NEPHROLOR

1
NEPHROLOR
THIONVILLE
MONT St MARTIN
FREYMING-MERLEBACH
METZ
VERDUN
.
.
SARREBOURG
BAR le DUC
NANCY
Public
.
Cliniques privées
.
St DIE
Privé non lucratif
.
EPINAL
VITTEL
Association ALTIR
Association ASA
GERARDMER
2
Le concept dinsuffisance rénale chroniqueen
2006
Pr. Luc FrimatDr Marc Ladrière Service de
Néphrologie, CHU Nancy
3
Comment mesurerla fonction rénale ?
Normal ?Pathologique ?
4
Linsuffisance rénale chronique est définie par
une diminution permanente du débit de filtration
glomérulaire
5

•  At bedside , pas de mesure précise possible du
  DFG.
• La créatininémie est le marqueur de
  linsuffisance rénale aiguë, mais pas de
  linsuffisance rénale chronique.
• IRC Clairance de la créatinine (Clcr)
• mesure (limite difficulté de recueil des urines
  de 24 h)
• estimation
• Formule de Cockcroft (limite âges et/ou poids
  extrêmes)
• Formule MDRD

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Histoire naturelle d une maladie chronique
(Pierre Louis 1830)
Phase 1. Altération moléculaire (Initiation)
2. Dépistage
3. Symptômes
4. Terminaison

Temps en années
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Différents facteurs d initiation
Les maladies rénales chroniques
Facteurs de progression communs
Déterminants de laccès aux soins et à la
prévention
Linsuffisance rénale chronique Modérée 30
Clcr lt 60 ml/mn
Préterminale 15 Clcr lt 30 ml/mn
Terminale Clcr lt 15 ml/mn Dialyse et
Transplantation
http//www.anaes.fr/HAS/
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Exemple la Polykystose rénale autosomique
dominante

• Phase 1 dés la naissance
• Altération cellulaire du tube proximal
• Phase 2 de ladolescence à 30 ans
• Les kystes augmentent de taille
• Phase 3 après 30 ans
• HTA, 1ères manifestations de lIRC
• Phase 4 vers 40-50 ans
•  Mort rénale  traitement de suppléance

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Exemple la néphropathie diabétique (Mogensen)
Stade 1 dés que lhyperglycémie
sinstalle Hypertrophie Hyperfiltration Stade
2 Plus de 2 ans de diabète, pendant 10 à 20
ans Epaississement MBG et mésangium Stade 3
Plus de 10-20 ans de diabète Néphropathie
débutante Microalbuminurie Stade 4 quelques
années plus tard Néphropathie manifeste
Protéinurie Stade 5 quelques années plus
tard GLOMERULOSCLEROSE
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Le vieillissement rénal, un facteur majeur
dinteraction 

• Modifications anatomiques
• - diminution de la masse rénale
• - diminution de la taille des reins
• - diminution du nombre de glomérules fonctionnels
• - lésions de fibrose interstitielle
• - lésions artériolaires

• Modifications fonctionnelles
• - ischémie rénale
• - diminution de la filtration glomérulaire
• - altération des fonctions tubulaires
• - diminution de la sensation de soif

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Évolution de la fonction rénale avec lâge
A partir de 40 ans - 1 ml/mn par an
12
Insuffisance rénale chronique les chiffres
13
Incidence des traitements de suppléance par
million dhabitants en 2003
800
700
600
Auvergne
500
Bretagne
Champagne-Ardenne
400
Languedoc-Roussillon
Limousin
Lorraine
300
Rhône-Alpes
200
100
0
0-19 ans
20-44 ans
45-64 ans
65-74 ans
75-84 ans
gt 85 ans
14
Prévalence de lIRCT selon lâgeen région
Lorraine
15
EPIRAN Epidémiologie de linsuffisance rénale
dans lagglomération de Nancy (Pr M Kessler)

• taux de prévalence brute de lIRC
• 3300 cas par millions dhabitants (pmh)
• Incidence
• 75 nouveaux cas dIRC pmh / mois
• Prescripteur
• MG 37 ,
• spécialiste non néphrologue 61 ,
• néphrologue 2

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EPIRAN Epidémiologie de linsuffisance rénale
dans lagglomération de Nancy (Pr M Kessler)

• 2 hommes pour une femme
• Plus de la moitié des sujets sont âgés de plus de
  75 ans.
• 27 sont diabétiques et 60 hypertendus.
• Clairance moyenne estimée (Cockcroft) 34 ml/min
• A 6 mois, décès 17,5 , dialyse 2
• consultation avec un néphrologue 12 .

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Hommes
Registre REIN Rapport 2002 - http//www.agence-bio
medecine.fr/
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Maladies rénales
Insuffisance rénale chronique
IRC terminale "Mort rénale"
19
Recommandations thérapeutiquesau cours de
l insuffisance rénale chronique
20
Recommandation N1
Prévention de toute néphrotoxicité
Dialyse
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• Accumulation
• ? absorption
• troubles digestifs
• interaction
• avec dautres médicaments
• modification du volume de distribution

Insuffisance rénale
22
IEC
Aldactone
AINS
IRA avec hyperkaliémie
23
(No Transcript)
24
Syndrome hyporéninisme-hypoaldostéronisme

• Diabète (2 cas sur 3) Risque aggravé par
  lhypoinsulinisme
• AINS (46 des patients hospitalisés pour
  hyperkaliémie)
• Inhibent les Pgs qui stimulent la sécrétion de
  rénine
• Stimulent la sécrétion daldostérone par
  langiotensine 2
• ßbloquants
• Bloquent la stimulation du Stq sur la libération
  de rénine
• Interfèrent avec le passage de K dans les
  cellules (Na/K ATpase)

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Pourquoi lhyperkaliémie est-elle plus fréquente
en pratique clinique que dans les essais ?

• Prescriptions en dehors des recommandations de
  lessai
• Surveillance biologique insuffisante
• Non prise en compte des facteurs de risque
• Trop fortes doses de médicament

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Recommandations IEC ou ARA2 Antialdo

• Mesurer la fonction rénale (Cockcroft)
• Danger si Clcréat estimée lt30 ml/min
• lt 50 ml/min chez le diabétique
• 2. Arrêter si possible tout médicament
  interférant avec lexcrétion du K (AINS)
• 3. Prescrire un régime pauvre en K
• (interdire les sels de régime)
• 4. Prescrire un diurétique de lanse

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5. Corriger lacidose métabolique chez les
patients IRC 6. Commencer par des faibles doses
dIEC ou de sartan 7. Contrôler la kaliémie 1
semaine après le début du traitement ou lors de
chaque modification de posologie
28
8. Ne jamais utiliser plus de 25mg de
spironolactone si IEC ou ARA2 9. Ne pas
prescrire de spironolactone si DFG lt30
ml/min 10. Si K augmente mais 5,5 mmol/l
diminuer la dose ou arrêter lun des
médicaments 11. Si K gt5,5 mmol/l arrêter tout
et donner du Kayexalate
29
Recommandation N2
Equilibre hydrosodé Equilibre tensionnel
Dialyse
30
Entrées
Sorties
31
Recommandation N3
Néphroprotection IEC et/ou Sartan
Dialyse
32
Calculer la pente de la clairance de la
créatinine de chaque individu
Normal
90
ml/mn
60
30
15
IRCT
Temps
33
Hyperfiltration glomérulaireAdaptation tubulaire
Toxicité urémique
Appel de cellules immunocompétentes
RA
Protéinurie
RE
Sécrétion de cytokines et facteurs de croissance
Pcg
Fibrose interstitielle
Sclérose glomérulaire
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Néphropathie à IgA Survie rénale
35
Survie rénale des patients IRC recevant un IEC
versus un placebo
Patients Not Reaching An End Point ()
Lefficacité des traitements néphroprotecteurs
est directement corrélée aux apports en sel.
Benazepril Placebo
2
3
0
1
Year
36
De la protéinurie au risque CV

• Les études Renaal, Valiant, Care, Cibis ont
  montré un surrisque CV significatif en cas de
  protéinurie.
• La valeur prédictive de la protéinurie par
  rapport à la survenue dun événement CV dépasse
  celle de lhypercholestérolémie et du tabagisme
  (Suède).

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Facteurs de risque traditionnels et/ou
spécifiques de lIRC
PAS / PAD Sexe et âge (H gt 55 ans, F gt 65
ans) Tabagisme Dyslipidémie Diabète ATCD
familiaux CV précoces (H lt 55 ans, F lt 65
ans) Obésité abdominale (H ? 105 cm, F ? 88
cm) PCR ? 10 mg/l
PTH CaP Vitamine D Insuffisance Rénale Chronique
Dysfonction endothéliale Stress oxydant Durée
Dialyse
Morbi- Mortalité Cardio- Vasculaire
38
Recommandation N4
Hémoglobine ? 11 g/dl
Dialyse
39
Clairance
Hémoglobine
EPO
90
ml/mn
60
30
11
15
Temps
40
Et le reste Supplémentation
martiale, Anémie Carbonate de calcium ?
Vitamine D, Acidose Hyperparathyroïdie
Statines Dyslipidémies
41
Recommandation N5
Préparation de la suppléance
Dialyse
42
Techniques de suppléance

Hémodialyse
Autodialyse
Insuffisance rénale chronique
Décès
Centre
Entraînement
UDM
Sevrage
Domicile
Dialyse péritonéale
Transplantation
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La Dialyse péritonéale, la solution idéale pour
démarrer la dialyse
1. Préservation de la fonction rénale
résiduelle 2. Meilleure tolérance
cardio-vasculaire 3. Survie égale 4. Moins
dhospitalisations 5. Meilleure qualité de vie
44
LHémodialyse, la solution complémentaire
45
Femme de 65 ans, IRC stade 3 de lANAES Diabète
de type 2 non compliqué Bilan cardio-vasculaire
normal
La Transplantation rénale, une solution à ne pas
rejeter systématiquement
46
Quand faut-il adresser le patient au néphrologue?
47
Néphrolor regroupe tous les professionnels
impliqués dans le traitement de lIRCT.
Les membres de Néphrolor ninterviennent que
très partiellement dans la prévention et la
prise en charge de lIRC.
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• Objectifs thérapeutiques
• Mettre en place suffisamment tôt
• une collaboration avec le néphrologue,
• En pratique
• quand la clairance est
• définitivement inférieure à 40 ml/mn.