent au minimum une
  résection de la tête de lulna sauf quand un
  Sauvé-Kapandji est indiqué.
• Allieu le réserve aux rares cas où la
  médio-carpienne est atteinte et où lindication
  darthrodèse totale nest pas posée. Cela empêche
  la translation ulnaire du carpe

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INDICATION CHIRURGICALE

• Type 1 et 2 peu de dislocation radio-carpienne.
  Une simple synovectomie suffit souvent
• Type 3 lablation de la tête de lulna peut
  aggraver la déstabilisation radio-carpienne doù
  lintérêt dy associer une arthrodèse
  (radio-lunaire, radio-scapho-lunaire, totale)

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TECHNIQUES CHIRURGICALESSynovectomie-réaxation-st
abilisation

• Voie dabord large, oblique (ulna 2méta)
• Ténosynovectomie
• Synovectomie radio-ulnaire distale
• Darrach
• Bowers
• Sauvé-Kapandji

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TECHNIQUES CHIRURGICALESSynovectomie-réaxation-st
abilisation

• Synovectomie radio-carpienne et intra-carpienne
• Stabilisation radio-carpienne, indispensable
• Arthrodèses partielles
• Transfert ECR sur ECU

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèses
radio-carpiennes

• Arthrodèse radio-lunaire
• (Chamay)
• indiquée chaque fois quil existe une instabilité
  radio-carpienne i.e. que le lunatum est décalé en
  dd et en avant et quil nest plus sous le auvent
  radial.
• Recommandé pour les types 1 et 2 de Simmen

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèses
radio-carpiennes

• Arthrodèse radio-scapho-lunaire
• indiquée si instabilité radio-carpienne et
  scapho-lunaire (diastasis, scaphoïde couché,
  signe de l anneau)
• réservé aux stades plus avancé mais avec respect
  de la médio-carpienne

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthroplasties

• Implants de Swanson, prothèse simple en silastic,
  réalise un spacer
• Même effet que résection-interposition mais à
  long terme siliconite, fractures, granulomes...

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthroplasties

• Prothèses totales
• Prothèse de Meuli (1970)
• Prothèse de Volz (1973)
• Prothèse de Beckenbaugh  Biax  (1977)
• Prothèse GUEPAR (1979)
• Prothèse trisphérique (1982)

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthroplasties

• Les implants de Swanson doivent être abandonnés
• Contre-indications
• Polyarthrite juvénile
• Revêtement cutané fragile (corticoïdes)
• Rupture des extenseurs du poignet (ERCL, ECRB)
• Stock osseux médiocre

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthroplasties

• Lindication doit être bien posée PR débutant
  âge adulte avec poignet douloureux, instable
  voire disloqué
• Alternative aux arthrodèses totales mais doivent
  être discutées et évaluées dans le contexte
  général de la maladie rhumatoïde et de latteinte
  loco-régionnale

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèse totale

• Longtemps considérée comme la méthode de choix
• Mise en balance avec la chirurgie conservatrice
  ou prothétique car si elle donne une articulation
  stable, il en résulte un certain handicap

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèse totale

• Si la douleur reste lindication principale, il
  faut aussi considérer
• importance de la destruction
• rupture des tendons extenseurs du poignet
• activité manuelle, béquilles
• reprise de prothèse

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèse totale -
Technique

• 15 extension, meilleure force
• Aucun travail na démontré sa supériorité
• Tenir compte de la dominance, des besoins du
  patient, de létat du poignet contro-latéral
• Proposer au patient le port dorthèses dans
  différentes positions avant lintervention

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèse totale -
Technique

• Voie dabord dorsale, exposant le retinaculum
• Le détacher de son attache ulnaire puis lever
  soigneusement les compartiments
• Servira de coulisse de glissement sous les
  tendons en fin dintervention

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèse totale -
Technique

• Smith-Petersen, greffon encastré (1943)
• Clayton, enclouage CM (1963)
• Mannerfelt (1971)
• Millender-Nalebuff (1973)
• Plaque AO
• Fixation externe

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TECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèse totale

• Greffe osseuse simple, taux de consolidation 95
• Consolidation100 si ostéoS, réduit le temps
  dimmobilisation
• Prévenir de la difficulté à réaliser certains
  gestes précis de la vie quotidienne

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CONCLUSION

• La PR est une maladie évolutive. Un long recul
  est indispensable pour juger des différentes
  techniques.
• Allieu 603 poignets opérés entre 1968 et 94
• plus darthroplasties (interposition, Swanson)
• en darthrodèse radio-lunaire
• les indications darthrodèses totales ont
  augmenté

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Evaluation fonctionnelle après arthrodèse
bilatérale des poignets pour arthropathies
inflammatoires

• G. Prodhomme, C. Chantelot, T. Aihonnou, F.
  Giraud, C. Fontaine
• Service de chirurgie de la main et du membre
  supérieur, CHRU de Lille
• http//www.chru-lille.fr/orthob

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Introduction

• Les poignets sont fréquemment atteints
• Larthrodèse totale donne de bons résultats
• En cas datteinte bilatérale, quelle option?
• Arthrodèse bilatérale
• Arthroplastie bilatérale
• Arthrodèse / Arthroplastie
• Evaluation fonctionnelle des arthrodèses
  bilatérales

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Matériel et méthodes

• 7 patients opérés entre 1988 et 2000
• 1 homme, 6 femmes
• Age moyen à la révision 46 ans
• Age moyen à lintervention 40 ans
• Durée moyenne de la maladie entre le diagnostic
  et la première arthrodèse 8 ans

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Matériel et méthodes

• Etiologies
• 6 Polyarthrite Rhumatoïde,
• 1 Arthrite chronique Juvénile
• Indications
• Douleur
• Gêne fonctionnelle
• Patients réclament la bilatéralisation

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Matériel et méthodes

• Un opérateur
• Abord dorsal
• Clou de Rush dans 10 cas

• Dans les autres cas, broches ou agrafes

• Plâtre pendant 5 semaines dans 12 cas

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Matériel et méthodes

• 2 examinateurs simultanés chirurgien et
  ergothérapeute
• Examen radiographique vues de Face et de Profil

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Matériel et méthodes

• Etude de la mobilité de chaque articulation des
  membres supérieurs
• Jebsen Hand Function Test
• Test standardisé en temps
• 7 tâches
• Evalue la fonction des membres supérieurs

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Matériel et méthodes

• 31 activités de la vie courante
• Jebsen Test, soins dhygiène personnelle, gestes
  liés à lalimentation, loisirs et bricolage
• Leur réalisation a été évaluée et des points ont
  été attribués
• Très difficile ou impossible 0
• Difficulté légère ou modérée 1
• Aucune difficulté 2

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Matériel et méthodes

• Force de préhension mesurée avec un dynamomètre
  de Jamar (Grip et Pinch)
• Evaluation objective et subjective selon
  Buck-Gramcko / Lohman
• Mobilité des doigts et avant-bras
• Gêne fonctionnelle
• Douleur à lutilisation
• Force de préhension
• Impression subjective

50
Résultats

• Révision moyenne 5 ans
• Position 2 flexion (-5)-(10)
• 7 déviation ulnaire 0-20
• Côté dominé plus fléchi que le côté dominant
  (dlt5)
• Aucune pseudarthrodèse
• 3 retour au niveau professionnel antérieur

51
Résultats

• Jebsen 32 tâches correctes / 49

52
Résultats

• Activités de la vie courante

53
Résultats

• 89 activités réalisées
• Aucune difficulté pour les soins dhygiène
  personnelle
• Mauvais résultats alimentation, dévisser un
  couvercle, ramasser de petits objets, utiliser un
  tournevis
• Mauvais résultats chez
• Notre doyenne
• Arthrite MP avancée

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Résultats

• Force moyenne 15,4 kg F
• Perte de force estimée à 20 (Buljina)
• Buck-Gramcko / Lohman 6,8/10 (Bon résultat)
• 100 de satisfaction subjective

55
Discussion

• Beaucoup de controverses quant à la position dans
  le plan sagittal
• Eviter la déviation radiale
• Résultats biomécaniques
• Coup de vent ulnaire des doigts

56
Discussion

• Jebsen Hand Function Test
• Population plus âgée dans notre série
• Le temps na pas été mesuré pour ne pas pénaliser
  les patients qui compensent (Dumontier)

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Discussion

• Perte de force due à la position de larthrodèse
  (Pryce, 1980)
• Gain de force en post-opératoire

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Discussion

• Résultats fonctionnels satisfaisants si
  arthrodèse bilatérale ou association
  arthrodèse/arthroplastie
• Complications des arthroplasties (jusquà 35)
  descellement, fractures, luxations, infection

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Conclusion

• Arthrodèse bilatérale des poignets
• soulage la douleur
• procure une stabilisation permanente
• accroît la fonction de la main
• permet la réalisation de nombreux
  gestes
• nexpose pas aux complications
  mécaniques des arthroplasties

60
MERCI DE VOTRE ATTENTION