Diapositive 1

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DÉNUTRITION CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Journée de formation médicale continue 8 Janvier
2009

• SALLÉ
• Département dEndocrinologie-Diabétologie-Nutritio
  n
• CHU Angers

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Définition de la dénutrition
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Les besoins augmentent
Les apports diminuent
Déséquilibre entre les apports et les besoins
Phénomène dynamique et évolutif ? survient dès
que les apports alimentaires ne compensent pas
les besoins ? saggrave tant que cette situation
persiste
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Conséquences
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• Perte de masse maigre
• Sarcopénie perte masse musculaire
• ? force et autonomie
• ? risque de chute
• Résistance à insuline diabète de dénutrition
• ? masse osseuse
• ? risque de fracture
• ? résistance à lagression et à linfection
• Altération de la qualité de vie
• Augmentation du recours à lhospitalisation
• Mortalité accrue

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Fréquence
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• Sujets âgés sains à domicile lt 5
• Patients âgés à domicile 10-38
• Patients âgés hospitalisés 26-65
• Patients âgés en institution 5-85
• La prévalence de la dénutrition varie avec le
  lieu de vie de la personne âgée et surtout avec
  la présence ou non dune maladie préalable

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Stratégie de dépistage
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Repérer les sujets à risque
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1. Présence de modifications physiologiques liées
à lâge

• Perte du goût,
• Médicaments (plus de 3 spécialités par jour),
• Troubles de la déglutition,
• Problèmes bucco-dentaires (dentition,
  mycoses...),
• Ralentissement du transit et constipation
• ? atrophie gastrique et ralentissement de la
  vidange gastrique,
• ? diminution des secrétions intestinales,

68 des sujets gt 65 ans prennent des médicaments
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2. Circonstances exposant à une diminution des
apports énergétiques

• Situations socio-économiques
• isolement social (veuvage, dépression),
• revenus insuffisants (veuvage),
• plus grande dépendance alimentaire (perte
  dautonomie physique ou psychique),
• régimes auto prescrits.

• Capacités physiques
• diminution des capacités pour marcher, porter,
  cuisiner,
• diminution des capacités masticatoires

- 39 des sujets gt65 ans ont des difficultés
pour monter ou descendre les escaliers - 22 ont
des difficultés à sortir de chez eux
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3. Circonstances exposant à une augmentation des
besoins énergétiques
Situations dhyper catabolismes infections,
maladies inflammatoires chroniques, cancers
Chez un sujet déjà fragilisé par des apports
insuffisants ces situations répétées précipitent
la survenue de la dénutrition.
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Poser le diagnostic
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Cliniquement

• Mesure du poids
• ? ? calcul de lIMC (poids/taille²)
• Mesure de la taille

IMC lt 21 kg/m²

• Remarques
• Chez adulte jeune maigreur si IMC lt
  18,5 kg/m²,
• le poids en pratique pesée non accessible pour
  les sujets les plus à risque,
• après 65 ans estimation de la taille à partir de
  la mesure talon-genou

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Cliniquement

• ? Détermination de la perte de poids
• connaissance du poids habituel,
• pesées régulières
• tous les mois
• toutes les semaines en cas de situation à risque

2 critères importants quantité de poids perdu
et la vitesse de perte de poids

• Dénutrition sévère
• gt 2 poids en une semaine
• gt 5 poids en un mois
• gt 10 poids en 6 mois

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COMMENTAIRES

• Le poids et la taille doivent être mesurés même
  si ce nest parfois pas très facile.
• Une mesure mensuelle du poids est une bonne
  surveillance.
• Plus la perte de poids est rapide et plus la
  dénutrition est sévère
• La perte de poids peut être modeste en valeur
  absolue
• Ex 5 de 40 kg 2 kg ? une telle perte de
  poids en 1 mois est sévère.

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Pathologies à rechercher systématiquement devant
toute dénutrition du sujet âgé résistant à la
prise en charge conventionnelle
- Hyperthyroïdie TSH - Diabète
déséquilibré glycémie, HbA1c - Tuberculose,
Horton RP, BK, VS, NFS, CRP - Oesophagite,
ulcère gastrique FOGD
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Biologiquement

• Albumine plasmatique
• facteur pronostic (1/2 vie de 21 jours)
• mauvais pronostic si lt30g/l
• interprétation en fonction de la CRP
• intérêt limité pour le diagnostic

• Préalbumine plasmatique
• informe sur lapport protéique des 48 heures
  précédant le dosage
• normale gt 0,20 g/l
• interprétation en fonction de la CRP
• intérêt pour le diagnostic de dénutrition et
  pour suivre la rénutrition

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Évaluer rapidement la consommation alimentaire

• Nombre de repas quotidien risque si lt 2 par
  jour
• Nombre de part de viande ou équivalent par jour
  risque si lt 1
• Nombre de fromage et produit laitier par jour
  risque si lt 3

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Prise en charge
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• Patients en bonne santé, agression aiguë
• Surveiller le poids une fois/semaine
• Reprise spontanée de lappétit
• Dénutrition chronique ou situation à risque
• Intervenir le plus tôt possible
• Pas de reprise spontanée de lappétit
• Risque devolution en marches descaliers
• Cercle vicieux anorexie-infection-anorexie

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• Augmenter les apports
• Respecter les goûts du patient
• Proposer de préférence des produits traditionnels
  pour compenser ou enrichir beurre, lait en
  poudre, gruyère
• Multiplier les collations
• ? Petits volumes à haute densité énergétique
• Suppléments nutritionnels
• crèmes, boissons lactées, barres, jus dorange,
  soupes
• 200g - 200 ml 200-300 kcal 8 à 20 g de
  protéines
• À distance des repas, 1 à 2 par jour, petit
  déjeuner
• Risque de lassitude
• Utiliser les produits neutres ou vanillés pour
  faire des laitages
• Remboursement si dénutrition
• Adapter la texture
• Attention ne pas mettre obligatoirement du mixé
  aux sujets âgés

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• Lhospitalisation et lalimentation artificielle
  ont-elles leur place ?
• Lhospitalisation est à éviter
• 35 à 50 des patients âgés hospitalisés
  consomment moins que leurs besoins énergétiques
• Quand lhospitalisation est incontournable
• Prise en charge des pathologies associées
  (causale ou complications)
• Décision de nutrition artificielle
• Indications de la nutrition artificielle
• EXCEPTIONNELLES
• ? pour passer un cap
• ? Pour stopper le cercle vicieux
  anorexie-infection-anoréxie
• Conditions de réalisation de la nutrition
  artificielle
• Voie entérale (sonde nasogastrique)
• Risque de la voie parentérale (voie centrale,
  infection, stéatose)
• Nocturne complémentaire de la voie orale
• Durée décidée au préalable 15 à 21 jours puis
  arrêt même si pas de reprise de lalimentation
  spontanée

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Exemples
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• Petit déjeuner demander ce qui pourrait faire
  plaisir
• proposer
• un jus de fruit en plus, enrichi ou non
• Si boisson avec du lait ajouter 1 à 2
  cuillères à soupe rase de lait en poudre (3 à 6 g
  de protéines)
• ou
• Si pas de boisson avec du lait ? une
  préparation lactée enrichie ou non
• exemple yaourt, petits suisses, fromage blanc,
  fromage, compote
• Si pain lt 1 tartine ou biscottes lt 2 ? biscuits
  (4 à 6), casse-croûtes, brioche
• ou
• Bouillie, avec ou non ajout dun sachet de lait
  en poudre, avec produit enrichi
• beurre et confiture en plus

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• Dans la matinée
• Proposer un jus de fruit, une boisson froide
  ou chaude avec du lait une compote

• Déjeuner
• Si viande lt ½ proposer systématiquement
• 2 produits laitiers et en prévoir un au goûter
  en plus
• Exemples gruyère yaourt, fromage laitage
  enrichi (fromage blanc, semoule)
• Si féculent/légume lt 1/2 ajouter du beurre
• et proposer 2 desserts ou 1 dessert 1 verre
  de jus de fruits
• Si pas de pain proposer des biscuits

Objectif redonner de lappétit même si repas
déstructurés mais en conservant un apport en
protéines
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• Goûter
• Si boisson avec du lait ajouter du lait en
  poudre
• Si pas de boisson au lait , proposer une
  préparation lactée
• exemples 1 verre de lait, yaourt, fromage
  blanc, crème vanille
• - Si dégoût pour les laitages et lait jus de
  fruit enrichi ou compote enrichie

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• Dîner
• proposer
• un potage enrichi (industriel ou enrichi avec
  beurre, gruyère, crème de gruyère)
• ½ part de viande ou équivalent, cest-à-dire de
  type
• jambon, omelette, tarte au fromage
• le plat de légume/féculent en ajoutant du beurre
  si la personne le désire
• ou
• 2 produits laitiers ou 1 enrichi
• 2 desserts
• si pas de pain des biscuits

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• Dans la soirée ou dans la nuit si la personne se
  réveille
• Proposer
• yaourt, fromage blanc, petits suisses
• Compote
• Une tasse de lait chaud ou froid
• Jus de fruits

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Conclusion
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• Alimentation adaptée aux besoins.
• Alimentation doit être diversifiée.
• Continuer à manger de tout
• Boire en quantité suffisante
• Besoins énergétiques du sujet âgé
• Identiques à ceux des adultes jeunes
• Risques des régimes restrictifs
• pauvres en sel, sucre, matières grasses
• ? Perte du goût et de lappétit ? Installation de
  carences
• Activité physique
• Quotidienne,
• 20 à 30 minutes
• Adaptée aux capacités du sujet âgé
• A lextérieur (70 des sujets âgés sont carencés
  en vitamine D)
• Tout faire pour augmenter la prise alimentaire
• Mesures de convivialité
• Préparer des aliments adaptés
• Suppléments